İNFERTİLİTEDE UTERİN FAKTÖR VE TEDAVİSİ

1. İNFERTİLİTEDE UTERİN FAKTÖRVE TEDAVİSİ Doç.Dr.Mehmet Bilge Çetinkaya O.M.Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Tıbbı Derneği Kursları Samsun-Ekim 2008

2. ‘‘. . . Rahim gelecek nesillerin tarlasıdır;ve eğer bu tarla hasar görürse, ekilen tohumun iyi ürün vermesini beklemek boşunadır.’’ Aristo

3. Amerikan Yardımla Üreme Teknikleri Topluluğu’nun (SART) 2006 verilerine göre infertilite nedenleri Erkek ve Kadın faktörü birlikte %18 Erkek faktörü % 17 Kadın faktörü % 12 Azalmış over rezervi (DOR) % 12 Tubal faktör % 9 Ovulasyon bozukluğu % 6 Endometriozis % 5 Uterin faktör % 1 Açıklanamayan infertilite % 11

4. İmplantasyon başarısızlığı Anatomik nedenler • Konjenital malformasyon • Myom (Fibroid) • İntrauterin adezyon (Skar) • Endometrial polip.

5. İmplantasyon başarısızlığı

6. Embriyoyu kabul edecek olan ve iletişim halindeki endometriumun, endokrin, otokrin ve parakrin ilişkilerinin değerlendirilmesi gerekir Yetersiz endometrial hazırlanma (maksimal Kalınlık ortalama 8mm, 6-15 mm arasında optimal) Luteal faz defekti ? Yetersiz progesteron etkisiyle endometrumda mikroskopik ve sellüler değişikliklerin yetersiz olması. Özellikle IVF sikluslarında ovum pik-up işlemi progesteronun doğal yapımını ve buna bağlı yeterli endometrial desteği sağlayamadığından hemen daima tedaviye eklenir. Endometriumun zayıf reseptivite nedenleri arasında pelvik enfeksiyon, kemo ve radyoterapi de unutulmamalıdır.

7. Blastokistten salınan HCG, blastokist ve endometriumdan implantasyon için gerekli sinyalleri içeren sitokinleri üretirler. 17-β-estradiol ve progesteron morfolojik ve fonksiyonel olarak blastokist tutunmasına hazırlanmış reseptif endometriumu sağlar

8. İmplantasyonun üç dönemi vardır Apozisyon, Adezyon, Penetrasyon Apozisyonda blastokistin embriyonik ucu reseptif endometriuma yönlenir. Progesteron etkisindeki endometrium, pinopodları oluşturan apikal membran çıkıntılarını oluşturur ve bunlar apikal sinsityotrofoblastların mikrovillusları ile birleşir.

9. Pinopodlar, blastokistlerin trofoektoderm hücrelerine adezyon molekülleriyle tutunurlar (E Cadherin) Lopata A…Endocr Metab Disord 2002;3:77–86. Apozisyon ve adezyon yeri, blastokist ve lokal sitokinlerin etkisinde, blastokist apozisyon ve adezyon moleküllerinin expresyonuyla belirlenir (integrinler, laminin, fibronektin, ve MUC-I) . Giudice LC. Hum Reprod 1999;14(Suppl 2):3–16. Thathiah A, Biochem J 2004;382:363–73. 10. Günde blastokist tamamen subendotelial olmuştur. Penetrasyon sonrası endometriumun desidualizasyonu başlar.

10. İmplantasyon sorunları 1/3 oranında embriyo anomalilerine , 2/3 oranında da endometrial reseptivitenin yetersiz oluşuna bağlıdır. Simon C… J Reprod Immunol 1998;39:117–31. Bunun için bilinen bir iyileştirme henüz yok. İyi kalitede embriyo verilmesine rağmen; Endometrit Endokrin anomaliler İmmunolojik faktörler Konjenital veya sonradan gelişen anatomik nedenler implantasyon başarısızlığında sorumlu tutlmaktadır Konjenital anomaliler ve kazanılmış hastalıklar endometrial reseptiviteyi etkileyerek tekrarlayan gebelik kaybı veya infertiliteyle kendini gösteren implantayon kusuru ile karşımıza gelebilir.

11. Anatomik nedenler

12. Konjenital uterin anomaliler Müller kanalının gelişim ve füzyon defektine bağlı ve poligenik karakterlidir. Spontan abortusların %15–25’i Bunların çoğu uterus septustur. Raga F. Hum Reprod 1997;12:2277–81. Uterus septusta yüksek oranda gebelik kaybı (%70 ve üzerinde). Homer HA. Fertil Steril 2000;73:1–14.

14. Uterus Septus Kaudalden kranial yöne olan rezorbsiyon bozukluğuna bağlıdır. HSG ile tanı oranı %20 ile 60 arasındadır. Reuter KL. Radiology 1989;172:749–52. Pellerito JS. Radiology 1992;183:795–800. Braun P. Eur J Radiol 2005;53:274–9. HSG de bikornuat uterus ile ayrımını her zaman yapmak mümkün değildir. Transvajinal USG, %100 sensitivite %80 spesifiteye sahip, 3 boyutlu sonografi %92 , histerosonografi ise %100 e yakın doğruluk oranına sahiptir. MRI için sonuçlar çelişkili (%50-100) Wu MH. J Clin Ultrasound 1997;25:487–92. Alborzi S. Fertil Steril 2002;78:176–8. Fischetti SG. Radiol Med (Torino). 1995;89:105–11. Letterie GS. Int J Fertil Menopausal Stud 1995;40:34–8. Altın standart histeroskopi ve beraberinde laparoskopidir.

15. Uterin septum infertilite ve 1. ve 2.trimestr gebelik kayıpları ile ilişkilidir. IVF başarısı,uterin septumlu kadınlarda, metroplasti yapılanlara göre daha düşük. Bu nedenle IVF öncesi metroplasti yapılmalıdır. 20’den daha fazla çalışmada gebelik oranları açısından etkinliği araştırılmış, %88’ lik taşıyamama oranı %14 e düşerken, %3’lük term canlı doğum oranı oranı %80’e yükselmiş. Homer HA. Fertil Steril 2000;73:1–14 Günümüzde histeroskopik metroplasti tedavide standart tekniktir.

16. Uterus Bikornus Müller kanalın tamamen füzyonunda sorun var. Santral myometrium internal (bikornus unikollis) veya eksternal servikal os (bikornus bikollis) seviyesine ilerler. Uterin anomalilerin %46.3’ünü oluşturur. Tekrarlayan gebelik kaybı olan infertil kadınların %25’inde bulunur. Özellikle 3.trimestr kayıpları ve erken doğum riski yüksektir. Ancak tekrarlayan spontan düşük, mid-trimestr kayıpları ve prematüre doğum varlığında, metroplasti gerekir (Tomkins, Jones). Transabdominal metroplasti sonrası term doğum oranı %90 olarak bildirilmiştir.

17. Tedavi edilmemiş bikornus uteri bulunan, 260 kadını içeren bir araştırmada, 627 gebelik incelenmiş, abortus oranı %36, preterm doğum oranı %23, term doğum oranı %40.6, ve canlı doğum oranı %55.2 olarak bulunmuştur. Grimbizis GF. Hum Reprod Update 2001;7:161–74.(47).

18. Uterus unikornis Uterin anomalilerin nadir nedenlerindendir (%4.4) %40 üriner trakt anomalileri eşlik eder. 151 olgunun incelendiği bir seride 260 gebelik için abortus, preterm, term ve canlı doğum oranları %37.1, %16.4, %45.3, %55.1 olarak bildirilmiştir. En yüksek gebelik ve doğum oranları rudimenter horn varlığında bildirilmiş. Fedele L.Br J Obstet Gynaecol 1995;102:1007–9. Aktif kavitesi bulunan, nonkomunikan rudimenter horn varlığında, pelvik ağrı, endometriozis ve hornda ektopik gebelik olasılığını azaltmak için öncelikle laparoskopik olmak üzere rezeksiyon önerilir.

19. Uterus didelfis Uterin korpus ve serviksin duplikasyonu. Uterin anomalilerin %11.1’ini oluşturur. Longitudinal vajinal septum eşlik edebilir ve rutin spekulum ile muayenede erken tanıyı kolaylaştırır. Diğer uterin anomalilere göre gebelik için prognozu daha iyidir. Tedavi edilmemiş didelfis uterusu bulunan 114 olguyu içeren bir seride 152 gebelik için düşük, preterm, term ve canlı doğum oranları %32.9, %28.9, %36.2 ve % 56.6 olarak bildirilmiştir. Grimbizis GF. Hum Reprod Update 2001;7:161–74.(47).

20. Geçmişte reunifikasyon (strassman) ameliyatları ve hemihisterektomi yapılmaktaydı… Reprodüktif sonuçları iyileştirmediği ve servikal yetmezlik veya stenoza yol açabileceği için artık rutin uygulanmamakta.

21. Konjenital uterin anomalilerde cerrahi onarım öncelikli olarak uterin septa, bikornuat uterus, non komunikan hemi uteri varlığında düşünülebilir. Arkuat uterus ve unicornis için, gebelik üzerine etkisi olmadığından yapılmamalıdır. Acien, P. Hum Reprod 2004; 19:2377. En sık operasyon nedeni pelvik ağrı ve tekrarlayan gebelik kayıplarıdır. Uterin septumda histeroskopik tedavi %90 başarılıdır ve nadiren tekrar septoplasti gerektirir ve eğer fundal notch 1 cm üzerindeyse düşünülebilir. Histeroskopinin teknik olarak güç olduğu olgularda nadiren abdominal veya laparoskopik Jones veya Tomkins metroplasti yapılır. Vercellini, P. J Reprod Med 1989; 34:447. Fedele, L. Fertil Steril 1993; 59:768.

22. Myoma uteri Yaklaşık % 5-10 infertil kadında en az bir myom bulunuyor. Tek etiyolojik sebep olarak infertilitede %1-2.4 oranında bildirilmiştir Donnez J. Hum Reprod 2002;17:1424–30. Laparoskopide saptanan myomların ancak 1/3 daha önceden biliniyor. Myom prevalansı laparoskopik tubal ligasyon esnasında Avrupalı kadınlarda %9, Afrikalı amerikalılarda %16. Chen C. Am J Epidemiol 2001;153:20–6. Almanya’da bir kohort çalışmada 40 yaş civarında %10.7 (96). İtalya’da 30-60 yaş arasında USG de 21.4%, İsveçte 33-40 yaş arasında %7,8 olarak bildirilmiştir.

23. Kronik endometrial enflamasyon, Anormal vaskülarizasyon, Artmış uterin kontraktilite Anormal lokal endokrin yanıtlar, sperm transport veya embriyo implantasyonunu bozmaktadır. Donnez J. Hum Reprod 2002;17:1424–30. Hunt JE- Wallach EE Obstet Gynecol 1974;17:44–64. Buttram VC. Fertil Steril 1981;36:433–45.

24. Direkt infertilite ilişkisini gösteren randomize kontrollü çalışma yok. Retrospektif ve olgu kontrollü çalışmalar, submukozal ve intramural, kaviteye protrüzyon gösteren myomların; spontan ve IVF sikluslarında azalmış gebelik ve implantasyon oranı gösterdiklerini bildirmişlerdir. Varasteh NN. Obstet Gynecol 1999;94:168–71 Narayan R. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;1:307–11. Farhi J. Hum Reprod 1995;10:2576–8. Bernard G. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:85–90. Myomektomi sonrası gebelik oranları yükselmektedir. Fernandez H. Hum Reprod 2001;16:1489–92. Garcia CR. Fertil Steril 1984;42:16–9. GoldenbergM. Fertil Steril 1995;64:714–6.

25. Endometrial kaviteyi bozmayan myomların spontan konsepsiyon veya ART üzerine etkileri tartışmalıdır. Sadece bir çalışma gebelik oranlarının değiştiğini saptamıştır. Klatsky PC. Hum Reprod 2007;22:521–6.

26. Medikal tedavi seçenekleri Oral kontraseptif Levonorgestrel-içeren intrauterin kontrasepsiyon Progestin implantlar, ve ilaçlar, GnRH agonistleri GnRH antagonistleri Mifepriston Danazol ve gestrinon  Raloxifen Aromataz inhibitörleri  Antifibrinolitik ajanlar Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar

27. semptomatik myomlar için cerrahi olmayan tedaviler GnRH agonistleri Mifepriston, Uterin arter embolizasyonu GnRH agonistleri hipoöstrojenik durum yaratıp myom volümünü %40 kadar düşürürler. Friedman AJ. Obstet Gynecol 1991;77:720–5. Friedman AJ. Hum Reprod 1994;9:1618–25. Vercellini P. BJOG 1998;105:1148–54. GnRH agonistleri myomu bulunan infertil hastaların tedavi yaklaşımı içinde yer almıyor çünkü, over fonksiyonlarını baskılıyor ve GnRHa tedavi kesilince myom tekrar büyüyor. Filicori M. Am J Obstet Gynecol 1983;147:726–7.

28. Mifepriston, progesteron reseptör modülatörü, antagonist etkiye sahip myom boyutlarını 3 ayda % 26 - 74 küçültüyor. Steinauer J. Obstet Gynecol 2004;103:1331–6. Eisinger SH. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:227–33. Fiscella K. Obstet Gynecol 2006;108:1381–7. Plasebo kontrollü tek bir randomize çalışma bulunuyor. 6 aylık kullanım sonrası uterus volümü % 47, plasebo grubunda %10 luk bir azalma göstermiştir. Fiscella K. Obstet Gynecol 2006;108:1381–7. %18 kadında tedaviyi bıraktıktan 6 ay sonra myom tekrar büyümeye başlıyor. Zeng C. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1998;33:490–2.

29. Mifepriston un yan etkileri Amenore, 90% Sıcak basması, Hepatik enzimlerde yükselme, Endometrial hiperplazi. Bu nedenle infertil kadınlarda kullanılmamalıdır.

30. Uterin arter embolizasyonu (UAE) Akut dejenerasyona bağlı ağrı, %1-2 oranında pelvik enfeksiyon görülür. %1 oranında kanama ve doku nekrozuna bağlı histerektomi gerekebilir. Marshburn PB. Obstet Gynecol Clin North Am 2006;33:125–44. Gelecekteki fertilite belirsiz olmakla birlikte, UAE yapılan %5 kadında over kanlanmasının bozulmasına bağlı over yetmezliği gelişebilir. Lumsden MA. Hum Reprod 2002;17:253–9. Bu nedenle fertilitenin korunması istenen kadınlarda tercih edilmemelidir.

31. Myoliz; Radyofrekans elektrik, süpercooled cryoproplar veya ultrasonla, dolaşımını bozarak ve durdurarak myomu küçültme ilkesine dayanır. Günümüzde gebe kalmak isteyen kadınlara, uterin rüptür riskinden dolayı önerilmemektedir. Zupi E. Clin Obstet Gynecol 2006;49:821–33. Arcangeli S. Obstet Gynecol 1997;89:857. Vilos GA. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:289–92.

32. Myoma uteride cerrahi tedavi seçenekleri • Abdominal • Laparoskopik • Vajinal • Histeroskopik

33. Abdominal Myomektomi Laparotomi veya minilaparotomi insizyonu ile myomektomi multipl myomlar veya anlamlı büyük uteruslar için tercih edilir(>14 hafta cesamet veya >8 cm myom). Hillis SD. Obstet Gynecol 1996;87:415–9. Dubuisson JB. Hum Reprod Update 2000;6:588–94. Kanama az olmalı ve mümkün olan en az insizyon Tek ve büyük myomlarda, myometriumun en ince yerinden direkt myoma girecek şekilde kesi yapılır. Kapatırken çok katlı kapatılmalı mümkünse endometrial kaviteye girilmemeli ve girildiğide de sütürün endometriumun hemen kenarından geçirilip kaviteye girip iyileşmeyi bozmasına izin vermemelidir. Serozal yüzeyler uygun yaklaştırılmalı tercihen kontinü subserozal sütür yerleştirilmeli.

34. Abdominal myomektomi komplikasyonları İntraoperatif Barsak ve üriner sistem yaralanması ve kan kaybıdır. Abdominal myomektomide Kanamayı azaltmak için bazı mekanik ve mekank olamayan yöntemler kullanılmıştır

35. Mekanik teknikler arasında turnike ve klamp bulunur. 28 kadını içeren randomize bir çalışmada turnike etkili bulunmuş (95% CI 1,159–2,580, P<.0001. Taylor A. BJOG 2005;112:340–5. Laparoskopik cerrahide de etkili bulunmuş ama fertilite üzerine etkileri bilinmemektedir. Dezavantajları: kanamayı maskeleyebilir Uterin arter ve dallarına zarar verebilir

36. Sekiz randomize kontrolü çalışmada, intramyometrial vasopressin ve analogları, vajinal misoprostol (400 mg, 1 saat önce), oksitosin (15 Ü IV, uterin insizyondan 30 dk önce), periservikal turnike, kimyasal diseksiyon (sodyum-2-merkapto etan sulfonat (mesna), intramyometrial bupivakain + epinefrin, morselasyonla enükleasyon karşılaştırılmış. Myom enükleasyonu ve oksitosin dışında diğerleri kanamanın azaltılmasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. Kongnyuy E. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD005355.

37. GnRH agonistlerinin kanamayı % 35-65 arasında azalttığı bildirilmektedir. Gutmann JN. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:529–37. 20 randomize, çalışma alınmış (2-4 ay GnRH kullanımı) kullanmama ve plaseboyla karşılaştırılmış. Hemoglobin ve hematokrit anlamlı bir şekilde daha yüksek. Uterus ve myom boyutu İntraoperatif kan kaybı, Vertikal abdominal insizyon gerekliliği azalmış. Lethaby A. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD000547.

38. 1998 yılında yayınlanan 23 çalışmayı irdeleyen bir meta-analizde infertilite nedeniyle yapılan abdominal myomektomi sonrası toplam gebelik oranı % 57 bulunmuş. Vercellini P. Hum Reprod 1998;13:873–9. Connolly G. J Obstet Gynaecol 2000;20:418–20. Campo S. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:215–9. Sinclair D. J Natl Med Assoc 2005;97:1346–8.

39. Laparoskopik myomektomi Teknik abdominal myomektomi gibi Saplı olanlar bipolar ile kesilmeli Myom kavitesi elektrodesikke edilmeli. Transabdominal morselatör Transvajinal kolpotomiyle çıkarılabilir. Kolpotomide, avantaj insiyonun büyütülmemesidir.Ancak operasyon zamanının uzaması, enfeksiyon, üreter ve barsak yaralanma riski, ikinci bir cerrahi saha gerekliliği gibi dezantajları vardır. Wang CJ. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:463–6.(152).

40. Laparoskopi-asiste myomektomi Büyük intramural myom varlığında uygulanır Myomun laparoskopik eksizyonundan sonra myomun çıkarılması ve uterus defektinin kapatılması için minilaparotomi yapılır. Gomel V. Mosby, 1995:225–6. Laparoskopik myomektomi sonrasında da fertilitede düzelme ve %20-%81 arasında gebelik oranları verilmektedir. Rossetti A. Gynecol Endocrinol 2001;15:129–34. Landi S. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:177–81. Malzoni M. Eur J Gynaecol Oncol 2003;24:79–82 Soriano D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;108:194–8.

41. Abdominal vs Laparoskopik Myomektomi Laparoskopiye karşın abdominal myomektominin fertilite üzerine etkisini inceleyen tek randomize çalışma reprodüktif sonuçlarda farklılık olmadığını bildiriyor. Seracchioli R. Hum Reprod 2000;15:2663–8.

42. 10 yıl sonunda abdominal myomektomide %10 rekürrens var 40 aylık takipte laparoskopi ve laparotomiyle myomektomi rekürrens oranları benzer. Rossetti A. Hum Reprod 2001;16:770–4. Laparoskopik myomektomi, laparotomiyle yapılana göre daha az postoperatif adezyon gelişimine neden oluyor ( %51.1 vs %89.6). Dubuisson JB. Hum Reprod Update 2000;6:588–94. Ama bu adezyonların gebelik oranlarına etkisi bilinmiyor. Büyük myomların (>8 cm) laparoskopik çıkarılması; kanama riski, operasyon zamanı ve açık cerrahiye dönme riskini artıracağından önerilmemektedir.

43. Vajinal Myomektomi İlk kez 1994 te bildirilmiştir. Magos AL. Br J Obstet Gynecol 1994;101:1092–4. Myomektomiyi anterior veya posterior kolpotomi yardımıyla gerçekleştirebilmek için; Vajinal yolun uygun Maksimum myom büyüklüğünün 11 cm, Uterin mobilitenin iyi olması gereklidir. Davies A. Fertil Steril 1999;71:961–4.

44. Histeroskopik myomektomi Submukoz veya intramural komponenti de bulunan myomlar için uygun yöntemdir (Tip 0 ve Tip I) Deneyimli ellerde Tip II myomlarda da uygulanabilir.

45. Histeroskopik myomektomi genel veya spinal anestezi eşliğinde yapılabilir. Preoperatif GnRHa Kanama ve anemi myom boyutu Cerrahi süresi Gerekli distansiyon sıvı miktarını azaltmaktadır. Lethaby A. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD000547. Donnez J. Fertil Steril 1989;51:947–50. Mencaglia L. Int J Gynaecol Obstet 1993;43:285–8. 2-12 saat öncesinde,preoperatif intravajinal misoprostol 100- 400 mg, verilmesi servikal dilatasyonu kolaylaştırıp laserasyonları azaltmaktadır. Perino A. Fertil Steril 1993;59:507–10. Campo S. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:756–60. Crane JM. J Obstet Gynaecol Can 2006;28:373–9.

46. Distansiyon solüsyonları, elektrolitsiz ve düşük visköz sıvılar olabileceği gibi (% 1.5 glisin, % 3 D-sorbitol, % 5 mannitol, ve sistosol), bipolar histeroskopik sistemler, histeroskopik morselatör veya bipolar makas kullanılan uygun olgularda salin gibi elektrolitli solüsyon içerebilir. Basınç, intravazasyonu engellemek için ortalama arter basıncının altında tutulmalıdır. Verilen ve alınan sıvı miktarı yakın izlenmelidir

47. Komplikasyon oranı myom büyüklüğü ve sayısıyla ilişkili olup yaklaşık % 6.6 kadında görülür; Kanama Servikal laserasyon Enfeksiyon Perforasyon Aşırı sıvı yüklenmesi bulunmaktadır. Derin intramural yerleşimli submuköz myomların tedavisi güç olup tam rezeksiyon için tekrarlayan işlem gerekebilir (%22 ). Batra N. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:669–85. 2 yıl içinde %26 oranında tekrarlama görülür

48. Histeroskopik myomektomi sonrası fertiliteyi değerlendiren randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Submüköz myom dışında etiyolojik faktörü bulunmayan primer infertil 26 kadın, 40 aylık takip sonrası %81 oranında gebe kalabilmiş, tekrarlayan gebelik kaybı bulunanların %63’ü canlı doğum yapabilmiştir. Shokeir TA. Arch Gynecol Obstet 2005;273:50–4. Önceki çalışmalar incelendiğinde ortalama gebelik oranı %48’dir ve bu orandaki artış myom boyutunun artışı ile direkt ilişkili görünmektedir. Varasteh NN. Obstet Gynecol 1999;94:168–71. Fernandez H. Hum Reprod 2001;16:1489–92. Histeroskopik myomektomi sonrası gebelik veya doğumda uterin rüptür bildirilmemiştir.

49. Endometrial Polip İnfertil kadınlarda yaklaşık 15% - 25%. Semptomatik ve endometriozisli kadınlarda daha sık görülebilir. İnfertilite veya düzensiz kanama nedeniyle yapılan inceleme sonrasında tanı konulurlar. Açıklanamayan infertilitede histeroskopi ile %16.5-26.5 oranında saptanırlar. Kim MR. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:46–8. de Sa Rosa e de Silva AC. J Reprod Med 2005;50:501–6. Bu oran endometrioziste yüksek (%46.7), tekrarlayan gebelik kayıplarında ise düşüktür (% 0.6-% 5). Valli E. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:398–401. Guimaraes Filho HA. Arch Gynecol Obstet 2006;274:284–8.

50. Endometrial polip infertilite ilişkisinde, sperm transportunun ve embriyo implantasyonunun bozulması yada glikodelin gibi natural killer hücreleri inhibe eden inhibitör faktörlerin artması gibi nedenler düşünülmektedir. Richlin S. Hum Reprod 2002;17:2742–7.