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Dr Roué-Jagot Service de Neurologie Hôpital Sai

La sclérose en plaques (SEP). Dr Roué-Jagot Service de Neurologie Hôpital Saint-Antoine - AP-HP. La sclérose en plaques (SEP). Pathologie inflammatoire et démyélinisante du Système Nerveux Central

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Presentation Transcript

  1. La sclérose en plaques (SEP) Dr Roué-Jagot Service de Neurologie Hôpital Saint-Antoine - AP-HP

  2. La sclérose en plaques (SEP) Pathologieinflammatoireetdémyélinisante duSystème Nerveux Central Myéline = cible du processus pathologique Respect apparent de l’axone

  3. Définition Affection démyélinisante, multifocale, du système nerveux central, d'étiologie inconnue, touchant préférentiellement l’adulte jeune évoluant par poussées entrecoupées de rémissions

  4. Epidémiologie • Prédominance féminine • 70% des cas entre 20 et 40 ans (M 30) • Maladie fréquente: sujet jeune (début entre 20 et 40 ans dans 70%) • première cause non traumatique de handicap sévère acquis du sujet jeune • Prévalence : 50 000 patients en France (1/1000) • incidence : 2 000 nouveaux cas par an. • familiales dans 3% à 12% des cas. RR x 15 si un cas de SEP dans les ascendant 1er degrés. • Importantes variations ethniques et géographiques: gradient Nord-Sud Prédisposition génétique (polygénique) + exposition à des facteurs exogènes à un moment propice

  5. La carte de la SEP

  6. Maladie de l’adulte jeune

  7. Anatomie-pathologie • Plaques de démyélinisation • Intéresse les régions myélinisées: • Nerfs optiques • Hémisphère (région périventriculaire et périaqueducal) • Tronc cérébral • Moelle cervicale, dorsale, lombaire • Dimension variable • Dissociation myélino-axonale ++ • A long terme la plaque envahie par des astrocytes = cicatrice gliale = sclérose astrocytaire • Retenir que: • Les lésions sont multiples, disséminées = multiloculaire • La démyélinisation est +/- réversible => évolution régressive

  8. Plaques

  9. Physiopathologie: hypothèse multifactorielle

  10. Physiopathologie:atteinte de la myéline de la SB

  11. Physiopathologie:atteinte de la myéline de la SB Démyélinisation: Dissociation myélino-axonale, les gaines de myéline qui entourent l'axone sont détruites, l'axone lui-même est normal ou ne présente que des altérations moindres Inflammation: Les altérations myéliniques prédominent au sein de la plaque jeune, associées à une réaction inflammatoire: ce sont les lésions qui, en IRM, prennent le gadolinium Il existe alors des possibilités de réparation myélinique ou Remyélinisation Perte axonale: aggravation du handicap gliose réactionnelle astrocytaire, qui est probablement synonyme d'une absence de réversibilité des lésions

  12. Signes révélateurs Polymorphisme clinique +++ • Déficit moteur d'un ou de plusieurs membres (faiblesse → plégie) 40% • Névrite optique (NORB) 22% • Paresthésies 21% • Diplopie 12% • Vertige, Sd cérébelleux 5% • Troubles sphinctériens 5%

  13. NORB =inflammation du nerf optique • BAV unilatéraleou bilatérale • DOULOUREUSE(majoration à la mobilisation du globe oculaire) • Sur quelques heures à quelques jours • Parfois séquellaire • FO: parfois œdème papillaire • Inaugurale dans 15 à 30% des cas • Évolution dans 30 à 70% des cas vers une SEP

  14. Signes à la phase d’état • L'atteinte du nerf optique (NORB): • L'atteinte de la voie pyramidale 80% • Les troubles oculomoteurs (l'ophtalmoplégie internucléaire +++) • L'atteinte des voies sensitives 50% • L'atteinte des voies cérébelleuses : dyskinésies volitionnelles d'attitudes handicap +++ • Troubles vésico-sphinctérienne constants après 5 ans d'évolution • Les troubles psychiques (50%) euphorie, indifférence, ou à l'inverse dépression • Fatigue

  15. Diagnostic Clinique et radiologique Dissémination des poussées (clinique)et des lésions (radiologique) Dans le temps Dans l’espace

  16. Critère de dissémination spatiale • Clinique: Les manifestations cliniques doivent pouvoir être rapportées à deux lésions distinctes du SNC • Radiologique: = critères de Barkhof

  17. Critères de Barkhof • Au moins trois des quatre critères suivants • une lésion prenant le gadolinium ou 9 lésions hyperintenses en T2 • au moins 4 lésions périventriculaires • au moins 1 lésion infratentorielle • au moins 1 lésion juxta-corticale • Une lésion médullaire peut se substituer à une lésion cérébrale

  18. Critère de dissémination temporelle • Clinique: • 2 épisodes neurologiques distincts séparés d’au moins 30 jours • Une nouvelle poussée: ≠ Séquelles ≠ Aggravation de symptômes pré-existants • Radiologique: • Nouvelle lésion / IRM précédente • PDC sur IRM à 3 mois (durée de la PDC de 1 mois)

  19. Modes évolutifs ≠ (1) • Poussée =Apparition de nouveaux signes neurologiques ou aggravation de signes préexistants pendant plus de 24 heures (à distance d’un épisode fébrile) • Deux poussées doivent débuter à plus de 30 jours d’intervalle. • Régression initialedes poussées puis au bout de quelques années: Séquelles • Forme progressive = aggravation progressive continue de l’état neurologique pendant au moins 6 mois

  20. 7 4 30 40 20 Formes évolutives EDSS R PP 20% P-R R-SP IRM Début symptôme Début Phase progressive 80% débute par R

  21. Modes évolutifs ≠

  22. Examens complémentaires • IRM cérébrale +++ • Hypersignaux sur séquences T2 et Flair (periventriculaires +++) • Plaques actives prise de gadolinium • Hyposignaux T1 • Atrophie • IRM médullaire +++ • Hypersignaux sur séquences T2 et Flair (periventriculaires +++) • Plaques actives prise de gadolinium • Hyposignaux T1

  23. Examens complémentaires • Ponction lombaire ++ • Augmentation oligoclonale des gammaglobuline dans le LCR • Examen ophtalmo + • PEV(potentiels évoqués visuels) => NORB • Potentiels évoqués (visuels, auditifs, sensitifs, moteurs) • Augmentation des latences de conduction nerveuses • Bilan urodynamique +/- echo rénale

  24. IRMcérébrale

  25. IRM cérébrale

  26. IRM cérébrale

  27. IRM cérébrale: lésions d’âge différent

  28. Bandes oligoclonales dans le LCR

  29. P.E.V

  30. Critères diagnostiques de la SEP • Lésions inflammatoires de la substance blanche • Disséminées dans le temps et l’espace • Aucun marqueur diagnostique spécifique • Arguments cliniques, paracliniques et évolutifs • Absence d’une autre affection susceptible d’expliquer les signes observés Faisceaux d’arguments

  31. Comment évaluer le patient au long cours? • Score EDSS • Établi à partir de l’évaluation clinique

  32. Score EDSS

  33. Comment évaluer l’activité de la maladie? • La fréquence des poussées • Progression EDSS • L’imagerie

  34. Pronostic docteur? Imprévisible!! Mais…….. • Gêne à la marche après 8 ans d’évolution • Canne après 15 ans • Fauteuil roulant après 30 ans • Formes dites « bénignes » définie comme une absence d’invalidité après 15 ans d’évolution (25%) • SEP très sévères : handicap rapide (10%) • Facteurs pronostiques: • Forme rémittente > forme progressive • NORB initiale • Délai long entre les deux 1° poussées • Femme • Age jeune de la première poussée

  35. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

  36. Traitement de la poussée = Corticoïdes en IV (méthylprednisolone: Solumédrol) 1G /J pendant 3 à 5J Accélère la récupération après poussée Ne modifie pas le pronostic de la poussée ni les poussés suivantes Traitement de fond = Immunomodulateurs Immunosuppresseurs Diminue la fréquence des poussées Ralentit la progression du handicap Traitement

  37. Traitement de la poussée • Bolus de méthylprednisolone IV (Solumédrol) • 1g/j en plus de 3 heures, pendant 3-5 jours • Réduction de la durée des poussées • Les poussées avec peu de symptôme ou rapidement régressives peuvent ne pas être traitées • La corticothérapie per osn’est pas recommandée

  38. Le bolus de l’infirmière • Avant • TA, Température • BU +/- ECBU • NFS, CRP, glycémie • Douleurs gastriques ? • Pendant • Régime sans sel +/- diabétique • Administration le matin • Céphalées ? • Insomnie, troubles psychiques ? • Poids, œdèmes ? • TA, température

  39. Formes rémittentes Interferon Beta Acétate de glatiramère Mitoxantrone Tysabri Formes progressives ???? Immunosupresseurs (endoxan, méthotrexate, imurel) Cures mensuelles de Solumédrol Traitement de fond

  40. Mode d’action des traitements de fond

  41. Traitement dans les formes rémittentes → Interférons β ( IF β) • Trois molécules • l’AVONEX ( IF1a), 30 mg IM 1 fois/semaine • le BETAFERON ( IF1b), 8 MUI sc. 1 j/2 • le REBIF ( IF1a) 22 ou 44 mg sc. 3 fois/semaine • Efficacité sur: • Fréquence des poussées (30 %) ; • Progression des lésions IRM (volume, nouvelles lésions) • Progression du handicap • Pas de modification sur le délai d’apparition de la phase secondairement progressive.

  42. Traitement dans les formes rémittentes → Interférons β ( IF β) • Les patients ambulatoires, (EDSS < 6) • ≥ 2 poussées au cours des 2 années précédant le début du traitement

  43. Combien de temps traiter ? • Pas de limite de temps • Arrêt si le patient le souhaite, ou projet de grossesse • Augmentation de la posologie ou changement d’interféron • Si forme agressive: Mitoxantrone

  44. Traitement dans les formes rémittentes → Le copolymère (Copaxone) • 20 mg/j par voie SC • Diminution d’environ 30 % la fréquence des poussées • Intolérance, échec ou relais de l’ IFβ • Etat dépressif sévère • Epilepsie mal contrôlée • Hypersensibilité aux IFβ)

  45. Formes secondairement progressives encore actives • Bétaferon • Diminution du nombre de nouvelles lésions IRM • Réduction de la fréquence des poussées • Ralentissement la progression • Mitoxantrone • cures trimestrielles de 12 mg/m² pendant 2 ans • diminue la fréquence des poussées • ralentit la progression du handicap • Cyclophosphamide (= Endoxan): 750 mg/m 2 IV tous les 2 mois • Méthotrexate (7,5 mg per os/semaine) • Bolus mensuels de solumédrol

  46. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES A VISÉE SYMPTOMATIQUE

  47. Ne pas oublier le reste….. • Troubles sphinctériens • Dyurie • Bilan urodynamique • autosondages • Troubles sexuels • Spasticité • Douleurs • Fatigue • Dépression • PEC paramédicale: kiné+++, infirmière et aides à domicile, orthophoniste, ergothérapeute

  48. Troubles cognitifs • Fréquence des perturbations cognitives à la phase précoce de la maladie • Implication de l’atteinte tissulaire globale, et responsabilité de l’atteinte de la substance grise • Origine démyélinisante provenant de la déconnexion des réseaux impliqués dans les fonctions cognitives • Origine corticale, envisageable devant la corrélation des troubles cognitifs à l’atrophie corticale • Mécanismes de compensation grâce à la plasticité cérébrale limite partiellement l’expression clinique de ces perturbations

  49. Précocité des troubles • Fréquents: 40-60 % des patients • La fréquence de ces troubles augmente avec la durée d’évolution de la maladie • Troubles parfois très précoces • Fréquence: 30-60% dès le premier événement démyélinisant: • Mémoire de travail • Troubles attentionnels • Vitesse de traitement des informations • Importance de la détection de ces troubles: • Évaluation du handicap • Mise en route d’un traitement de fond

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