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Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire

Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire. Christian JAYR Institut Gustave Roussy, VILLEJUIF jayr@igr.fr. Conséquences physiopathologiques de la douleur. Amplification du message douloureux Réponse neuro-endocrine au stress Respiratoire Cardiovasculaire

cindy
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Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire

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Presentation Transcript

  1. Analgésie et Fonction respiratoire postopératoire Christian JAYR Institut Gustave Roussy, VILLEJUIF jayr@igr.fr

  2. Conséquences physiopathologiques de la douleur • Amplification du message douloureux • Réponse neuro-endocrine au stress • Respiratoire • Cardiovasculaire • Gastro-intestinal/urinaire • Muscles lisses • Neurologique

  3. Douleur aiguë  Mobilité  CRF  Ventilation alvéolaire  Capacité vitale  Volume courant Suppression de la toux Atélectasies Collapsus alvéolaire Hypoxémie V/Q inégal Infection/pneumopathie Douleur postopératoire et fonction pulmonaire FRC = Capacité résiduelle fonctionnelle; V/Q = rapport ventilation/perfusion Craig DB. Anesth Analg. 1981;60:46. Cousins M, Power I. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 4th ed; 1999:447–491.

  4. En fait, c’est difficile!!

  5. Problèmes méthodologiques • Population étudiée • Incidence du risque • Patients - Type de chirurgie

  6. Terrain Antécédents respiratoires Tabagisme Troubles métaboliques Age Obésité Malnutrition Autres antécédents Chirurgie, Anesthésie Urgence Durée, saignement Incision Type d’anesthésie Analgésie postopératoire Traitements postopératoires Facteurs de risque des complications postopératoires

  7. Problèmes méthodologiques • Morbidité • Définition • Variables mesurées : . intermédiaires . morbidité . marqueurs globaux

  8. Symptomatologie des complications respiratoires CliniqueRadiologique Spirométrique Gazométrique Critère intermédiaire ou véritable complication?

  9. Problèmes méthodologiques • TRAITEMENT ANTALGIQUE • Puissance de l’analgésie • Effets associés : . bénéfiques (AL, AINS) . délétères

  10. QUALITE DE L’ANALGESIE

  11. ? Qualité d ’analgésie après chirurgie thoracique Brian M. Block, Méta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455-63

  12. Qualité d ’analgésie après chirurgie abdominale Brian M. Block, Méta-analysis JAMA 2003; 290: 2455-63

  13. Qualité de l ’analgésie Méta-analyse: 21 études sur la qualité d ’analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après chirurgie abdominale • Morphinique péridural = Analgésie systémique • Morphinique péridural = AL péridural • AL + M péridural > tout type d ’analgésie (- 15 mm) Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3

  14. QUALITE DE L’ANALGESIE PERI (AL ± M) > PERI M > IV (M)

  15. Les études cliniques • QUALITÉ DE L’ÉTUDE • Niveau I + rigueur méthodologique • Nombre de patients • Contrôles des facteurs de risque

  16. Anesthesiology 1993

  17. 80 70 60 50 40 % de la valeur préop. 30 VEMS 20 10 CVF 0 Péridurale AL + M Intrapleurale nerveuse Stimulation Péridurale M Blocs intercostaux Péridurale AL Cryothérapie Paravertébral Spirométrie à J1 post thoracotomie selon l ’analgésie (40 études) Richardson J. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:445-56 (Niveau II)

  18. Spirométrie chez l ’obèse après laparotomie: Péri vs IV Von Ungern-Sternberg BS. British Journal of Anaesthesia 2005 94(1):121-127

  19. Epidural with local anestheticsComparison of postop. PaO2 Authors No of Parenteral Epidural patients PaO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) Mumeyuki 1968 36 83 ± 3 83 ± 3 Spence 1971 21 68 ± 3* 82 ± 3 Pflug 1974 74 67 ± 2 73 ± 4 Miller 1976 20 63 ± 16* 80 ± 14 Hendolin 1987 100 71 ± 13* 87 ± 11 Jayr 1993 153 74 ± 15* 80 ± 13 Mankikian 1988 13 Before 64 ± 3 After 67 ± 2

  20. Epidural vs parenteral analgesia Non BPD patients BPD patients n = 123 n = 30 EP group GA group EP group GA groupe n = 62 n = 61 n = 16 n = 14 Respiratory complications Clinical 23% 30% 44% 36% Radiologic 42% 51% 63% 57% PaO2 RR (mmHg) 83 ± 14 75 ± 16* 69 ± 11 73± 15 * p<0.05 Anesthesiology 1993

  21. Morphine péridurale versus parentérale • 1980-1990 • 33 articles • Meilleure analgésie par voie péridurale • Pas d ’amélioration de la fonction respiratoire Heart lung 1992; 21:125-40

  22. Analgésie et complications pulmonairesChirurgie abdominale et thoracique(vs analgésie parentérale) • Péridurale M æ atélectasies (n=769) = infection pulmonaire (n=562) = complications pulmonaires totales (n=148) • Péridurale AL ä PaO2 (n=612) æ infection pulmonaire (n=215) æ complications pulmonaires (n=247) • Péridurale AL + M (Logas 1987, Jayr 1993) Pas de différence (n=206) Ballantyne. Anesth Analg 1998

  23. Reduction of postopérative mortality and morbidity with épidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. Anthony Rodgers et al. BMJ 2000 • 141 études, 9559 patients, 1977-1997 • Réduction de la mortalité de 1/3 dans le groupe "péri/rachi" • Dans le groupe "péri/rachi", l'incidence des: thromboses veineuses, embolies pulmonaires, transfusions sanguines,dépressions respiratoires, de l'infarctus du myocarde et de l'insuffisance rénale est diminuée.

  24. Résultats de la méta-analyse • Dans le groupe "péri/rachi": • AG associée dans 44% des études • Pas d'analgésie postopératoire "péri/rachi" dans 46% des études Rodgers BMJ 2000 *p<0,05

  25. Rodgers BMJ 2000

  26. Rodgers BMJ 2000

  27. Rodgers BMJ 2000

  28. Anesthésie-analgésie péridrurale et suites postop. après chirurgie majeure • Étude prospective randomisée multicentrique (25 hôpitaux, 6 pays) • 915 patients étudiés après chirurgie œsophagienne ou abdominale majeure • Patients ayant au moins un facteur de risque (respiratoire, cardiaque, etc…) sur 9 définis • La péridurale réduit l ’incidence des complications respiratoires: 30,2% vs 23,3%, p=0,02 Rigg JRA, Lancet 2002; 359: 1276-82

  29. Effets délétères de l ’analgésie

  30. La dépression respiratoire • Incidence: 0,1 à 3,1% • Souvent précédée d ’une somnolence • Survient avec tous les morphiniques • Dose dépendante • Quelle que soit la voie d ’administration • Plus ou moins retardée • Entraîne une hypoxémie • Importante chez les personnes âgées et l ’insuffisant respiratoire

  31. Analgésie morphinique et hypoxémie Catley Anesthesiology1985 Chirurgie: hanche et vésicule

  32. Bloc péridural • Risque de bloc moteur • Le plus souvent sur les muscles expirateurs • abdominaux • T 7 jusqu ’à L1 • Peu de retentissement chez le sujet sain • Risque faible chez le BPCO grave • activité du diaphragme diminuée • atteinte des muscles inspirateurs au cours des blocs étendus

  33. 0.2% Ropivacaine With or Without Fentanyl for Patient Controlled Epidural Analgesia (T8-T10) After Major abdominal Surgery: A Double-Blind Study 16 patients dans chaque groupe: • Même analgésie, même incidence de bloc moteur et hypo TA • 11% reduction des doses dans le Groupe R+F (PCEA) • SpO2: plus basse dans le Groupe R+F M.Berti. J Clin Anaesth 2000; 12: 292-7

  34. Morphine Potentialisation AINS, co-analagésique Blocs nerveux Analgésie multimodale • Réduit les doses • Réduit les effets secondaires • Améliore l’analgésie Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

  35. Réhabilitation précoce

  36. Réhabilitation précoce • Préparation préopératoire • Anesthésie optimale et réversible • Chirurgie peu invasive et normothermique • Eviter les drains dont la SNG • Traiter les NVPO • Analgésie postopératoire multimodale • Kinesi., déambulation et nutrition précoces • Réduire l’hospitalisation DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

  37. Fonction digestive après analgésie péridurale Méta-analyse: 21 études sur la qualité d ’analgésie et la fonction digestive (estomac, grêle, gaz et selles) après chirurgie abdominale • Reprise du transit (gaz ou selles) • Péri AL > Analgésie systémique: -37 heures (17-56) • Péri AL > Péri M: -24 heures (10-39) • Péri AL = Péri AL + M • Motilité gastrique (Test au paracétamol): Péri M allonge le temps de vidange gastrique • Transit du grêle (Barium): Péri AL diminue le transit Jorgensen H. 2002; The Cochrane Library: issue 3

  38. Réhabilitation précoce DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

  39. Réhabilitation précoce DW Willmore, H Khelet. BMJ 2001; 322:473-6

  40. Analgésie et durée d’hospitalisation Auteurs Année n Durée d’hospitalisation (jours) Péridurale Parentérale Pflüg 1974 74 4,8 ± 0,27,8 ± 0,6* Miller 1976 20 9,2 ± 1,8 11,2 ± 5,4 Rawal 1984 30 7,1 ± 1,29,0 ± 2,3* Yeager 1987 53 11,4 ± 4,6 15,8 ± 12,3 Baron 1991 173 16,5 ± 4,0 16,0 ± 4,0 Jayr 1993 153 18,0 ± 7,0 16,0 ± 6,0 Liu 1995 54 4,0 ± 0,55,1 ± 0,3* Mann 2000 70 11,5 (8-16) 10,5 (8,5-15) Valeurs moyennes ± SD ou médianes (25th-75th), *p < 0,05

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