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TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS

TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS. Dr. Eucario León Rodríguez Dr. Angel Gabriel Vargas Ruiz Programa de Trasplantes de CPH Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. HISTORIA DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA.

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TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS

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Presentation Transcript

  1. TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS Dr. Eucario León Rodríguez Dr. Angel Gabriel Vargas Ruiz Programa de Trasplantes de CPH Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

  2. HISTORIA DEL TRASPLANTE DEMÉDULA ÓSEA • El concepto de una célula precursora de la que se originan todas las líneas celulares hematopoyéticas, fue propuesto por primera vez hace 100 años por Arthur PappenHeim (1870-1916).

  3. BIOLOGÍA DE LAS CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS Antecedentes • En 1961, Till y McCulloch realizaron experimentos que demostraron laexistencia de esta célula precursora. • Suestudio, en ratones, mostró que la transferencia de células de MO y de Bazo en receptoresradiados,originabacolonias macroscópicamente visibles en el Bazo (CFM-S), compuestas de células eritroides, granulocíticas y megacariocíticas.

  4. TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS El trasplante de CPH es un tratamiento que actualmente se utiliza en forma rutinaria para numerosas enfermedades.

  5. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO INDICACIONES 1. ENFERMEDADES NO MALIGNAS • Adquiridas • a. Anemia aplásica • b. Mielofibrosis • c. H.P.N. • B. Congénitas • a. Inmunodeficiencias • Combinada grave • Wiscott-Aldrich • b. Alteraciones hematológicas • Talasemia • Anemia de Fanconi • Enf. Granulomatosa crónica • Neutropenia congénita • c. Osteo petrosis • d. Mucopolisacaridosis • e. Mucolipidosis

  6. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO INDICACIONES 2. ENFERMEDADES MALIGNAS A. L.A. Mieloblástica B. L.A. Linfoblástica C. Leucemia Mielocítica Crónica D. Linfomas No Hodgkin E. Enfermedad de Hodgkin F. Síndrome Mielodisplásicos

  7. TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS Hay tres tipos de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas ( C P H ) de acuerdo al origen de las células progenitoras de la sangre: a) Singénico, se refiere al efectuado entre individuos de constitución genética idéntica (gemelos). b) Alogénico, es aquel en que se utiliza un donador genéticamente diferente, pero de la misma especie (hermanos, compatibles en antígenos de los tejidos). c) Autólogo, es aquél en que se utilizan las células progenitoras de la sangre, del mismo paciente.

  8. TIPOS DE TRASPLANTE • ALOGÉNICO:Las células progenitoras proceden de un donante genética e inmulógicamente diferente al receptor, pero con compatibilidad del sistema HLA, el mayor o menor grado de compatibilidad entre donante y receptor es factor clave en el éxito del procedimiento. • Lo ideal es que el donador sea un pariente HLA idéntico (hermano). • La posibilidad de histocompatibilidad entre hermanos es de 25%. • El TMO de donante emparentado se asocia con una mortalidad en los primeros 100 días de 20% y en donante no emparentado de 30 a 40%.

  9. Biología TMO • El concepto de TMO consiste en la administración de dosis altas de QT y RT para erradicar una neoplasia o una hematopoyesis anómala con destrucción de la MO como efecto secundario. • Para la recuperación de la actividad hematopoyética e inmunológica se administran células hematopoyéticas pluripotenciales de un donante compatible (Alogénico) o del propio paciente (Autólogo) previamente extraídas. • En el trasplante alogénico existe un efecto de Injerto contra Leucemia que participa en la eliminación de la neoplasia

  10. Donador Células progenitoras Hematopoyéticas Quimioterapia + Radioterapia 15 - 21 días Paciente Injerto TRASPLANTE ALOGÉNICO

  11. TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS ORIGEN DE LAS CPH • Médula ósea • Sangre periférica

  12. TMO: OBTENCIÓN DE MÉDULA ÓSEA

  13. TRASPLANTE DE CPHDE SANGRE PERIFÉRICA Estimulación Movilización Recolección Con FEC de MO a S.P. (aféresis)

  14. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO 1.- Selección del donador 2.- Exámenes pretrasplante 3.- Esquema de acondicionamiento 4.- Obtención y administración de la M.O. 5.- Injerto de la M.O. trasplantada

  15. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO 1.- Selección del donador 2.- Exámenes pretrasplante 3.- Esquema de acondicionamiento 4.- Obtención y administración de la M.O. 5.- Injerto de la M.O. trasplantada

  16. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO EXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL RECEPTOR • Tipificación HLA • Grupo sanguíneo • Quimerismo • Biometría hemática • Pruebas de coagulación • EGO • Química sanguínea • Separación de creatinina • Electrolitos séricos • Pruebas de función hepática • Colesterol, triglicéridos • Pruebas de función respiratoria • ECG • Ecocardiograma • Consulta de Psiquiatría • Panel de hepatitis (hepatitis A,B,C,) • Anticuerpos anti-toxoplasma • Anticuerpos anti-VIH • Anticuerpos anti-CMV • Exudado faríngeo • Exudado nasal • Tele de tórax • Rx de senos paranasales • Consulta de Infectología • Consulta de Dental • Consulta de ORL

  17. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO EXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL RECEPTOR • Pruebas de función tiroideas • LH, FSH, Testosterona • Inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) • Subpoblación de Linfocitos (CD4, CD8, CD56)

  18. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO EXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL DONADOR • Tipificación HLA • Grupo sanguíneo • Quimerismo • Biometría hemática • Pruebas de coagulación • Química sanguínea • Electrolitos séricos • Pruebas de función hepática • Colesterol, triglicéridos • EGO • ECG • Consulta con psiquiatría

  19. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO EXAMENES PRE-TRASPLANTE DEL DONADOR • Panel de hepatitis (hepatitis A,B, C) • Anticuerpos anti VIH • Anticuerpos anti-HtLV-1 • Anticuerpos anti-CMV • PPD • Tele de tórax

  20. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO 1.- Selección del donador 2.- Exámenes pretrasplante 3.- Esquema de acondicionamiento 4.- Obtención y administración de la M.O. 5.- Injerto de la M.O. trasplantada

  21. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO ETAPAS DEL TRASPLANTE • Etapa de acondicionamiento (Quimioterapia ± Radioterapia ~ 7 días • Tratamiento Inmunosupresor • Infusión de las CPH • Etapa de mielosupresión 21 días • Injerto de MO trasplantada  manejo ambulatorio • Etapa de recuperación de la inmunidad 10 meses Hospitalización

  22. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO

  23. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICO OBJETIVO DE LA QT y RT DE ACONDICIONAMIENTO • Erradicar la enfermedad en la MO del receptor • Erradicación del sistema inmune del receptor • Proporcionar espacio para el injerto

  24. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO 1.- OBJETIVOS INMUNOSUPRESIÓN: • Evitar rechazo (Enfermedad no maligna) • Evitar enfermedad de injerto contra huésped (Enfermedades benignas y malignas) 2.- DURACIÓN: • Inicia día-1 • Se mantiene 4-6 meses • Se suspende progresivamente (2 meses)

  25. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COSTOS • En EUA: 250-300 mil dlls. • En México: • Institución Gubernamental: ~ 300 mil pesos • Institución Privada: ~ 800 mil pesos

  26. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COMPLICACIONES 1.-Rechazo del injerto 2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento 3.- Infecciones 4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica) 5.- Complicaciones tardías

  27. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEARECHAZO DEL INJERTO 1.- Persistencia de la inmunidad del receptor. 2.- Infusión de un número inadecuado de células progenitoras hematopoyéticas. 3.- Susceptibilidad de la M.O. del donador al mismo agente que ocasionó la enfermedad de base.

  28. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COMPLICACIONES 1.- Rechazo del injerto 2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento 3.- Infecciones 4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica) 5.- Complicaciones tardías

  29. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO TOXICIDAD DEL ESQUEMA DE ACONDICIONAMIENTO • Náusea, Vómitos • Alopecia • Cistitis Hemorrágica • Carditis • Hepatotoxicidad • Enfermedad veno-oclusiva del hígado

  30. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COMPLICACIONES 1.- Rechazo del injerto 2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento 3.- Infecciones 4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica) 5.- Complicaciones tardías

  31. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNEICO COMPLICACIONES 1.- Rechazo del injerto 2.- Toxicidad del esquema de acondicionamiento 3.- Infecciones 4.- Enfermedad de injerto contra huésped (aguda y crónica) 5.- Complicaciones tardías

  32. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRAHUÉSPED AGUDA (EICHA) • Resultados de una reacción inmunológica de las células linfoides injertadas, linfocitos T, contra tejidos del receptor. • Se presenta 2-8 semanas después del TMO • Incidencia: 30-40% de los casos • Principales órganos afectados: piel, hígado y tubo digestivo • Generalmente su aparición es precedida por evidencia de injerto de la M.O. Trasplantada • Ocasionalmente las manifestaciones de EICH pueden presentarse en ausencia de datos claros de injerto de la M.O.

  33. EICH AGUDAVALORACIÓN CLÍNICA PIEL HÍGADO INTESTINO + RASH maculopapular Bilirrubina 2-3 mg/dL Diarrea 500-1000 25% sup. Corporal ml/día ++ RASH maculopapular Bilirrubina 3-5 mg/dL Diarrea 1000-1500 25% sup. Corporal ml/día +++ RASH maculopapular Bilirrubina 6-15 mg/dL Diarrea >1500 ml/día 50% sup. ++++ Bulas y descamación Bilirrubina >15 mg/dL Dolor e íleo Ann Rev Med 1984; 35:11-24

  34. EICH AGUDAGRADACIÓN DE LA GRAVEDAD GRADO MANIFESTACIONES 1. Rash + a ++. No participación de intestino o de hígado. 2. Rash + a ++. Participación intestinal o hepática + mínimo deterioro del estado general. 3. Rash + a ++. Participación intestinal y/o hepática ++ a +++. Moderado deterioro del estado general. 4. Participación de piel, intestino e hígado ++ a +++. Profundo deterioro del estado general.

  35. EICH AGUDAPRONÓSTICO GRADO SUPERVIVENCIA I 90% II-III 60% IV 0% NEJM 1983; 308:302-6

  36. EICH AGUDAINCIDENCIA POR EDAD EDAD del SEATTLE IBMTR Paciente (años) < 10 6 - 26% 34 ± 4% 11 - 20 26 - 40% 37 ± 3% 21 - 30 26 - 42% 41 ± 3% 31 - 40 42 - 57% 45 ± 3% > 40 50 - 80% 50 ± 7%

  37. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEAEN ANEMIA APLÁSTICA EICH CRÓNICA • Incidencia no ha cambiado en las últimas dos décadas (25-55%) • Factores de riesgo • EICHA previa • Uso de buffy-coat del donador • Mayor edad • Requiere tratamiento inmunosupresor prolongado • Mortalidad 35%

  38. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED CRÓNICA MANIFESTACIONES CLÍNICAS > 50% PACIENTES < 50% PACIENTES PIEL Eritema, descamación, úlceras, cambios Pápulas palmares, bulas, En pigmentación, esclerosis, contracturas, Cambios en uñas alopecia OJOS Conjuntivitis, Xeroftalmos Úlceras corneales MUCOSA Mucositis, xerostomía Caries, pérdida de dientes ORAL G-I Disfagia Malabsorción VARIOS Infecciones recurrentes Fotosensibilidad, serostitis, Neuralgias Mialgias, Raynaud

  39. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEAEN ANEMIA APLÁSTICA EICH CRÓNICA 1.- Uso de Inmunosupresores. (PDN, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Procarbazina) 2.- Administración prolongada de Ciclosporina en pacientes de alto riesgo

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