Polisonnografia e DRS Apparecchiature di monitoraggio e definizione degli eventi respiratori nel sonno

1. Polisonnografia e DRS Apparecchiature di monitoraggio e definizione degli eventi respiratori nel sonno Giuseppe Insalaco CNR - IBIM Palermo

2. Indicazioni al monitoraggio notturno in Pneumologia Condizioni disventilarorie: • associate esclusivamente al sonno: OSAS • associate prevalentemente al sonno: insufficenza cardiaca • da alterazioni dello stimolo centrale: ipoventilazioni primitive e secondarie • che si accentuano durante il sonno: BPCO, interstiziopatie, cifoscoliosi, distrofie muscolari, SLA, …

3. Apparecchiature di monitoraggio • Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto (4 canali) • Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo (8 canali) • Polisonnografia notturna (non sorvegliata) • Polisonnografia in laboratorio

7. Apnea • Durata minima:  10 secondi (adulto) • Flusso: ridotto di almeno il 90% rispetto al basale per almeno il 90% della durata dell’evento • Movimenti toraco-addominali: assenti • Movimenti toraco-addominali: in opposizione • Movimenti toraco-addominali: assenti nella parte iniziale con comparsa nella seconda porzione Apnea centrale Apnea ostruttiva Apnea mista

8. CNR-IFR

9. Termistori e termocoppie • Segnale qualitativo • Misurano differenza termica tra aria inspirata ed espirirata • Non correlazione lineare con entità della ventilazione • Non affidabili per individuare le ipopnee

10. Cannule nasali • Relazione curvilinea tra fluttuazione della pressione nasale e flusso nelle vie aeree • Molto sensibili per score di ipopnee e flow limitation • Ridotta sensibilità se bocca aperta

11. Pletismografia induttiva Quantitativa solo se tarata, ma difficile da mantenere tutta la notte Semiquantitativa se non tarata: usare stessa amplificazione per le due bande

12. Sensori piezoelettrici e di stiramento(strain gauge) Misura solo qualitativa  50% non può essere usata da sola per definire una ipopnea Posizionare nelle zone di massima escursione

13. Movimenti toraco-addominali Movimenti in opposizione Movimenti sincroni

14. Il sensore di flusso per identificare la assenza di flusso delle apnee è il sensore termico oronasale Il sensore di flusso per identificare le ipopnee è il trasduttore di pressione nasale Il sensore per monitorare gli sforzi respiratori sono sia la manometria esofagea sia la pletismografia induttiva calibrata e non Il sensore per monitorare l’O2 ematico è l’ossimetro con un tempo massimo di campionamento mediato di 3 secondi

15. Apnea: Se il sensore utilizzato è un sensore termico non è necessaria l’associazione con una desaturazione e/o con un arousal. Se il sensore utilizzato è una cannula nasale è necessaria l’associazione con una desaturazione ossiemoglobinica uguale o superiore al 4% e/o con un arousal.

16. Russamento continuo Russamento intermittente

17. EVENTI RILEVATI CON DIVERSI SENSORI PER IL FLUSSO Hernandez, L. et al. Chest 2001;119:442-450

21. Per definire una Ipopnea è raccomandato che siano soddisfatti i seguenti criteri: • Una riduazione del picco di escursione del sensore di pressione nasale di almeno il 30% (alternativamente 50%) • L’evento deve avere una durata di almeno 10 secondi • Una riduzione della SaO2 di almeno il 4% (alternativamente 3% o arousal) • Almeno il 90% dell’evento ha una riduzione del picco di escursione di almeno il 30%

22. Ipopnea: Il valore di riferimento della ventilazione è il valore medio dell’ampiezza del segnale di flusso nasale degli ultimi 2 minuti o, in caso di pattern ventilatorio irregolare, il valore medio dei 3 atti respiratori più ampi negli ultimi 2 minuti. La massima durata dell’evento è 180 secondi. Definizione del D di desaturazione: viene calcolato fra il punto con valore di saturazione maggiore nel periodo dell’evento ostruttivo ed il nadir ossimetrico rilevabile in genere entro 30 secondi dal termine dell’evento ostruttivo.

23. 100 75 1 ora Definizione del D di desaturazione: viene calcolato fra il punto con valore di saturazione maggiore nel periodo dell’evento ostruttivo ed il nadir ossimetrico rilevabile in genere entro 30 secondi dal termine dell’evento ostruttivo. D 5 min

24. IPOVENTILAZIONE Presenza di un aumento della PaCO2 di almeno 10mmHg durante sonno in rapporto al valore in veglia e in posizione supina 10 mmHg=1,33 kPa

25. Ipoventilazione:una desaturazione non fasica associata ad una riduzione del flusso aereo di durata superiore a 180 secondi è suggestiva per un episodio di ipoventilazione. La presenza di un monitoraggio transcutaneo che mostri un incremento della PaCO2 di almeno 10 mmHg rispetto alla veglia in posizione supina - in alternativa documentabile con una emogasanalisi - aggiunge specificità alla individuazione dell’evento.

26. Desaturazione nel sonno in BPCO + OSA

28. RERA Limitazione di flusso

29. RERA Una sequenza > 10 sec caratterizzato da aumentati sforzi respiratori o appiattimento della curva di flusso che si risolve con un arousal. Le caratteristiche del flusso non sono compatibili con la definizione di apnea o ipopnea

31. Respiro di Cheyne-Stokes • Almeno 3 cicli consecutivi con respiro in crescendo decrescendo e almeno 1 dei seguenti: • 5 o più apnee o ipopnee centrali per ora di sonno • Durata del respiro in crescendo decrescendo di almeno 10 minuti consecutivi

34. Sistema 4 canali in soggetto con OSA 2 ore 10 min

35. Monitoraggio cardio-respiratorio completo 5 min

37. il tempo di sonno valutabile stimato è < 4 h il tempo di sonno in posizione supina è inferiore al 10 % del tempo totale di sonno stimato in un paziente con AHIa/ODI < 30 per evitare i falsi negativi o una sottovalutazione della gravità dell'OSA La registrazione eseguita con sistema cardio-respiratorio va ripetuta quando: AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001

38. F4-M1 • 2 C4-M1 • 3 O2-M1 EEG EOG EMG Parametri da segnalare per la Polisonnografia AASM Manual for Scoring Sleep 2007 • Parametri raccomandati • EEG (F4/M1 - C4/M1 - O2/M1) • EOG (E1/M2 - E2/M2) • EMG mentoniero • Flusso aereo • Russamento • Parametri di sforzo respiratorio • SaO2 • Posizione corporea • EMG gambe • EMG gambe

40. Sensore di posizione

41. EMG tibiale EMG tibiale

43. Scoring dei movimenti periodici delle gambe durante il sonno (PLMs) • La polisonnografia evidenzia: • Inizio: incremento dell’EMG > 8 µV rispetto al valore basale. • Fine: un evento termina quando l’EMG diminuisce < 2 µV al di sotto del valore basale per almeno 0.5 secondi. • Durata: almeno 0.5 secondi sino ad un massimo di 10. • Vi devono essere 4 LM separati da almeno 5 secondi e da non più di 90 secondi per definire un PLM

44. Altri segnali • Pressione pleurica (palloncino gastro- esofageo) • CO2 trancutanea • Pressione in maschera per titolazione cpap • Pressione sistemica continua • ……..

48. RUSSAMENTO SI NO SONNOLENZA SI NO ALTRO SINTOMO O ALTRO SEGNO ALTRI 2 SINTOMI SEGNO/I o SINTOMO/I SI SI SI NO MCR-R MCR-C PSG portatile ODI <10 SINTOMI SEGNI - RUSSAMENTO ABITUALE e PERSISTENTE - BMI > 29 - SONNOLENZA DIURNA - CIRCONF. COLLO > 43 (M) O 41 (F) - PAUSE RESPIRATORIE RIFERITE DAL PARTNER - DISMORFISMI CRANIO - FACCIALI - RISVEGLI CON SENSAZIONE DI SOFFOCAMENTO

49. Il percorso codificato dalle linee guida sottolinea la centralità del medico nell’individuare il sistema di monitoraggio che possa comunque confermare strumentalmente la diagnosi di OSAS. Il recente sviluppo tecnologico consente di proporre il monitoraggio cardiorespiratorio (MCR) come esame di prima istanza nei pazienti con quadro clinico suggestivo per OSAS/DRS.

50. Grazie per l'attenzione