1 / 99

Case study11

Case study11. Facilitator: Pawin Puapornpong. Case. ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 26 ปี สัญชาติไทย เชื้อชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพ ทำสวนภูมิลำเนา จ.ปทุมธานี สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า GA 41 wks by U/S, G3 P1 A1 No known U/D. Case. CC : ปวดหน่วงท้อง 4 hrs PTA

cheryl
Télécharger la présentation

Case study11

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Case study11 Facilitator: Pawin Puapornpong

  2. Case • ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 26 ปี สัญชาติไทย เชื้อชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพ ทำสวนภูมิลำเนา จ.ปทุมธานี สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า • GA 41 wks by U/S, G3 P1 A1 • No known U/D

  3. Case • CC : ปวดหน่วงท้อง 4 hrs PTA • PI : -4 hrsPTA ผู้ป่วยมีอาการปวดหน่วง ๆ บริเวณท้องน้อย รู้สึกเหมือนมีอะไรจะไหลออกมา ปวดเหมือนบีบ ๆ เสียด ๆ ปวดครั้งละประมาณนับ 1 – 10 ห่างกันครั้งละ 5 – 10 นาที มีน้ำใส ๆ ขาว ๆ ไหลออกมาจากช่องคลอดกะปริดกะปรอย จะเล็ดออกมาเวลาเปลี่ยนท่าทาง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีจุกแน่นหน้าอก ตาพร่ามัว ปวดหัวหรือมึนหัว ผู้ป่วยคิดว่าปวดท้องคลอดจึงมาโรงพยาบาล

  4. Case • PH : - U/D : GDM A2, Chronic HT - No allergy to food/drug - Med : Actropid 5-5-5 (SC) (start 1/2/56) Hydralazine (25) 1x3 PO PC Methyldopa (250) 1x3 PO PC (BP drugs start 26/4/56) ยาทั้งหมดขาดไปแล้ว 2 อาทิตย์ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มาโรงพยาบาล

  5. Case • OB/Gyn: - GA 41 wk by U/S, LMP 6/9/55 - First ANC : GA 12 wk, First U/S 28/12/55 : normal - 1st ANC @ MSMC, total 7 times - Risk : - Morbid obesity (BMI 43.7) - GDM A2 - Chronic HT - Hx of DFIU and abortion - no vaccination (complete TT course from G1) - Loss of follow up : 1st from 1/2/56 to 26/4/56 2nd from 3/5/56 to 7/7/56 (Admission day) - Admit @ MSMC 2 times for W/U 2/1/56 for 24 hr urine protein 26/4/56 for control BP and 24 hr urine protein

  6. Case - Weight before pregnancy 119 kg, Pregnant 130 kg, Weight gain 11 kg - G19 months, NL, DFIU, no ANC, Birth weight 4000 gm, male, Birth place Ayutthaya hospital, รู้ตัวว่าท้องเมื่อลูกดิ้น อายุ ครรภ์ประมาณ 6-7 เดือน เห็นว่านานแล้วจึงไม่ไปฝากท้อง เจ็บ ท้องถี่ และแรงกว่าครั้งนี้ มีมูกเลือดออกแต่ ไม่ไปร.พ. ทนอยู่ 1 วัน วันถัด มาไปคลอดออกมาเสียชีวิตแล้ว แพทย์วินิจฉัยว่ารกเสื่อม G21 month, Complete abortion no D&C, @ MSMC - BP at first ANC 116/76 mm Hg 3rd ANC (28/15/55) 140/90 mm Hg then > 140/90 every ANC

  7. Casr Supplement : - Folic acid(5 mg) - Vitamin B complex - Ferrous Fumarate (200 mg) - CaCO3 (1g)

  8. Lab • Lab : - Hb 12.4, Hct 37%, MCV 79.1, DCIP neg-, Group O, Rh positive - Mom typing A2A, Dad typing EA : no risk for severe Thalassemia - VDRL NR, Anti-HIV NR, HBsAg negative - 50g OGTT (12 wk) 210 - 100g OGTT (13wk) 139, 246, 171, 106 - 24 hr urine protein 113 mg/24 hr (2/1/56) 265 mg/24 hr (3/1/56) 131 mg/24 hr (27/4/56)

  9. Lab - AST, ALT, LDH : No elevated - Blood sugar : FBS 123 mg% (1/2/56) 2hr post-prandial 136 mg% (4/1/56) Hb A1C 6.6 % (1/2/56) - U/S at GA 29+4 wk (26/4/56) : Fetal anomaly can’t be evaluated, adequate amniotic fluid, FHS Pos+, FM Pos+ - U/S at GA 14 wk : normal - U/S at GA 17 wk : normal

  10. Physical examination • PE : V/S : BT 36.5, BP 200/150, PR 90, RR 20 GA : A thai pregnant female, good consciosness, not pale, no jx HEENT : Anictericsclerae, not pale conjunctivae CVS : normal s1s2, no murmur RS : clear both lungs, normal equal breath sound Abd : Normoactive BS, Fundal height 45, FHR 150, Longitudinal line, Vertex presentation, no engagement, FM Pos+, UC duration 40”,interval 4’, mild intensity

  11. Physical examination • PV: Dilatation 1 cm, Effacement 25%, Station - 3, membrane intact : Nitrazine test Neg-, Cough test Neg- Ext : edema 1+, capillary refill <2sec Neuro: E4M6V5, Good orientation, grossly intact, DTR 2+

  12. Problem list • 1. GDM A2 • 2. Chronic hypertension (change to severe preeclampsia superimposed chronic HT due to Ur. Protein 3+ at admission) • 3. Hx of DFIU and abortion • 4. Morbid obesity BMI 43.7 • 5. Loss of follow up

  13. Lab (7/7/56) CBC • Hb 14 g/dl F(12.0-16.0) • Hct 41 % F(36.0-47.0) • Red cell count 5.59 x10^6/mm3 F(3.80-5.40) • MCV 73.3 Fl (80.0-95.0) • White cell count 11.50 x10^3/mm3 (4.0-10.0) • Neutrophil 71.3 % (40.0-72.0) • Lymphocyte 22.8 % (18.0-49.0) • Monocyte 3.7 % (2.0-9.0) • Eosinophil 2.0 % (0.0-8.0) • Basophil 0.2 % (0.0-2.0) • Platelets 300 x10^3/mm3 (140-450) • Platelets smear adequate

  14. Lab Coagulogram PT 10.5 Sec PTT 27.2 Sec INR 0.9 BUN/Cr/Electrolyte/Uric BUN 6.6 mg/dL (6.0-20.0) Creatinine 0.46 mg/dL F(0.50-0.90) Na 136.0 mmol/L (136.0-145.0) K 3.89 mmol/L (3.50-5.10) Cl 98.8 mmol/L (98-107) HCO3- 22.1 mmol/L (22.0-29.0) Anion gap 18.99 (8.00-20.00) Uric 3.21mg/dl (3.5 – 7.2)

  15. Lab AST, ALT, Uric AST 10 U/L F(0-32)ALT 6 U/L F(0-33) Blood sugar, serum KetoneGlucose 157 mg/dLSerum Ketone Negative

  16. Lab Urinalysis Color yellow Transparency slightly cloudy Specific gravity 1.010 pH 7.0 Leukocytes 1+ Nitrite negative Protein 3+ Glucose negative Ketone negative Urobilinogen negative Bilirubin negative Erythrocytes 1+ WBC 3-5 /HPF RBC 5-10/HPF Epithelial cells 2-3/HPF

  17. Lab EFM (20 min)Poor quality, FHR baseline 155 bpm, mild variability, not seen acceleration, no deceleration, UC I:4”, D:40”, mild intensityInterpretation : CAT II

  18. Management • - Admit LR - NPO - Observe UC, FHR - EFM 20 mins : poor quality, FHR baseline 155 bpm, mild variability, not seen acceleration, no deceleration, UC I:4”, D:40”, mild intensity Interpretation : CAT II - urine drip stick Protein 3+

  19. Management - 10% MgSO4 4g iv slowly push in 20 mins then 50% MgSO4 20 mg + 5% DW 1000ml iv drip 75 ml/hr (1.5 g/h) - เตรียม 10% Ca gluconate 1g ไว้ข้างเตียง - Labeterol 20mg iv stat - RI (1:10) iv 1 u/hr, DTX q 1 hr if <80 ลดเหลือ RI 0.5 u/hr + 50% Glucose 20ml iv, pls notify 80-120 ให้เท่าเดิม 121-160 เพิ่มอีก 0.5u/hr 161-200 เพิ่มอีก 1 u/hr >200 เพิ่มอีก 2 u/hr + RI 5 u iv- หลังคลอดรก off RI แล้วให้ iv เดิมต่อ

  20. Management - Emergency C/S due to severe preeclampsia (superimposed Chronic HT) & unfavorable cervix - Prep skin abdomen, perineum- G/M PRC 2U, FFP 4U- Cefazolin 2 g to OR Result : เด็กตัวใหญ่ ระหว่างผ่าคลอดเอาออกไม่ได้ ติดอยู่ประมาณ 5 นาที Apgar 1min 1, 5min, 4T, 10min 6T Fetal death due to pulmonary hemorrhage 14 hrs later

  21. Dead fetal in utero ทารกเมื่อคลอดแล้ว ไม่มีอาการแสดงของการมีชีวิต (ไทย อายุครรภ์ > 28 wk หรือน้ำหนักทารกตั้งแต่ 1000 g) ได้แก่ ไม่มีการหายใจเอง ไม่มีการเต้นของหัวใจ และไม่มีการเคลื่อนไหว Incidence เชื้อชาติ , non-hispanic black race , ครรภ์แรก , สตรีตั้งครรภ์อายุมาก , อ้วน , จำนวนทารกในครรภ์ , medical problem , etc.

  22. cause • ทารกในครรภ์ 25-40% :chromosome abnormaly, congenital abnormaly, etc • สาเหตุจากรก 25-30% • มารดา 5-10% :>35 y , med condition , ปัญหาการคลอด • ไม่ทราบสาเหตุ 15-35%

  23. Diagnosis by Hx & PE Hx. :เด็กไม่ดิ้น,น้ำหนักไม่ลด เต้านมขนาดเล็กลง , มีเลือดหรือน้ำออกทางช่องคลอด PE. :มดลูกไม่โตขึ้น,ฟังไม่ได้ยินเสียงหัวใจทารก,คลำการเคลื่อนไหวของทารกไม่ได้,pv พบ กะโหลกศรีษะยุบ

  24. Diagnosis by ultrasound First trimester • ถุงการตั้งครรภ์ขนาดใหญ่ แต่ไม่มีตัวอ่อน (empty sac) • ลักษณะที่เห็นความผิดปกติของถุงตั้งครรภ์ • CRL ขนาด 5 มม. แต่ไม่เห็นการเต้นของหัวใจ ช่วงหลังของการตั้งครรภ์ • ไม่เห็นการเคลื่อนไหวของหัวใจ หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ • อื่นๆ : ไม่เคลื่อนไหว กะโหลกผิดปกติ น้ำคร่ำน้อย ตัว/ปอดบวม

  25. Diagnosis by X-ray • Spalding’s sign • การเห็นแก๊สในทารก พบฟองอากาศในหัวใจ หลอดเลือดใหญ่ สายสะดือ ตับ ช่องท้อง • angulation

  26. Complication • จิตใจ • Consumptive coagulopathy / DIC • lithopedian

  27. Treatment • การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง • การดูแลหลังคลอด • การวางแผนหาสาเหตุ และให้การดูแลครรภ์ครั้งต่อไป

  28. Treatment การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง • Conservative : 2 wk • Labor induction : oxytocin,prostaglandin,mifepristone • หัตถการ:manual vacuum extraction,D/C,Amnioinfusion(hypertonic saline solution/hyperosmolar urea),cesar • Condom-balloon technique

  29. Investigation ควรตรวจสอบการแข็งตัวของเลือด • Blood smear • Fibinogen level • FDP level • PT,PTT,TT,bleeding time

  30. Treat DIC • Compensate ดี • Decompensated DIC : heparin , องค์ประกอบของเลือด

  31. การค้นหาสาเหตุ • Hx. • PE mother , coup • Chromosome detect

  32. การดูแลหลังคลอด • ถ้าปกติ กลับได้ใน 6-24 ชม. • ยับยั้งการหลั่งน้ำนม • F/u 2- 6 wk

  33. ANC • Hx. low risk ช่วงหลัง 20 wk * 7.8-10.5 : 1000 ช่วงหลัง 37 wk * 1.8: 1000 ทารกโตช้าในครภ์+อายุครรภ์น้อยกว่า 32 wk *21.8 : 1000 • ให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม • คัดกรองเบาหวาน ลดน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์

  34. การดูแลขณะตั้งครรภ์ • 1,2 trimester(10-14,14-20wk): u/s , chromosome detect , serum marker • 3 trimester:u/s , สอนนับลูกดิ้น+nonstress test

  35. ครรภ์แฝด...อีกคนยังอยู่ครรภ์แฝด...อีกคนยังอยู่ • ครบกำหนดหรือก่อน แต่ lung maturity แล้วคลอดได้ • Zygosity : dichorion ปล่อยให้ตั้งครรภ์ต่อได้

  36. Abortion • คือ การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนถึงระยะที่ทารกจะสามารถเลี้ยงรอดได้ • ประเทศที่พัฒนาแล้ว : <20wks,<500g,<25cm • ประเทศด้อยพัฒนา(ไทย) : <28wks,<1000g,<35cm

  37. Cause ทารก • Zygote development • Chromosome abnormaly มารดา • Infection • Chronic disease • Endrocrine disease • Malnutrition • Drug & environment • Immunology • มดลูก • Abnormal uterus • Uterine mass

  38. Type 1) spontaneous abortion 2) Induced abortion 3) habitual abortion

  39. Spontaneous abortion 1.Threatened abortion 2.Inevitable abortion 3.Incomplete abortion 4.Complete abortion 5.Missed abortion 6.Habitual abortion

  40. Induce abortion คือ การชักนำให้เกิดการแท้ง

  41. Habitual abortion • แท้งติดต่อกัน 3 ครั้งขึ้นไป

  42. Management • หาและรักษาตาม cause • Genetic : pre-implantation genetic doagnosis • Endocrine : supporting Luteal phase • Anatomy : Surgery • Infection : doxycycline/erythromycin • Autoimmune : hepatin with low dose aspirin subcutaneous

  43. Risk of Abortion

  44. GDM

  45. definition • เป็นความผิดปกติที่มีความคงทนต่อน้ำตาลกลูโคส ซึ่งตรวจพบครั้งแรกในระหว่างตั้งครรภ์ • ถ้ามีเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ หรือยังเป็นเบาหวานอยู่หลังจากคลอดแล้วจะไม่ใช่ GDM แต่เป็น pregestational DM (overt DM)

  46. pathophysiology • มีภาวะ insulin resistance สูงขึ้น ทำให้ glucose tolerance เปลี่ยนแปลงไป • ความต้องการ insulin สูงขึ้น

  47. Classification of GDM • Age of onset • Duration • Severity • Complication การดูแลทางสูติกรรมที่แตกต่างกัน

  48. White’s classicfication

  49. การตรวจกรองและการวินิจฉัยการตรวจกรองและการวินิจฉัย การตรวจวินิจฉัยการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้น มีความผิดปกติของระดับน้ำตาลภายหลังการรับประทานอาหาร (เพิ่มสูงขึ้นตามอายุครรภ์) FBS ก็สามารถใช้ได้คือ ถ้ามากกว่า 126 mg/dl หรือระดับน้ำตาลที่เวลาใดๆในเลือดได้มากกว่า 200 mg/dl = DM ได้เหมือนคนปกติ

More Related