Kanıta Dayalı Tıpta Yaşanan Sorunlar

1. Kanıta Dayalı Tıpta Yaşanan Sorunlar Ali Kocabaş

2. İçerik • Kanıta dayalı tıp nedir • Kanıta dayalı tıbbın doğduğu tarihsel koşullar • Kanıta dayalı tıp uygulamaları • Kanıta dayalı tıpta yaşanan sorunlar • Kanıta dayalı tıbbın etkileri • Kanıta dayalı tıbba yönelik eleştiriler

3. Tanımlama • Hasta bakımı hakkında karar verirken güncel en iyi kanıtın dürüst, açık ve tedbirli şekilde uygulanması (Sackett 1995) • En iyi araştırma kanıtları ile klinik tecrübe ve hasta değerlerinin entegrasyonu (Sackett 2000)

4. kanıta dayalı tıp uygulamasıװ Geçerli ve güvenilir kanıtlar + Kişisel hekimlik bilgi ve deneyimlerimiz + Hastanın tercihleri

5. Klinik Deneyim Araştırma Sonuçları Hasta Tercihi

6. tarihçe KDT felsefi olarak çok eskilere dayanmakla birlikte, 19. yy’da Paris’li hekimler tarafından gündeme getirilmiştir. Bu dönemde hekimler benzer hastalık tablolarında, uyguladıkları farklı yaklaşım ve tedavilerin hepsinin istenen sonuca ulaşmadığı gerçeği üzerinde durmuşlardır.

7. McMaster UniversityCanada • 1980’lerde Sackett, Haynes, Tugwell “kritikdeğerlendirme” [kitap/makale/raporlarda hatalar] Kanıta dayalı Tıp Çalışma Grubu • 1990’larda Gordon Guyatt “EBM” KDT ismini koydu

8. Temel problemlerimiz • Bilgi kaynakları ve yeni teknolojileri artıyor • Ders kitapları ihtiyacımızı karşılamakta zorlanıyor • Yeteri kadar zaman yok • İş yükümüz ve risklerimiz giderek artıyor • Maliyetler artıyor (…..) • Hasta popülasyonu değişiyor ve beklentileri artıyor

9. Bilgi patlaması • Yıllık yayınlanan makale sayısı • 1900: ~10,000 bilimsel dergi • 1990: ~100,000 bilimsel dergi • 1992, ~6000 günde yazılan tıbbi makale sayısı • Yıllık- 2 milyon üzerinde • Hepsi hasta bakımı için geçerli/yararlı değil • Bu yayınların eleştirel olarak değerlendirilmesi gerekir

10. KANITA DAYALI TIP • Tıbbi müdahalelerin yalnızca % 15’i kanıta dayalıdır. • Medline: > 4000 tıbbi dergi • Medline dışı dergilerle birlikte >20000 • Yayınların sadece % 1’i bilimsel özenli sonuç veren yayınlardır.

11. Kanıta Dayalı Tedavi • Her yıl 20.000 biomedikal dergiden 2 milyona yakın makale yayınlanmaktadır • Bu makalelerin sistematik olarak analiz edilmesi ve günlük pratiğe uygulanabilirliğin değerlendirilmesi güçtür

12. Bilgi ve becerilerimiz zamanla azalıyor 100% r = -0.54 p<0.001 . .. . . .... . ... ... ... 50% Güncelbilgi ... .. .... .... 0% Eğitimden sonra (yıl) 94% of 62 studies found decreasing competence for at least some tasks, with increasing physician age. Ann Intern Med 2005;142:260-73

13. “Doktor Bey, hala sizin gibi düşünmüyorum .” Internet Bulguları

14. Bergama Asklepionu

15. KDT çıkış ve gelişim noktası Kanıta dayalı tıp anlayışını ön plana getiren faktörler arasında maliyet, etkinlik, kalite kavramlarının tartışılması da sayılmalıdır.

16. Civa Buharı (zehirlenmesi) ile Frengi Tedavisi

17. Memleketimden insan manzaraları..

18. Memleket Manzaraları “Abi, sende sinüzitten şüphelendim, bi kafa tomografini alalım…” “Bak koçum,ben 40 yıllık doktorum, gripte Linkosin-Novalginin üstüne tanımam...” “Rovolfia alkaloidleri gibi antihipertansif var mı be?” “Al bu MEGAVİTAMİN hapını kullan, hiç bişeyin kalmaz, içinde herşey var...” “Yeni bi ilaç çıkmış, …zinc……………………….

20. Neden Kanıta Dayalı Tedavi? • Kanıta dayalı tedavi metodolojik standardları artırır • Benzer sistematik ve kontrollü çalışmaların düzenlenmesi ile ve detaylı istatistik analizlerle bir konu hakkında daha doğru sonuçların alınması söz konusu olacaktır • Hasta’ya sunulan tedavi seçeneklerinde; • Tedaviye cevap nedir, kanıtın gücü, • Görülen yan etkiler ve riskin bildirilmesi Tedavi eden hekimin otoriter yaklaşımından uzaklaşılarak hastanın da fikrinin alındığı bir tedaviye hekim-hasta birlikte karar verebilmektedir

21. Uygulamalarda değişim/KDT neden gerekli? • Bakım maliyeti  • Bakımın sadece %20’si kanıta dayalı • Hastaların hatalı uygulama kaygısı • Hastaların bilgi taleplerinde artış • Sağlık personeline güvenin azalması Trinder and Reynolds 2000

22. NEDEN GEREKLİ? Karmaşık ve pahalı sağlık bakımı Artan hasta beklentileri KANITA DAYALI TIP Kaliteli hizmet Azalmış uygulama farkları Etkin sağlık hizmeti Maliyet etkin sağlık hizmeti Optimal sonuç

23. KDT hızla yaygınlaştı-1 • Tanı, prognoz,tedavi ve kurum aile ilgili değerli bilgi gereksiniminde artış • Bu bilgi için geleneksel kaynakların yetersizliği • Tanısal becerilerimiz ve klinik değerlendirmemiz arasındaki uyumsuzlukta artış • Her hasta için kanıt bulma ve yorumlama için yeterli zaman bulamama

24. KDT hızla yaygınlaştı-2 • Etkin kanıt arama ve değerlendirme stratejilerinin geliştirilmesi • Sağlık hizmetlerine etkisi konusunda sistemik gözden geçirmelerin oluşturulması • Kanıta dayalı dergilerinin oluşturulması • Saniyeler içinde bilgi sağlayan bilgi sistemlerinin oluşturulması • Yaşam boyu öğrenme ve klinik performansı iyileştirmeye yönelik etkin stratejilerin geliştirilmesi

25. KDT süreci Süreç, günlük uygulamalardan doğan ve çözülmesi ile hastanın yarargöreceği bir sorun ile başlar. Sorun açık, odaklanmış, tanımlanmış bir klinik soruya çevrilir. Uygun kaynaklardan bu soruya yanıt verebilecekçalışmalar aranır. Bulunan çalışmaların kanıt değeriaraştırılır. Kanıt değeri olan yanıtlar klinik deneyim vehastanın tercihleri ile birleştirilerek uygulanıp uygulanmayacağına karar verilir.

27. Kanıta Dayalı Tıp ? Soruyu belirle Uygulamayı değerlendir Kanıtı ara Uygulamayı düzelt Pratiğe uygula Kanıtı değerlendir

28. 1. Klinik Soru Oluşturma

29. İyi yapılandırılmış bir soru hekimi en çok ilgilendiği probleme odaklar ve tarama stratejisi belirlemede ona rehberlik eder. • Düzenli olarak klinik soru sormayı öğrenme kişiyi aktif öğrenici olmaya ve sadece kendine ulaşan klinik bilgilerin pasif alıcısı olmamaya yöneltir.

30. 2. En iyi kanıtları tarama • kişisel deneyimler, • uzman görüşü, • önceki öğrenimler, • textbook • elektronik textbook • internet bazlı kaynaklar • Sağlık bakım literatürü bibliografik veri tabanları (örnek, MEDLINE,® CINAHL, CANCERLIT) • Sekonder kaynaklar (örnek, ACP Journal Club, The Cochrane Library).

31. Kanıt önemlidirNeden? • “10 yıl içinde size öğretilenlerin %50’sinin yanlış olduğu gösterilecek…………… Tek problem hangi%50?” Burwell Dean of Harvard Medical School 1950

32. Kanıt piramidi

33. En iyi kanıt !

34. Kanıt balığı Kanıta dayalı tıp GLT AGIS OHTS CNTS CIGTS EMGT KUŞUN ARADIĞI BALIK

35. Kanıta Dayalı Tıp - Kaynaklar Geçerlilik Ulaşım Kullanım Standard Textbook Düşük Düşük Orta Standard Journal Review Orta Düşük Orta Kanıta Dayalı Textbook Yüksek Düşük Yüksek (Uptodate, Kelley’s Internal Medicine) Sekonder Yayınlar Yüksek Düşük Yüksek/Orta (ACP Journal, Evidence Based Medicine) İnternet (online tarama) Yüksek Yüksek Orta Medline Düşük-Yüksek Düşük Yüksek

36. Sağlık bakım literatürü veri tabanları • AGRICOLA (AGRICultural OnLine Access) • AMED (Allied and Complementary Medicine Database) • Biological Abstracts • CANCERLIT • CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature • CISCOM Database (Centralized Information Service for Complementary Medicine) • The Cochrane Library • . The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR):. • . The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): • . The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR/CENTRAL): • . The Cochrane Database of Methodology Reviews: • . The Cochrane Methodology Register: • . The Health Technology Assessment Database (HTAD): • . The NHS Economic Evaluation Database (NHS EED): • Current Contents • EMBASE • Eric • Lisa • Sigle • Index to Chiropractic Literature 1985–2001 • Manual, Alternative and Natural Therapy (MANTIS) • MEDLINE® • PubMed • Science citation index • OLDMEDLINE • PsycINFO • Academic Search Elite • Access Science • Alt Health Watch • ChoiceReviews.online • Dissertations & Theses • EBSCOhost databases • Clinical Pharmacology • AIDSearch

37. Rehber kitaplar Kanıt Deneyim MUAYENE ODASINDAKİLER

38. KAYNAKLAR • Geleneksel tıp: Ders kitapları, tanı tedavi rehberleri • KDT:Elektronik veri tabanları

39. 3. Kanıtların eleştirel değerlendirmesi • Bir çalışmanın yayınlanmış olması kaliteli olduğunu göstermez. • Eleştirel değerlendirme bir çalışmanın tarafsız ve yapılandırılmış bir şekilde okunma becerisini yansıtır. • Eleştirel değerlendirmenin sonunda değerlendirici çalışmanın klinik kararları etkileyecek kadar önemli olup olmadığını ayırdetmelidir.

40. 4. Kanıtları hasta uygulamalarına yansıtmak

41. Klinisyenler KDT’ı biliyorlar mı-1 • İngiltere genel pratisyenler (1998) • KDT özetlerini kullanma (%72) • KDT rehberlerini kullanma (%84) • Güvenlik aralığını (CI) bilenler (%20) • Klinik tanı tedavi pratiğinde değişme (%25) • Kanada Üroloji Asistanları 2010 • Formal KDT eğitimi alanlar (%28) • KDT terimlerini anlama ve kaynakları bulmada güçlük • Zaman engeli ve uzman eğitici eksikliği • Türkiye Aile Hekimler,Genel Pratisyenler, Uzmanlar(2010)

42. Türkiye’de KDT (4)

43. Türkiye’de KDT (11)

44. KDT’nin Dezavantajları • 1. Zaman alıcı • 2. Beceri gerektirir • 3. Altyapı gerektirir • 4. Kanıtlarda boşluk oluşturur. • 5. Bilgilerin iyi sınıflandırmaması • 6.Klinisyen otoritesinin azaltılması • 7. İş yükünün fazla olduğu yerlerde uygulama?

45. Engeller 2 • Engel 1: bir sorun olduğunu kabul etmeme • Engel 2: kanıta ulaşamama • Engel 3: kanıta ulaşma ama kullanım güçlüğü • Engel 4: yeni bilgilerin hızla artması 5. Nöroşirürji Hemşireliği Kongresi

46. KDT Etkili mi? • KDT eğitimleri: bilgi ve beceride iyileşme, tutum ve davranışlarda değişiklik? • KDT’nin Klinik sonuçlara etkisi? • KDT’nin yaşam sürelerine etkisi? • KDT’nin tıp eğitiminin kalitesine etkisi? • KDT’nin geleneksel tıbba üstünlüğü?

47. KDT’nin Kısıtlamaları-1 • Yanlış anlama ve algılama: KDT hasta değerlerini ve tercihlerini ihmal eder, yemek kitabı yaklaşımına teşvik eder. • KDT yöneticiler tarafından maliyetleri azaltmak amacı ile kullanılmaktadır: KDT etkin bir maliyet azaltma aracı değildir çünkü maksimum yaşam kalitesini sağlamak bakım maliyetini arttırır. • KDT bir fildişi kule yaklaşımıdır: Çok sayıda GP bunu kullanıyor.

48. KDT’nin Kısıtlamaları-2 4. RKÇ yokluğu tedavide nihilizme yol açar. 5. Kanıt arama ve değerlendirme süreci yeni becerileri gerektirir. 6. Bu becerilerin geliştirilmesi ve uygulanmasında zaman engeli vardır.

49. KDT’ye Yönelik Eleştiriler-1 • KDT terimi doğru değildir ve tıpta geçerlik kanıtını neyin oluşturduğuyla ilgili gerçek tartışmayı gizler • KDT, epidimiyolojik ve istatistiki bilginin diğer tip bilgilerden daha üstün olduğuna dair ne teorik ne de mantıki gerekçeye sahiptir. • KDT’de toplum düzeyinde verilerden çıkarılan sonuçlar, bireysel hastalığın tedavisi ile ilgili sınırlı bir duyarlılığa sahiptir.

50. KDT’ye Yönelik Eleştiriler-2 4. Sağlık hizmeti uygulayıcı ve yöneticileri genellikle KDT’nin yöntemleri ve dilini kullanarak maliyetleri azaltmaya veya klinik pratiği uygunsuz şekilde sınırlandırmaya çalışırlar. 5. Hiçbir mantıki veya empirik kanıt KDT ilkelerinin uygulanmasının daha iyi hasta sonuçları yarattığını göstermemektedir. 6. Klinik pratikte KDT’yi uygulamadaki önemli, pratik etik ve finansal engeller henüz uygun şekilde çözümlenmemiştir.