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Neutropenia y fiebre

Neutropenia y fiebre. Quimioterapia agresiva CVC de larga duración Nuevas técnicas diagnósticas Inicio precoz de antimicrobianos Nuevos antimicrobianos Transplante de médula ósea Pizzo. NEJM, 1999. Mejor pronóstico

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Neutropenia y fiebre

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Presentation Transcript

  1. Neutropenia y fiebre

  2. Quimioterapia agresiva CVC de larga duración Nuevas técnicas diagnósticas Inicio precoz de antimicrobianos Nuevos antimicrobianos Transplante de médula ósea Pizzo. NEJM, 1999 Mejor pronóstico mortalidad del 70 al 10%

  3. Se ha alcanzado prolongada sobrevida durante períodos de profunda inmunosupresión, dejando expuesto al paciente susceptible, a una amplia variedad de potenciales patógenos causando diferentes grados de infección.

  4. Bodey, 1966 Bodey GP, Ann Intern Med 64: 328-340, 1966 Riesgo en pac. neutropénicos de infecciones bacterianas letales

  5. Neutropenia < de 1 semana menos del 30 % desarrolla fiebre o evidencia de infección. Neutropenia > de 1 semana casi el 100% desarrolla infección. Am J Med 80 s13-20, 1989

  6. Profundidad de la neutropenia Neutrófilos < 100/mm3 Sepsis letal: 47% VS Neutrófilos > 1000/mm3 Sepsis letal: 14% Am J Med 80 s13-20, 1989

  7. Neutropenia: profundidad duración velocidad del descenso predispone al desarrollo de infecciones más o menos severas

  8. Alteración en la inmunidad celular y humoral Coexistencia de otros factores Neutropenia Drogas Profilaxis ATB Frecuentes readmisiones

  9. Actúan sinérgicamente haciendo más vulnerable el huésped a la infección

  10. Cuidado estandar general del paciente neutropénico 1- inmediata hospitalización ante el primer signo de infección o fiebre. 2- tratamiento empírico con atb de amplio espectro. 3- estrecho monitoreo por el desarrollo de complicaciones no fatales o fatales. 4- evaluación de la respuesta a los atb. dramática de la mortalidad asociada a infección. Klatersky. Oncology vol 2; 2001

  11. Actualmente se acepta que pacientes con neutropenia y fiebre son una población heterogénea por lo tanto el cuidado se debe estratificar. Klatersky J. Oncology. 2001

  12. edad enfermedad de base: hematológica > tu sólido. comienzo rápido  prolongada (>10d) profunda (< 100/mm3) ocurrencia simultánea de alteración en la inmunidad celular. neutropenia

  13. Evaluando factores de riesgo para infección... Mucositis severa.  Grado de diátesis hemorrágica de piel y mucosas. Número de catéteres. Rx tórax. Función hepática y renal. Antecedentes de infecciones previas.

  14. Estado al ingreso:  T° al ingreso  Estado cognitivo  Dolor abdominal  Hidratación Estabilidad hemodinámica  PO2  Naúseas o vómitos

  15. Asociación de factores de riesgo El status clínico a la admisión Evaluando factores de riesgo para Infección Severa + establece grupos con diferente riesgo

  16. Score predictor de riesgo MASCC (1139 pac. con neutropenia y fiebre) Factores asociados con menor riesgo (p< 0.001) Edad < 60 años. Neoplasia en remisión parcial o completa. Ausencia de EPOC y Diabetes. T° al ingreso < de 39°C. Rx torax normal. No hipotensión. F. Resp: < 24 x min. No alteración del estado mental. No deshidratación. No historia de infección por hongos en los últimos 6 meses.

  17. Paciente de alto riesgo TU Hematológicos > 60 años PMN < 100 Duración > 10 d Inestable Con Sepsis Con Mucositis Con Foco TU Sólidos < 60 años PMN > 500 Duración < 7-10 d Estable Sin Sepsis Sin Mucositis Sin Foco Paciente alto riesgo Paciente de bajo riesgo

  18. Riesgo AltoTipo de terapia Terapia basada en el tipo de riesgo Riesgo Moderado Tipo de terapia

  19. Riesgo bajo Tipo de terapia Terapia basada en el tipo de riesgo Rolston K. MD Anderson 2001

  20. Terapia basada en el tipo de riesgo Ventajas - Costo-efectivo - Menor desarrollo de infecciones nosocomiales. - Mejorar la calidad de vida. Desventajas - No compliance por parte del paciente. - Desarrollo de graves complicaciones en poblaciones no adecuadamente supervisadas. Rolston K. CID, 1999; 29

  21. El organismo infectante en el nuevo milenio

  22. El organismo infectante en el nuevo milenio... Microorganismos que continúan asociados a infeccciones en neutropénicos con elevada mortalidad: Enterobacterias y Pseudomona aeruginosa Problema actual alarmante incremento de la resistencia

  23. El organismo infectante en el nuevo milenio... Aumento en la incidencia gérmenes G+ EORTC ´73-´76 G (-)71 % vs G (+) 29 % ´88- ´94 G (-) 33 % vs G (+)67% C.I.D. 29: 490-494. 1999

  24. El organismo infectante en el nuevo milenio: G+ Quimioterapia y radioterapia agresiva.  Profunda y prolongada neutropenia.  Infección herpética no reconocida.  Cateter venoso central.  Uso de antagonistas H2.  Profilaxis antibiótica.

  25. G(+) aislados en neutropénicos febriles

  26. Nuevos G (–) en neutropénicos febriles

  27. Inusuales hongos en neutropénicos febriles C. dubliniensis C. glabrata C. guilliermondii C. Krusei C. lusitaniae C. rugosa Asp. glaucus - Asp. nidulans - Asp. terreus Absidia - Acremonium - Alternaria Fusarium oxysporon - F. Moniliforme Rhodotorula rubra - Rhizopus microsporus Trichosporon beigelii Cándidas no albicans

  28. Enfoque clínico

  29. Enfoque clínico inicial Examen exhaustivo del paciente. Laboratorio (incluyendo función hepática y renal. Coagulación. Gases en sangre.) VSG y PCR Cultivos: Hisopado nasal Hemocultivos Otros Rx Tórax y Senos paranasales.

  30. Enfoque desde los exámenes auxiliares Rx Tórax: Infiltrados localizados tempranos (aparecen con el inicio de la fiebre)Enterobacterias (Klebs) P. aeruginosa. S. pneumoniae. Infiltrados localizados tardíos (luego del 7°d. de trat. empírico)Aspergillus sp y otros Infiltrados difusosP. carinii, S. mitis Mycobacterias, CMV, Herpes, influenza, S. stercorallis Causas no infecciosas

  31. Enfoque desde los exámenes auxiliares  Si no se establece diagnóstico: Broncoscopía con lavado TAC de alta resolución. Punción biopsia dirigida. • Procalcitonina (< 0.5ng/ml): Marcador específico de infección. Independiente del recuento de leucocitos o del status inmune. • PCR, IL-6, IL- 8  

  32. Detección de micosis sistémica Cándida: HC + 50% candidiasis sistémica: D-arabinitol Enolasa Ag y Ac Ag. citoplasmático Aspergillus: Ag. galactomanam (sangre y BAL especificidad sensibilidad ) Detección de 1,3-D-glucan en sangre (G-test) PCR IDCNA, 2001

  33. Fiebre > 38.3°C Clinicamente documentadas 30-40% Microbiológicamente documentadas 30% FOD 30% 50% Bacteriémicas Por G(-): Peor pronóstico Pizzo. NEJM, 1999

  34. Clinicamente documentadas con neutrófilos < de 100/mm3 (Pizzo, 1000 pac.) tos 67% expectoración: 58% esputo purulento: 8% rales crepitantes: 59% disuria: 44% polaqiuria: 33% piuria: 11% neumonía I. tracto urinario

  35. Bacteriologicamente documentadas • En casos de bacteremia o funguemias: (sin foco) los microorganismos invaden a partir del Tracto GI, ya sea por las ulceraciones de la mucosa (QT) o bien por translocación. 

  36. Fiebre de Origen Desconocido  • Los sitios más frecuentes de infección orientan la terapéutica inicial Boca y faringe: 25% Tracto respiratorio inferior: 25% Piel , tej. blandos y Catéteres: 15% Tracto GI :15 % Región perianal: 10 % Tracto urinario: 5-10% Sinusal: 5% Critical Care, 563. 1998

  37. Enfoque terapéutico

  38. La mayoría de los pacientes que sobreviven son los que reciben terapia antibiótica TAN PRONTO(< 1 h) como el paciente inicia su episodio febril. Ramphal R. CID 29, 2000

  39. ¿Cuál es el esquema antibiótico empírico inicial más apropiado?

  40. Premisas : 1- Las bacteremias por gérmenes G- son las que siguen asociadas con elevada mortalidad: TODO régimen empírico debe proveer cobertura para enterobacterias y P. aeruginosa. 2- Tener en cuenta al germen local, prevalente en bacteremias y su susceptibilidad. CID, 29.1999

  41. 3- establecer factores de riesgo que van a influenciar la naturaleza de la terapia con antibióticos.-

  42. Enfoque terapéutico: Terapia combinada Monoterapia

  43. Enfoque terapéutico: A pesar del uso de diferentes combinaciones y modificaciones la eficacia global del régimen empírico inicial se encuentra entre el 60 y 70%. Hughes. CID 25, 1997.

  44. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL CID 34:730-751, 2002 INADECUADA: MORTALIDAD 50-70% ADECUADA: MORTALIDAD 10-20%

  45. Fiebre + Neutropenia cultivar todos los sitios posibles hemocultivos periféricos y de catéteres Neutrop. moderada < 10 d No complicaciones Neutrop. severa y/o foco > 10 d No complicaciones Neutrop. severa > 10 d complicaciones monoterapia Terapia combinada Terapia combinada o carbapenem + glicopéptido Evaluación a las 72 hs CID, 25:551-573. 1997

  46. FIEBRE + NEUTROPENIA (<500 PMN) BAJO RIESGO ALTO RIESGO VANCOMICINA NO NECESARIA VANCOMICINA NECESARIA EV ORAL VANCO + Cefepime Carbapenem Piper-Tazo con/ sin AG MONOTERAPIA Cefepime Carbapenem Pipera-tazo COMBINACION Cefepime Carbapenem Piper-tazo + AG Cipro + Amox-Clv REVALUAR EN 3-5 DIAS

  47. Etiología no aclarada Etiología aclarada 4to día afebril Alto riesgo: continuar = ATB Bajo riesgo: ATB orales Ajustar a la terapia más apropiada Neutrófilos  500/mm3, 7mo día: suspensión Neutrófilos  500/mm3, 7mo día: alto riesgo: continuar ATB (2 sem.) bajo riesgo: suspender al 5-7d afebril

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