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Dr. Luis Aversa Jefe Unidad de Hematología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

Dr. Luis Aversa Jefe Unidad de Hematología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires - Argentina. IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 - 9 julio 2011. EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA. TRATAMIENTO. CUANTO. COMO. POR QUE. CUANDO.

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Dr. Luis Aversa Jefe Unidad de Hematología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

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  1. Dr. Luis Aversa Jefe Unidad de Hematología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires - Argentina IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONAL Asunción, 7 - 9 julio 2011 EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA TRATAMIENTO CUANTO COMO POR QUE CUANDO

  2. EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA

  3. Conceptos clásicos Conceptos modernos EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA NOVEDADES EN PEDIATRIA

  4. EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA

  5. FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA EN PEDIATRIA La generación deTrombinaes el evento más importante del mecanismo hemostático La capacidad de generarTrombina disminuida aproximadamente 30%respecto adultos

  6. GENERACION DE TROMBINA Trombina (nmol)

  7. GENERACION DE TROMBINA Abs.(405nm) Tiempo (seg.)

  8. FACTORES ASOCIADOS MENOR INCIDENCIA EVENTOS TROMBOTICOS • Disminución (retraso y retardo) capacidad generar trombina ( concentración protombina) • Aumento capacidad inhibir trombina ( 2 macroglobulina) • Mejor interacción plaquetas - pared vascular

  9. ADULTOS • Eventos trombóticos espantáneos - DPC • Hospitalizados: Inmovilización factor riesgo ETE • Cx -Trauma - Neoplasia - Obesidad - Embarazo - AO - TRH • Guías Tratamiento: drogas clásicas - nuevas • Guías tromboprofilaxis: farmacológica - mecánica • Pacientes: críticos - trauma - sanos (cirugía) • Complicaciones: Sangrado Mayor • Sangrado Menor Thromb. Res. 2010;125:370-372.

  10. ADULTOS - PEDIATRIA 1916 DescubreHeparina 1935 Trials humanos 1937 Uso generalizado 1954-1994 Reporte-Prospectivo Pediátrico 1929-1948-1954 Cumarinas-Warfarina-Uso 1976-1994 Reporte- Prospectivo Pediátrico 1970s-1980sHBPM-Adultos 1993-1996 Reporte-Prospectivo Pediátrico 1997 Inhibidores directos recombinantes IIa 1999-2007 Reporte- Prospectivo Pediátrico (Lepirudina) 1985-2001 Anti Xa (Fondaparinux) 2004-2010 Reporte- Prospectivo Pediátrico 2005-2010 Nuevos agentes orales-Adultos 2010 Inicio estudios pediátricos

  11. PEDIATRIA Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionales Drogas clásicas - Guías tratamiento

  12. EVENTOS TROMBOEMBOLICOS • ETE principales causas morbi-mortalidad centros alta complejidad • Incidencia menor adultos. Impacto calidad de vida - secuelas largo plazo (SPT) • Posibilidad realizar estudios multicéntricos: Protekt - Revive - Mínimo impacto • FDA exige datos pacientes pediátricos - otorgar licencia nuevas drogas

  13. SISTEMA DE HEMOSTASIA EN PEDIATRIA • Dinámico - Evolutivo • Hallazgos ontogenia afectan fisiopatología ETE - respuesta tratamiento específico • Tratamientos randomizados prospectivos controlados cooperativos: • Indicaciones • Monitoreo • Rango terapéutico • Factores dosis - respuesta • Efectos colaterales - largo plazo

  14. TROMBOSIS EN PEDIATRIA Enfermedades subyacentes: CCC - Sepsis - Neoplasias - Hipoxia - Deshidratación

  15. EVENTOS TROMBOTICOS EN PEDIATRIAINCIDENCIA

  16. INCIDENCIA ETE SINTOMATICOS PEDIATRIA

  17. * * EDAD DISTRIBUCION ETE 50% 18% *ETE 70%

  18. DISTRIBUCION TVP - EP

  19. TROMBOSIS - FACTORES RIESGO % • CVL 48 • Sepsis 32 • Immobility 28 • Malignancy 26 • Surgery 21 • TPN 12 • Renal Disease 11 • FHx 10

  20. LVC/ETE - SITIOS & EVENTOS RELACIONADOS • Incidencia ETE • Femoral - subclavia (p=0.014) • Incidencia ETE independiente • Tipo cateter • Medida cateter • Duración (50 días) Thromb Haemost. 2005;94(3):516-21.

  21. FACTORES RIESGO LVCs factor pronóstico aislado más importante ETE en niños

  22. EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA PROBLEMA • Enfermedad • Factores riesgo • Evolución TRATAMIENTO • Evidencia • Guías & Estrategias

  23. Concepto “Nueva epidemia” • Estudio cohorte retrospectivo USA 2001-2007 • Hospitales (40) - Base datos PHIS - Datos Farmacia • ETE n=11.337 -Incremento anual 70% (p<.001) • Neonatos - Niños - Adolescentes • Condición asociada ≥1: 63% • Aumento uso HBPM: 29-49% (p<.001) • Disminución Warfarina: 11.4-9.6% (p<.02) • Recurrencia: Neoplasias • Mayor edad - tratamiento HBPM - AO TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Pediatrics 2009; 124: 1001-1008.

  24. TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • > incidencia ETE - sensibilidad diagnóstico - complejidad hospital - especialistas • > días internación 28 vs. 6 (p<.001) • > mortalidad 8% vs. 1% (p<.001) • Enfermedad subyacente 63% vs. 36% - cardiovascular 28% - neoplasias 14% - neuromuscular 11% • > admisiones - > ETE • Recurrencia 13% - Adolescentes - Neoplasias p<.001 Pediatrics 2009; 124: 1001-1008.

  25. Venografía: Goldestándar METODOS DIAGNOSTICO EVENTOS TROMBOTICOS V. subclavia • Doppler No intratorácico 37% V. innominada 85% V.C.S. V. Axilar - subclavia distal - yugular Localización punta (tip) Trombo Extravasación • Lineograma • Otros RMN - TAC Helicoidal - Ecocardiograma

  26. I.Tratamiento Trombosis venosa Trombosis arterial II.Tratamiento: probable Infarto de miocardio Ciertos tipos de ACV III. Profilaxis Válvulas cardíacas mecánicas Válvulas cardíacas biológicas Cateterismo cardíaco Catéteres centrales arteriales IV. Profilaxis: probable Stents endovasculares Shunt Blalock-Taussig Operación de Fontan Catéteres venosos centrales Fibrilación Auricular V. Otros Enfermedad de Kawasaki By pass cardiopulmonar ECMO* Hemodiálisis Hemoperfusión venosa continua INDICACIONES AGENTES ANTITROMBOTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS *ECMO: Oxigenación de membrana extracorpórea Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S

  27. TRATAMIENTO EVENTOTROMBOTICO PEDIATRIA OBJETIVOS • Restaurar patencia vaso • Evitar progresión trombo • Prevención SPT • Evitar recurrencia • Reducir mortalidad

  28. TRATAMIENTO EVENTOTROMBOTICO PEDIATRIA DROGAS • Heparina no Fraccionada • Heparina Bajo Peso Molecular • Anticoagulantes Orales • Agentes Trombolíticos • Nuevos Antitrombóticos • Eficacia - Seguridad • Farmacocinética - Dosis

  29. TRATAMIENTO EVENTOTROMBOTICO PEDIATRIA DROGAS • Eficacia - Seguridad • Hemorragia Mayor 5% • Osteoporosis - HIT • Farmacocinética - Dosis • Volumen distribución • Clearance - Monitoreo • Neutralización - Reversión • Drogas específicas • Función hepática - renal (0-11%)

  30. TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA AGENTES TROMBOLITICOS • rt-PA - Urokinasa (FDA) • Trombosis masiva - Isquemia • Trombosis severa VCS • TEP - Inestabilidad cardíaca • TVR bilateral - TVP severa • Trombo masivo aurícula • Trombosis severa VCI • Evaluar riesgo - beneficio Decisión caso individual: severidad trombosis - riesgo de hemorragia Rápida resolución trombo

  31. TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA AGENTES TROMBOLITICOS • TSVC deterioro progresivo función cerebral • ACVI deterioro progresivo función cerebral • Trombosis venosa progresión tratamiento • Trombosis severa - menor incidencia SPT • Dosis óptima - número dosis - neonatos • Vía local - sistémica - T. administración • Monitoreo clínico - laboratorio - imágenes • Tratamiento evento hemorrágico • Riesgo - beneficio. Guías recomendación • Mejor selección - Mayor experiencia Decisión caso individual: severidad trombosis - riesgo de hemorragia Rápida resolución trombo

  32. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA RECOMENDACIONES TRATAMIENTO (1B) (2C) (2C) (1A) Persistencia factor riesgo: Profilaxis (2C) Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S

  33. TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO

  34. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO CARACTERISTICAS

  35. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO CARACTERISTICAS

  36. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO RECURRENCIA  Mayor recurrencia primeros meses * Primer AIS: 1.6%

  37. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO Antithrombotic therapy in neonates and children American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) No recomienda tratamiento trombolítico Protocolos investigación específicos (1B) Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S

  38. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO RECOMENDACIONES TRATAMIENTO (1B) (1B) (2C) (2C) Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S

  39. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO RECOMENDACIONES TRATAMIENTO • Moyamoya: revascularización(1B) • SCD: Hidratación EV • Eritrocitoaféresis (HbS < 30%) (1B) • Hipertransfusión (1B) • Doppler trancraneal • (>200 cm/seg) • Hidroxiurea:  HbF • Transplante CPH Hipertransfusión indefinida (1B) Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S

  40. TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA TROMBOSIS SENOS VENOSOS CEREBRALES • Seno longitudinal superior

  41. TROMBOSIS SENOS VENOSOS CEREBRALESn:180

  42. TROMBOSIS SENOS VENOSOS CEREBRALESn:180

  43. TROMBOSIS SENOS VENOSOS CEREBRALES RECOMENDACIONES TRATAMIENTO Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S

  44. TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • Mayor uso HBPM 53% Enoxaparina 97% Dalteparina 3% • Heparina no Fraccionada 46% • Anti IIa - Anti Xa 1% HIT-resistencia UH Argatroban (FDA)-Lepirudina Bivalirudina (corta vida x) Fondaparinux-Danaparoide Otros uso off-label • < Anticoagulantes Orales Warfarina - Nuevos agentes (off-label) Rivaroxaban - Dabigatran - Apixaban Uso off-label Pediatrics 2009; 124: 1001-1008. Tromb Res 2011; 127: 70-74.

  45. EVENTOS TROMBOTICOS EN PEDIATRIACOMPLICACIONES Recurrencia 7.0 - 12% S. Postrombótico 10%-15% - Recurrencia 18% Mortalidad Global: 16% TVP: 2.2% - TEP: 10%

  46. ETE - EVOLUCION • Morbilidad: • Síntomas relacionados sitio trombosis • Pérdida acceso venoso central • Trombosis recurrente - TEP Registro Canadá: 8% 3a - Otros 18.5% Recurrencia: DPC: OR 4.6 (2.3-9.0) DPC + FR adquiridos: OR 24.0 (5.3-108.7) • Sindrome Postrombótico (SPT) Global: 70% - Severo: 10-15% • Retraso tratamiento - recurrencia

  47. EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA EVOLUCION

  48. EVENTOS TROMBOTICOS EN PEDIATRIACOMPLICACIONES

  49. SINDROME POSTROMBOTICO

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