İdrar Yolu Enfeksiyonuna Yaklaşım Kılavuzlar ne getiriyor?

1. İdrar Yolu Enfeksiyonuna Yaklaşım Kılavuzlar ne getiriyor? Dr Salim Çalışkan

2. İYE, sıklık, skar • Çocukluk çağında en sık 2. enfeksiyon • Küçük bir bölümünde böbreğin zarar görme şansı var (Skar) • Ateşli İYE geçiren küçük çocuklarda (2-24 ay) skar gelişme riski diğerlerine göre yüksek

3. Amerikan Pediatri Akademisi 2-24 ay İYE kılavuzu Pediatrics 2011, 128:595

4. AAP, Pediatrics, 2011 Kanıt düzeyi

5. Tanı

6. AAP, Pediatrics, 2011 2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk Genel durumunu değerlendir. Hemen AB verilmesi gerekli mi? Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesi gerektirecek kadar kötü değil İdrar tahlili ve kültürü al Kanıt düzeyi: A

7. Torba ile yalancı (+) oranı

8. SuprapubikAspirasyon • Altın standart • Başarı şansı %23-90 • Riski çok düşük • İnvazif

9. Suprapubikaspirasyon

10. Kateterizasyon • SPA’ya göre • Duyarlılığı %95 • Özgünlüğü %99 • İlk birkaç damla dışarı

11. AAP, Pediatrics, 2011 2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk Genel durumunu değerlendir. Hemen AB verilmesi gerekli mi? Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesi gerektirecek kadar kötü değil İdrar tahlili ve kültürü al İYE olasılığını değerlendir

12. İYE olasılığı <% 1 İYE olasılığı  düşük olasılık >% 3 İYE olasılığı  yüksek olasılık olarak kabul ediliyor • Kızlarda İYE riski 2.2 defa daha fazla • Sünnetsiz erkek çocuklarda sünnetlilere göre 4-20 defa daha fazla

13. AAP, Pediatrics, 2011 Kız ve erkeklerde İYE olasılığı ♀ Yaş < 12 ay Ateş ≥ 39°C Ateş süresi ≥ 2 gün Başka enfeksiyon odağı yok ♂ Ateş ≥ 39°C Ateş süresi ≥ 24 saat Başka enfeksiyon odağı yok a; İYE olasılığı >%1 (risk faktörü yokken) AAP ClinicalpractiseguidelinePediatrics 2011 ‘den uyarlamış

14. AAP, Pediatrics, 2011 2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk Genel durumunu değerlendir. Hemen AB verilmesi gerekli mi? Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesi gerektirecek kadar kötü değil İdrar tahlili ve kültürü al İYE olasılığını değerlendir Olasılık düşük Kanıt düzeyi: A İzlem

15. AAP, Pediatrics, 2011 2-24 aylık odağı belli olmayan ateşli çocuk Genel durumunu değerlendir. Hemen AB verilmesi gerekli mi? Hemen AB verilmesi gerekiyor Hemen AB verilmesi gerektirecek kadar kötü değil 1 İdrar tahlili ve kültürü al Olasılık yüksek İYE olasılığını değerlendir 2 TİT (+) ise Yalnızca TİT al Kanıt düzeyi: A

16. İdrar tahlili

17. Tanı Piyüri ± Bakteriüri + Kültürde bakteri 50.000 CFU/ml Kanıt düzeyi: C İYE Neden TİT?

18. Asemptomatikbakteriüria Patojen immün yanıta neden olmuyor, bu nedenle piyüri yok Süt çocuğunda Erkeklerde % 2,5 Kızlarda % 0,9 Kendiliğinden kayboluyor Tedavi gerekmiyor! Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011 Tullus K, Pediatr Nephrol 2011

19. Skar oluşum varsayımları

20. Skar oluşumu İYE Skar Hipertansiyon KBY Eski görüş Enfeksiyonların tedavisi Antibiyotik profilaksisi Cerrahi VUR Montini, ESPN, Krakow 2011

21. Skar oluşumunda yeni görüş Hasarın ne kadarı sonradan gelişiyor? Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011

22. İYE Skar (Post-infeksiyöz) Hipo-displazi Primer VUR Montini, ESPN, Krakow 2011

23. VUR - displazi Primer VUR ve displazi genetik kökenlidir Bir bölüm hastada doğuştan beri her ikisi de vardır

24. Görüntüleme

25. İYE’de görüntülemenin amacı ne olmalı? Skar gelişimine yol açacak risk faktörlerini ortaya koymak Obstrüksiyon VUR???

26. Görüntüleme – Üriner US Ateşli İYE geçiren her süt çocuğu üriner US ile görüntülenmelidir Kanıt düzeyi: C Tedaviye yanıt (-) ise ilk 48 saatte Amaç: Obtrüksiyonun ortaya konması Tedaviye yanıt (+) ise daha geç dönemde US

27. Görüntüleme – DMSA(Statik Böbrek Sintigrafisi) Akut dönemde DMSA’datutulum yalnızca piyelonefriti gösterir, tedaviyi etkilemez İYE’den 4-6 ay sonraki DMSA skarı gösterir

28. VCUG VUR - Skar ilişkisi iyi bilinir VUR’u ortaya çıkarmak skar önlenmesine yararı olacak mı? Orta düşük dereceli VUR’ların İYE eşliğinde ciddi skar gelişimine yol açtığına dair kanıt yoktur İlk ateşli İYE’dan sonra VCUG yapalım mı?

29. Uluslararası VUR derecelendirmesi Montini, Tullus, Hewitt; N Engl J Med 2011

30. AAP, Pediatrics, 2011 İlk defa ateşli İYE geçiren hayali 100 çocuğun olası VCUG sonuçları

31. İlk ateşli İYE sonrası VCUG’tekazanç - kayıp IV. VUR 6 V. VUR 1 Toplam 7 VUR yok 65 I-III. VUR 29 Toplam 93

32. Sonuç IV. VUR 6 V. VUR 1 Toplam 7 VUR yok 65 I-III. VUR 29 Toplam 93

33. Neden ateşli İYE tekrarladığında VCUG?

34. AAP, Pediatrics, 2011 Tekrarlayan İYE sonrası VCUG Kanıt düzeyi: X Çalışma yapılması mümkün değil, ancak kar-zarar hesabı çok net

35. Artık 1999’da AAP önerdiği gibi her ateşli İYE geçiren çocuğa VCUG önerilmiyor! VCUG endikasyonları • Tekrarlayan ateşli İYE • Üriner sistem US’da patolojik bulgu • Atipik İYE Kanıt düzeyi: X Kanıt düzeyi: B

36. Atipik İYE • E.Coli dışı etken • Ciddi hasta görünüm • Zayıf idrar akımı • Abdominal veya mesanede kitle • Kreatininde artış • Septisemi • AB’e 48 saat içinde yanıt olmaması NICE kılavuzu, 2007

37. Tedavi

38. Tedavi Oral tedavi IV tedavi kadar etkin Yalnızca ağızdan alamayan veya toksik görünümde olan çocuğa 24-48 saat parenteral tedavi Kanıt düzeyi: A Kanıt düzeyi: B Süre 7 - 14 gün seçilebilir

39. Oral tedavi seçenekleri Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011

40. Parenteral tedavi seçenekleri Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011

41. AAP, Pediatrics, 2011 Ateşli İYE geçiren hasta ebeveynleri bundan sonraki ateşli bir hastalıkta en kısa sürede doktora başvurmalıdırlar Tedaviye erken başlanması skar olasılığını azaltır Kanıt düzeyi: C Jodal U Infect DisClin North Am. 1987;

42. Profilaksi

43. Profilaksi ne kadar etkin? 6 yeni çalışma profilaksinin etkinliğini kanıtlamış değil! Profilaksi bakteriyel direncin artmasına neden oluyor

45. Metaanaliz (AAP) Sonuç profilaksiyi desteklemiyor! AAP, Pediatrics 2012

46. Profilaksi Yüksek dereceli VUR hasta sayısı yeterli değil! RIVUR çalışmasının sonucu bekleniyor (Mart 2013) n=750

48. AUA kılavuzu < 1 yaş > 1 yaş

49. Profilaksi seçenekleri Saadeh SA, Mattoo TK; Pediatr Nephrol 2011