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1. Juliana Tepedino
Janice Bauab
Coordenao:: Dr Paulo Margotto A hipotenso arterial refratria no recm-nascido pr-termo uma manifestao do shunt ductal precoce?
3. Introduo Hipotenso comum em prematuros e est associada a hemorragia intraventricular, leucomalcia periventricular e outras alteraes neurolgicas;
Deve-se estabelecer causa da hipotenso refratria para correto tratamento da mesma uso rotineiro de hidrocortisona e vasopressores, mesmo sem o estabelecimento da causa;
4. Introduo Muitas vezes a hipotenso refratria associada a shunt ductal clinicamente silencioso no responde a vasopressores;
Meta-anlise correlacionou a presena de ducto arterioso patente (PDA) com o desenvolvimento precoce de shunt esquerdo-direito, principalmente aps o uso de surfactante;
5. Introduo A hipotenso relacionada a PDA geralmente leva a baixa presso mdia e diastlica sustentada at o fechamento do mesmo;
Se a causa da hipotenso refratria a PDA, os tratamentos usados no so adequados;
6. Hiptese A presena de hipotenso durante a primeira semana de vida em prematuros pode significar shunt ductal clinicamente silencioso;
7. Objetivo Identificar os fatores etiolgicos que levam a hipotenso refratria em prematuros e identificar se a PDA associada a hipotenso refratria mantida na primeira semana de vida;
8. Mtodos Reviso de pronturios mdicos e anotaes de enfermagem (computadorizados);
Populao: Prematuros com menos de 30 semanas, internados na UTIneo da Universidade de Michigan;
Perodo: jan/2001 dez/2005
9. Mtodos Protocolo do Servio em casos de hipotenso:
Administrao de volume,
Suporte inotrpico/pressrico em altas doses (dopamina / dobutamina e/ou epinefrina),
Uso de hidrocortisona (45mg/m2/dia dividido em 4 doses total de 8 doses)
10. Mtodos Presso arterial sistlica, diastlica e mdia, uso de vasopressores e volume utilizado foram anotados a cada 15-60 minutos;
Presso era obtida por cateter umbilical ou perifrico, medido automaticamente;
11. Mtodos
Fatores neonatais analisados:
Idade gestacional ao nascimento, Apgar, necessidade de medidas de ressucitao, uso de surfactante;
Sepse, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, hipoglicemia severa e persistente, hipocalcemia ou hipermagnesemia, acidose metablica severa, hipercalemia no controlada, arritmias, uso de ventilao de alta freqncia, presena de diagnstico clnico ou ecogrfico de PDA, assim como o seu tratamento com indometacina ou correo cirrgica;
Fatores maternos: corioamnionite, pr-eclmpsia, descolamento de placenta, uso de corticide antenatal, uso de sulfato de magnsio na me,
12. Anlise Estatstica Uso do programa SPSS;
Teste t e X2 foram usados para determinar associao entre fatores maternos e fetais e a hipotenso refratria;
Regresso logstica multivariada foi utilizada para verificar de PDA era associado a hipotenso refratria independentemente de outros fatores confundidores;
13. Resultados Populao do estudo: 290 de um total de 322 prematuros nascidos no perodo. Excludos do estudo:
19 RN por morte precoce;
11 RN por malfomaes cardacas complexas;
2 RN com hipotenso tratados com hidrocortisona no 1 dia ps-natal;
89 (30,7%) tiveram hipotenso refratria tratada com hidrocortisona entre o 2 e o 7 dia ps-natal;
14. Resultados
15. Resultados
16. Resultados
17. Resultados
18. Resultados 74 dos 89 RN tiveram seu nvel de cortisol srico medidos antes do incio da hidrocortisona valores variaram entre 1.1 e 38 mcg/dl (media: 5.5 mcg/dl)
53 RN com hipotenso refratria receberam tratamento com indometacina para fechamento de PDA (todos haviam feito uso prvio de hidrocortisona)
Uso da hidrocortisona: 2,6 dias ps-natal;
Uso da indometacina: 3,8 dias ps-natal;
19. Resultados
20. Discusso Hipotenso ps-natal imediata:
Anormalidades na regulao vascular perifrica;
Anormalidades miocrdicas por corioamnionite materna ou depresso perinatal; Hipotenso aps 2 dia ps-natal:
PDA significante;
Ins. Adrenal relativa;
Resistncia a vasopressores;
VM com alta presso;
Arritmias cardacas;
Distrbios eletrolticos;
Ac metablica severa vista em erros inatos do metabolismo, sepse e enterocolite necrosante;
21. Discusso Mostra-se no presente estudo que a hipotenso no responsiva a vasopressores foi significantemente associada ao subsequente diagnstico de PDA hemodinamicamente significativo;
22. Discusso Associao entre PDA e hipotenso refratria pode ser de causa e efeito. Colabora para essa hipoteses:
Hipotenso necessitando de altas doses de vasopressores geralmente precede o diagnstico de PDA (como nesse estudo);
No h melhora com os vasopressores pois no h na PDA comprometimento do miocrdio ou mesmo da resitncia vascular perifrica;
H estudos que mostram que aps o fechamento da PDA se observa aumento da PA;
Outros estudos mostram que o uso profiltico de indometacina diminui a incidncia de hipotenso;
23. Discusso No estudo evidenciou-se tambm que quanto menor a idade gestacional, maior e a incidncia de hipotenso refratria, como j havia sido visto nos estudos de Zubrow et al;
Observou-se tambm associao entre hipotenso refratria e hemorraga intraventricular porm o tipo de estudo no permite correlaciona-los como causa e efeito;
Hipercalemia tambm foi significantemente associado com a hipotenso refratria porm o pequeno N de pacientes dificulta a interpretao do dado;
24. Discusso No foi possvel avaliar no estudo a insuficincia adrenal e a resistncia a vasopressores pois os valores sricos de cortisol dos pacientes sem hipotenso no foram medidos;
Nos pacientes com hipotenso refratria houve uma grande variao nos valores, mas a mdia do cortisol srico parece ser baixa;
Alguns autores acreditam que o uso da hidrocortisona pode piorar o shunt E-D, mesmo naqueles RN com insuficincia adrenal;
25. Discusso Foi observado, como no estudo de Watterberg et al, que o uso de hidrocortisona seguido com o uso de indometacina aumenta o risco de perfurao intestinal, principalmente se usados ao mesmo tempo;
26. Concluso O tratamento da hipotenso refratria em RN prematuros deve ser baseada na causa da hipotenso;
Deve-se realizar ecacardiograma para deteo precoce do PDA e se ele for patente, deve-se realizar o uso da indometacina antes de fazer uso da hidrocortisona;
28. Referncias do artigo: Goldstein RF, Thompson Jr RJ, Oehler JM, Brazy JE. Influence of acidosis, hypoxemia and hypotension on neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants. Pediatrics 1995; 95: 238243.|PubMed|ISI|ChemPort|
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31. Consultem tambm: A Randomized-Controlled Trial of Prophylactic Hydrocortisone Supplementation for the Prevention of Hypotension in Extremely Low Birth Weight Infants
Journal of Perinatology Original Article
32. Critrios diagnsticos e intervenes teraputicas para hipotenso em recm-nascido de muito baixo peso
Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentao: Bruno Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto
33. Manuseio da hipotenso e do baixo fluxo sanguneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida
Autor(es): Seri I. Apresentao:Lenira Silva Valado, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao
34. Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotenso refratria em recm-nascidos prematuros
Autor(es): Ng PC, et al. Apresentao: rica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto
35. Insuficincia adrenal relativa no choque sptico: um problema identificvel que requer tratamento
Autor(es): Mrcia Pimentel, Paulo R. Margotto
36. Hipotenso neonatal
Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentao: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vincius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto
37. Drogas para a hipotenso arterial no recm-nascido
Autor(es): Anthony Chang (USA)
38. QUANDO VALORIZAR A HIPOTENSO ARTERIAL NO RECM-NASCIDO PR-TERMO EXTREMO
Autor(es): Jaques Belik (Canad)
39. SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECM-NASCIDO PR-TERMO EXTREMO
Autor(es): Martin Kluckow
40. Obrigada!
