A szelektív VDR aktiváció jelentősége a krónikus vesebetegek terápiájában:

1. A szelektív VDR aktiváció jelentősége a krónikus vesebetegek terápiájában: a csontanyagcsere és ami mögötte van Dr. Ladányi Erzsébet orvos-igazgató FMC Miskolci Nephrologiai Központ, Miskolc

2. Dr. Ladányi ErzsébetFMC Miskolci Nefrológiai Központ A szelektív VDR aktiváció jelentősége a krónikus vesebetegek terápiájában:a csontanyagcsere és ami mögötte van DNN 2009. június 3-6.

3. D vitamin rendszer: metabolikus és ásványianyag homeosztázis 1α hydroxiláz aktív D vitamin

4. vese máj OH OH OH Vitamin D Ergocalciferol Cholecalciferol 1,25-dihydroxyvitamin D3Calcitriol 25-hydroxyvitamin D3 Prohormone HO HO OH OH HO HO liver OH HO Alfacalcidol 1,25-dihydroxyvitamin D3 Calcitriol Calcitriol metabolizmus A natív Dés1 alfa OH D metabolizmusa is 1,25D3-t, calcitriolt eredményez Brown et al. Am J Physiol1999; 277: F157-75.

5. 45 Calcitriol PTH 40 400 35 P<0.01 30 300 25 Calcitriol (pg/mL) Intact PTH (pg/mL) 20 200 15 10 100 5 P<0.01 0 105 95 85 75 65 55 45 35 25 15 GFR (mL/min/1.73 m2) KVE I. KVE II. KVE III. KVE IV. Calcitriol és PTH szint alakulása idült vesebetegségben Llach and Yudd, Am J Kidney Dis., 1998, Vol 32, pp S3-S12

6. A calcitriol csökkenti a PTH,de növeli a Ca szintet Slatopolsky, JCI 74 (6):2136-43, 1984

7. A Ca szint és a mortalitási rizikó krónikus vesebetegségben Block et al. J Am Soc Nephrol 2004;15(8):2208-18

8. A kalcifikáció és a túlélés összefüggése végstádiumú veseelégtelenségben kalcifikációs score 1 0 1 0.75 2 0.5 Túlélési valószínűség 3 0.25 P<0.0001 4 N = 110 0 0 20 40 60 80 Követés (hónap) Blacher. Hypertension. 2001;38:938-942.

9. Az aorta calcifikáció összefüggése a csontenzitással 2nd N=39 3rd N=39 4th N=40 1st N=39 60 Aortic Calcification (%/year) 45 30 15 0 -1.5 -3.0 -4.5 -6.0 BMD változás (%/év) * ** *** Post-Menopausaban lévő nők osteoporosissal * p < 0.05 ** p < 0.01 *** p < 0.005 Schulz et al, JCEM 2004 89:4246

10. A szérum Ca szint regulációja X

11. Calcitriol analógok fejlesztése A calcitriol hatásának megőrzése, ill. maximalizálása a mellékpajzsmirigy hormon génexpresszióra Ugyanakkor a szérum Ca és P szintre kifejtett hatás lehetőség szerinti minimalizálása SZELEKTIV VDR AKTIVÁCIÓ

12. D vitamin receptor (VDR) disztribúció Központi idegrendszer Agyi neuronok Kardiovaszkuláris rendszer Mellékpajzsmirigy PTH szintézis, szekréció csökkentése, hyperplasia kontroll Antiproliferativ, differenciáció gátló, RAS gátlóVascular smooth muscle cells, endothelial cells Vese Hasnyálmirigy Proximalisés distalis tubulus, gyűjtőcsatornaCa/P reabszorpció Inzulin szintézis, szekrésióβ-sejtek Belek Izom Nyelőcső, gyomor, vékony és vastag bél Ca/P felszívódás Harántcsíkolt Máj Máj parenchyma sejtek Csont Ca/P felszívódás osteoblasts, osteocytes, chondrocytes Immunrendszer Reproduktív szervek Immunmodulátor hatás T, B sejtek, macrophagok, monocyták, lymphocyták, thymus, csontvelő Epidermis Testis, ovarium, placenta, endometrium, sárgatest Bőr, mell, hajhagymák Tominaga, 1996; NKF KDOQI 2002; Bro, 1997; Avram, 1978; Driessen, 1995; Rostand1999; Horl, 2004; Gennari, 1995; Goodman, 2004

13. GENE mRNS D vitamin receptor aktiváció Aktivált Vit D VDR OH Ligand kötődés Cytoplasma VDR OH HO 1, 25-(OH)2Viatamin D3 Heterodimerizáció RXR VDR Nukleus DNS kötődés RXR VDR RNS Pol II VDRE Transzkripció kontroll RNS Pol II CoReg B RXR VDR Lindberg et al. Clin Nephrol. 2001;56:315-323.

14. Szelektív VDR aktiválók

15. CH3 CH3 H3C OH CH3 HO OH A paricalcitol, az első szelektív VDR aktiváló Egyedi struktúra / A gyűrűben változtatott VDR aktiváló hatás ligand felvétel, stabilitás Nem alakul át 1,25 OH származékká 19-Nor-1,25-dihydroxyvitamin D2Paricalcitol 19 carboxyl csoport eltávolítás az A gyűrűből methyl csoport hozzáadás az oldallánchoz: Csökkent kalcémiás és P emelő hatást hozott létre VDR affinitás Brown, 2001; Hudson, 2006; Coyne 2006; Frazao 2000 Abbott data on file

16. OFF ON Aorta gének cluster diagramja Uremia Effect of pari Effect of doxer Ezeket az urémia által aktivált géneket csak a paricalcitol volt képes „kikapcsolni”. Vörös: up-regulation Zöld: down-regulation Fekete: változatlan Szelektiv gén aktiváció preklinikai tanulmányokban • Urémiában bizonyos gének aktivációja cardiovasculáris betegségek felerősítésében vesz részt (ezek: inflammáció, dyslipidémiaés oxidativ stress) • A doxercalciferol (nem szelektív VDRA) és a paricalcitol (szelektiv VDRA) számos „urémiás gént” fordít vissza normál funkcióba. Kroeger PE et al. ASN 2007, animal model.

17. D Vitamin Aktív calcitriol (1,25 (OH)2D3) Aktiválás szükséges az 1,25-D formához vitamin D2(ergocalciferol) a máj és a vese aktiválást igényli vitamin D3(cholecalciferol) a máj és a vese aktiválását igényli 25 (OH)D3(calcidiol) a vese aktiválását igényli 1α-(OH)D2(doxercalciferol) a máj aktiválását igényli 1α-(OH)D3(alfacalcidol) a máj aktiválását igényli Szelektív VDR aktiválók Aktív paricalcitol(19-nor-1,25-dihydroxyvit.D2) maxacalcitol(22-oxacalcitriol) Szelektív VDR aktiváció Brancaccio D et al. Drugs 2007; 67: 1981–91.

18. Preklinikai vizsgálatok http://www.zemplar.com/zemplar/iv/hcp/how_zemplar_works_ms.jsp

19. 40 35 30 *† *† *† *† 50 25 20 45 15 40 10 Felvett kalcium /24 h (%) Felvett foszfor (/24 h (%) 35 30 25 placebo Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol placebo Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol 100 ng 10 ng 100 ng 10 ng 100 ng 100 ng Ca és P intesztinális abszorpció n = 21; *P < 0.01 vs kontroll patkányok; †P < 0.01 vs paricalcitol-kezelt patkányok Slatopolsky et al. Kidney Int. 2002;62:1277-1284.

20. 3H-Calcitriol specifikus kötődés(fmol/mg protein) uremia 0 Normal 6 ng 2 ng 25 ng 100 ng calcitriol paricalcitol Intesztinális VDR kötődés n = 11-15patkányok *p < 0.01 vs urémiás + calcitriol (6 ng) †p < 0.05 vs urémiás + calcitriol (6 ng) Slatopolsky et al. Am J Kidney Dis. 1998;4:S40-S47.

21. P < 0.05 P < 0.01 Ionizált Calcium (mg/dL) Control Calcitriol Paricalcitol A csont Ca reszorpció patkányokban N = 41, Ca hiányos diéta P < 0.01 vs control Finch et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:980-985.

22. 7 *** *** *** 6 *** *** *** *** 5 ** ** 4 *** ** 3 2 1 0 [log M] -9 -8 -7 -6 -9 -8 -7 -6 -9 -8 -7 -6 M -10 -10 -10 -8 KontroLl Parikalcitol Kalcitriol Aktív doxerkalciferol PTH, 10 Ca felszabadulás és kollagén szintézis a csontban 70 *** paricalcitol • kisebb mértékű Ca felszabadulás (sejtkultúrában) • jobb kollagén szintézis serkentő hatás 60 *** *** ** 50 ** * ** 40 Ca felszabadulás(ng/µl közeg) 30 20 10 0 [log M] -9 -8 -7 -6 -9 -8 -7 -6 -9 -8 -7 -6 M -10 -10 -10 -8 Kontroll PTH, 10 Kalcitriol Aktív doxerkalciferol Parikalcitol *p < 0.05; ** p < 0.01; ***p < 0.001 Kollagén szintézis (% összfehérje) Nakane M et al. J Steroid Biochem. Mol. Biol 2006, 98, 72-77.

23. A paricalcitol, mint szelektív D vitamin receptor aktivátor Preklinikai vizsgálatok: • A paricalcitol 10 x kevésbé stimulálja a kálcium és foszfát felszívódását a belekből és a csontokból, mint a calcitriol • 3x-szoros dózisban iPTH szupprimáló hatása megegyezik a calcitriollal • Szélesebb, „terápiás ablak” Brown AJ. et al J Lab Clin Med. 2002;139:279-284. Slatopolsky E. et al Kidney Int. 2002;62:1277-1284.

24. Klinikai vizsgálatok http://www.zemplar.com/zemplar/iv/hcp/how_zemplar_works_ms.jsp

25. Csont aktivitási markerekváltozása III-IV. st. krónikus vesebetegségben Se csont specifikus ALP (ng/mL) SeOsteocalcin (ng/mL) n =104 n =107 Változás % Változás % n =101 n =100 p <0.001 p <0.001 Abboud et al. ASN 2004;SU-PO936

26. Hosszútávú hatékonyság n=164 13 hónap alatt gyors, hatékony iPTH csökkentés iPTH átlagos csökkenése 13 hónap alatt elérte az 59 %-ot Paricalcitollal kezelt betegek az 5. hónapra elérték az iPTH célértéket (100-300 pg/ml) Lindberg J. et al Clin Nephrol 2001;56:315–23

27. Gyors, tartós PTH csökkentés iPTH-szint csökkenés két egymást követő méréssel ≥30% (betegek %) n = 88 (62 HD, 26 PD) A kiindulás és az utolsó kezelési vizit közötti változás t = 11 hó * * * Betegek (%) iPTH kiinduláshoz viszonyított átlagos változása %-ban kifejezve * * * Orális parikalcitol *p<0,001 placebo Ross EA et al.Am J Nephrol 2008; 28: 97–106.

28. Calcitriol n = 133 Paricalcitol n = 130 Hypercalcemia és Ca×P szorzat haemodializáltakban Betegeks (%) 35 30 25 * (P = 0.008) 20 15 10 5 0 *P = 0.008 Betegek ( %) hypercalcemia két egymást követő vérvételnél és/vagy Ca x P szorzat >4,4 négy vérvétel alkalmával. Sprague et al. Kidney Int. 2003;63:1483-1490

29. A paricalcitol hosszú távon hatékonynak és biztonságosnak bizonyult a calcitriol rezisztens esetekben is 1000 iPTH Calcium (Ca) Phosphorus (P) 800 11.5 10.5 9.5 600 8.5 iPTH (pg/mL) Ca, P (mg/dL) * 7.5 400 6.5 5.5 * 200 * 4.5 3.5 0 Baseline 6 hó 12 hó 16 hó n = 37 paricalcitol iv. kezelés *P < 0.001 vs baseline Llach et al. AJKD 2001;38(5 suppl):S45-S50.

30. 100 90 100 80 90 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 0 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Haemodializált betegek túlélése a D vitamin típusának függvényében n = 67399 ! n = 16483 ! Váltás iv. paricalcitolra iv. paricalcitol iv. calcitriol Váltás iv. calcitriolra Túlélés (%) Túlélés (%) 2 éves túlélés: 73% vs 64% Log rank P = 0.04 3 éves túlélés: 59% vs 51% Log rank P<0.001 0 5 10 15 20 25 30 40 35 követés (hónap) Retrospektív, obszervációs nagy tanulmány Teng et al. N Engl J Med. 2003;349:446-456.

31. halál N % Karakterisztika Calcium (mg/dL) < 8.0 1212 6383 19 8.0-8.45 1040 5557 19 8.46-8.8 1150 6463 18 8.9-9.25 835 5770 14 >9.25 777 5839 13 Phosphate (mg/dL) <4.2 1206 6440 19 4.2-4.95 979 5580 18 6394 4.96-5.7 1005 16 5.7-6.6 877 5564 16 >6.6 947 6034 16 PTH (quintiles) 1 1111 6239 18 2 1118 6150 18 3 1025 5957 17 4 963 5863 16 5 797 5803 14 0.60 0.70 0.8 1.0 1.2 calcitriol előny paricalcitol előny A paricalcitol melletti jobb túlélés a calcitriollal szemben haemodializált betegeknél A túlélési előny független volt a Ca, P, iPTH -tól Teng et al. N Engl J Med. 2003;329:446-456.

32. Paricalcitol hatása a mortalitásra DOPPS study n =29582 !627 központban Vizsg. időszak: 1996-2004. *p<0.05 **p<0.001 0.95 0.91* 0.91** RR összes mortalitás adjusted for Labs 0.85* 25.2% 12.9% 4.1% 43.6% Retrospektív, obszervációs nagy tanulmány Young et al. ASN 2005 Poster TH-PO735

33. Kevesebb kórházi kezelés paricalcitol mellett Paricalcitol mellett calcitriollal összehasonlítva – indikációtól függetlenül - kevesebb kórházi felvétel történt egy év alatt 16.6 paricalcitol n = 4611 Infectio 23.2 calcitriol n = 6832 20.2 Össz. kardiovaszkuláris 28.5 17.5 Kardiovaszkuláris (nem HT) 26.3 17.9 Nem infectiv gyulladás 26 13.2 Érbehatolás szövődménye 19.3 39.9 IPTH –val összefüggő 53.1 0 10 20 30 40 50 60 Betegek % Dobrez et al. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19, pp1174-1181

34. A paricalcitol előnyei • Preklinikai tanulmányokban: Csökkent VDR kötődés a bélben Csökkent Ca és P abszorpció a bélből Alacsonyabb csontreszorpció Előnyösebb -„anabolikus”- hatás a kollagén szintézisre Csökkent seCa és P szint emelkedés • Klinikai tanulmányokban: Csökkent hypercalcaemia és CaxP emelkedés incidencia Calcitriol rezisztens esetekben is hatékonyság Csökkent hospitalizációs és mortalitási ráta a calcitriol kezeléssel összevetve (nagy tanulmányokban szérum ásványianyag szinttől függetlenül )

35. Szelektív VDRA Csont RAS-ANF Erythropoesis Daganat-immunitás Endokrin-izom P x Ca Apoptosis-proliferáció Atheroslerosis-gyulladás TÚLÉLÉS Kalantar-Zadeh, KI 2006 Teng, NEJM 2003, Teng, JASN 2005. Marco KI 2003, Tentori, F-PO940 2003, Shoji NDT 2004

36. Nagy betegszámot felölelő, prospektív, hosszútávú, randomizált klinikai tanulmányok eredményei alapján kerülhetnek valóban megfelelő helyükre a szelektív VDRA készítmények.

37. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !

38. Dilemmák • Újabb, rövidebb periódust vizsgáló, kisebb beteganyagot felölelő vizsgálatok nem mutattak különbséget a szelektív DVR aktiváló paricalcitol javára szérum kalcium, szérum foszfor, iPTH, mortalitás tekintetében. • Palmer és munkatársai 2007-es metaanalízise alapján nem bizonyított a D vitamin származékok egyértelmű jótékony hatása • Nagy, prospektív, hosszútávú, randomizált klinikai tanulmányokra van szükség !! Tentori F, Kidney Int. 2006. Tonelli M, Am Intern Med. 2007. Palmer SC, Am Intern Med. 2007.

40. VDRA Sejtek + kezelés X-el GENE Gén microarray analysis Sejtek + kezelés Y-al mRNS kivonás mRNS kivonás Komplementer DNS (cDNS) készítés fluoreszcens jelölésselVÖRÖS Komplementer DNS (cDNS) készítés fluoreszcensjelőlésselZÖLD A VÖRÖS-sel és ZÖLD-del-jelölt cDNS-ek kinyerése az X- és Y-kezelt sejtekből cDNS keverék használata microarray chiphez Adapted from: http://www.bio.davidson.edu/Courses/genomics/chip/chip.html

41. Eredmények leolvasása amicroarray chip-ről • A microarray chipeküveg, műanyag vagy szilikon lemezkék, amelyekre több ezer speciális DNS „próba” szekvenciát visznek fel apró pontokban, megfelelően elrendezve. • Minden pont egy adott DNS szekvenciát tartalmaz, ami egy adott génnek felel meg. Megvizsgálva azt, hogy aVÖRÖS cDNS melyik ponthoz kötődik és összevetve azzal, hogy aZÖLD cDNSmelyik ponthoz kötődik, láthatjuk miben különbözik az egyes kezelések génexpressziós profilja. • Az X kezelés által bekapcsolt gének a chip pontjait PIROSra színezik;az Y kezelés által bekapcsolt gének pedig ZÖLDRE. • ASÁRGApont azt jelzi, hogy az adott gént az X és az Y szer is bekapcsolta. A FEKETE pontok pedig azt jelentik, hogy az adott gént egyik kezelés sem kapcsolta be. • A fluoreszcencia intenzitása mutatja meg a génexpresszió mértékét. Közel 37,500 gént tartalmazó próba és egy részletének kiemelése Forrás: http://www.gene-chips.com; http://www.bio.davidson.edu/Courses/genomics/chip/chip.html

42. Zemplar 5 ug/ml oldatos injekció rövidített alkalmazási előírás Zemplar 5 mikrogramm/ml oldatos injekció 1 ml, 5x1 ml Hatóanyag:parikalcitol. Terápiás javallatok A parikalcitol krónikus veseelégtelenségben szenvedő, hemodializált betegek másodlagos hyperparathyreosisának megelőzésére és kezelésére javallt. Adagolás és alkalmazás: A Zemplar oldatos injekciót a hemodialízisre használt kanülön keresztül alkalmazzák. A kezdő dózis a kiindulási mellékpajzsmirigy hormon (PTH) koncentráció alapján számítandó ki: kiindulási intakt PTH szint pg/ml-ben /80. Ezt az adagot intravénás bolusban kell beadni, nem gyakrabban, mint másnaponta, a hemodialízis ideje alatt bármikor. Szoros monitorozás és individuális dózisbeállítás szükséges a fiziológiás értéktartomány eléréséhez. Gyermekgyógyászati alkalmazására kevés adat áll rendelkezésre és nincs adat 5 év alatti gyermekek kezelésével kapcsolatban. Ellenjavallatok: Túlérzékenység a parikalcitol vagy a készítmény bármely összetevőjével szemben. D-vitamin mérgezés. Hypercalcaemia. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: A hypercalcaemia a digitálisz toxicitását fokozza, ezért fokozott figyelem szükséges, amennyiben digitáliszt rendelnek parikalcitollal kezelt betegnek. Ha klinikailag jelentős hypercalcaemia alakult ki és a beteg kalcium alapú foszfát-adszorbenst szed, a kalcium alapú foszfát-adszorbens dózisát csökkenteni kell, vagy az adagolását abba kell hagyni. Ez a termék 20% V/V etanolt (alkoholt) tartalmaz. Egy dózis akár 1,3 g etanolt is tartalmazhat. Terhes vagy szoptató nők, gyermekek és magas rizikófaktorú betegek (pl.: májbetegség vagy epilepszia) esetén a készítmény alkalmazása megfontolandó. A parikalcitol ketokonazollal történő egyidejű alkalmazásakor elővigyázatosság javasolt. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: A hypercalcaemia fokozza a digitálisz toxicitását, így fokozott elővigyázatosság szükséges digitálisz és parikalcitol együttes alkalmazásakor. Foszfát készítmények és D vitamin származékokat tartalmazó gyógyszerek nem adhatók együtt parikalcitollal. Alumíniumot tartalmazó készítményeket (pl.: antacidák, foszfát-kötők) nem szabad tartósan együtt adni D vitamin gyógyszerkészítményekkel Nagy dózisban adott kalciumtartalmú készítmények vagy tiazid diuretikumok növelhetik a hypercalcaemia kockázatát. Magnéziumtartalmú készítmények (pl.: antacidák) nem adhatók együtt D vitamin készítményekkel. Ketoconazollal együttadva a parikalcitol Cmax-a minimálisan változott, de az AUC0-∞ hozzávetőlegesen megkétszereződött a ketokonazol jelenlétében. Nincsenek adatok a parikalcitol használatáról terhes nőkben. A parikalcitol szoptatás ideje alatt csak fokozott óvatossággal használható. Mellékhatások: Gyakori: mellékpajzsmirigy elváltozások, hypercalcaemia, hyperphosphateamia, szokatlan ízérzés, viszketés, fejfájás. Forgalomba hozatali engedély jogosultja: Abbott Laboratories (Magyarország) Kft. Készült az OGYI-T-9951/01 törzskönyvi számú, 2008. december 04-én jóváhagyott alkalmazási előírás alapján, melyet kérjük tanulmányozzon alkalmazás előtt. ATC kód: A11CC07 Kiadhatóság: (II./2 csoport):Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). Ár: Bruttó fogyasztói ár: 25 125 Ft. Támogatás mértéke: 100%, a. Magyar Közlöny 163/2008 szám (megjelenés dátuma: 2008. november 19.) következő rendelete alapján: „Eü. 100, 39/a.Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedõ betegek fenntartó dialízisterápiája során kialakult szekunder hyperparathyreosis (BNO E21.1) kezelésére, amennyiben a beteg szérum iPTH 500-800 pg/ml között van, és a konvencionális aktív D-vitamin kezelést dokumentáltan legalább 2 alkalommal meg kellett szakítani a szérum kalciumszint normál szint fölé emelkedése miatt (Ca>2,4 mmol/l) vagy normokalcaemia esetén (Ca<2,4 mmol/l) és a szérum iPTH>800pg/ml és a mellékpajzsmirigy sebészeti eltávolítása kontraindikált, a kijelölt intézmény nephrológus szakorvosa” rendelheti. Támogatás összege: 25125 Ft. Térítési díj: 300 Ft. Forrás: www.oep.hu. Bővebb információ: Abbott Laboratories (Magyarország) Kft. Budapest 1139, Teve u.1/a-c- Tel: +36-1-465-2100. Fax: +36-1-465-2199.