1. FOR ALL PATIENTS: 5At least five fruits and vegetables a day. 2  Spend two hours or less a day in front of a TV, computers, video games. 1One hour of physical activity or exercise every day. 0 No soda, sports drinks or fruit drinks that are high in sugar. Drink water and three to four cups of low fat milk per day.

2. Para todos los pacientes : 5Coma cinco frutas y vegetales al día 2 Pase dos horas o menos al día delante de la televisión, la computadora, o los juegos de video. 1Haga una hora al día de actividades físicas o ejercicios. 0No tomebebidas alta en azúcar, como refrescos gaseosos, bebidas deportivas, y jugos de frutas. Tome agua o tres a cuatro tazas de leche baja en grasa

3. Patient Name Place sticker here Yes No Does your child eat 5 or more fruits and vegetables on most days? Does your child eat breakfast every day? Does your child eat dinner at the table with the family at least 2 times per week? Does your child watch TV, videos or play computer games less than 2 hours per day? Does your child have a TV in the bedroom? Does your child participate in some type of physical activity in or outside of school for at least 1 hour every day? Does your child drink juice, soda or punch? Does your child drink mostly skim milk or 1% and not 2% or regular milk? Does anybody in your family have high cholesterol?   5       2   1     0    

4. Patient Name Place sticker here Sí No ¿Come su niño/a 5 o mas frutas y vegetales casi todos los días? ¿Come su niño/a desayuno cada día? ¿Cena su niño/a en el comedor con la familia por lo menos 2 veces a la semana? ¿Mira su niño/a television, videos, o juegos en la computadora menos de 2 horas al día? ¿Tiene su niño/a una television en el dormitorio? ¿Participa su niño/a en una actividad física en la escuela o fuera de la escuela por lo menos una hora al día? ¿Toma su niño/a jugo o refrescos regularmente? ¿Toma su niño/a leche baja en grasa y casi nunca de 2% o leche entera (tapa roja)? ¿Hay alguien in su familia que tiene colesterol alto?   5       2   1     0    