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DOR NEONATAL: REPERCUSS ES Paulo R. Margotto Escola Superior de Ci ncias da Sa de ESCS

DOR NEONATAL. Continuamos ainda machucando os nossos beb

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DOR NEONATAL: REPERCUSS ES Paulo R. Margotto Escola Superior de Ci ncias da Sa de ESCS

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Presentation Transcript

    1. DOR NEONATAL: REPERCUSSES Paulo R. Margotto Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

    2. DOR NEONATAL Continuamos ainda machucando os nossos bebs? Por qu? -falta de conhecimento? -desconhecimento das repercusses a longo prazo? -inadequados mtodos para avaliao? Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos

    3. UTI Neonatal: experincia dolorosa* 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgsicos) (Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!) (RN de 23 sem 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspirao do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) 8 hs (90RN) -27 sem sem diferenas em: infeco nosocomial/pneumonia associada a ventilao/colonizao bact via area/reintubao,DBP/mortalidade A reduo da aspirao traqueal parece ser segura! DOR NEONATAL

    4. O RN sente dor?At 1980 acreditava-se que no. No entanto, sabemos: -a partir de 12 sem: conexo entre neurnio sensorial e clulas cuneiformes da columa espinhal -12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e crtex: -sem sensibilizao cognitiva da dor ou da fonte -capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso -24-26 semanas: conexes completas -percepo dolorosa cortical possvel RN est equipado para saber de onde vem a dor/reao de defesa -30 semanas: mielinizao completa do tronco cerebral e trato talmico -37 semanas: todo o trato noceptivo est completamente mielinizado Nervos no mielinizados conduzem impulsos to bem quanto os mielinizados DOR NEONATAL

    5. DOR NEONATAL

    6. RN PR-TERMO EXTREMO: Recomendao Internacional Para Reanimao -< 22 seman : sem esperanas de sobrevivncia -22 - 226 seman: ponto de corte para sobrevivncia -23 - 24 seman: ZONA CINZENTA Reanimao em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25 - 256 seman: reanimao para todos Muitos pases:a Zona Cinzenta est entre 25 - 256 seman Austrlia: 24 -246: reanimados

    7. Em resumo: os RN, incluindo os pr-termos extremos esto fisiolgica e anatomicamente EQUIPADOS para: PERCEBER, REAGIR e ALGUM ENTENDIMENTO DA DOR DOR NEONATAL

    8. -RN> sensibilidade a dor em relao ao adulto (3 a 10 minutos-Adulto x 30-90 min- RN) Por qu? Estresse ambiental -RN pr-termos >sensibilidade a dor x RN termo Por qu? -Vias inibitrias descendentes subdesenvolvidas ativam neuromoduladores que bloqueiam a conduo do estimulo doloroso -hiperinervao (rea lesada) -proximidade das fibras de toque e dor (corno dorsal da medula espinhal) -alodinia: reao a um estmulo que no provoca dor (troca de fraldas) DOR NEONATAL Base fisiolgica da hiperalgesia

    9. -Maior limiar de dor nas extremidades superiores Por qu? Fibras inibitrias descendentes ainda tem que crescer para poro lombar MUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES -Inabilidade inata de enfrentar a dor o mtodo primrio: SUCCO (estimula as fibras sensoriais que bloqueiam a transmisso da dor) DOR NEONATAL Base fisiolgica da hiperalgesia

    10. As respostas comportamentais e fisiolgicas a dor repetitiva pode: Extenso da Hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente para: -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotrax (causas importantes de hemorragia intraventricular)

    11. DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo Hemorragia intraventricular (HIV) -Mainous et al(2007):puno de calcanhar (12 RN) queda da SatO2/aumento da PaCO2 com dilatao dos vasos cerebrais/ aumento do FSC Risco de HIV/IHPV (em 2/12 RN) A enfermagem tem posio chave neste desfecho

    14. O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crtico -so produzidas dezenas de milhares de clulas cerebrais por minuto! (neurnios corticais: aumenta 10x mais entre 17-32sem (pico entre 28-32sem) So programadas para locais especficos no crebro A superestimulao de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulao ou subdesenvolvimento de outra via DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo

    15. Plasticidade cerebral capacidade de ser formado ou moldado: cada experincia do pr-termo tem potencial para alterar o desenvolvimento cerebral). Diferente do que ocorre no crebro do adulto -aumenta a vulnerabilidade para experincias precoces adversas desenvolvimento e comportamento anormais -ratos: aps leso nervosa alteraes das vias sensoriais perifrica e central persiste vida adulta explica alteraes no comportamento - benfica e detrimental: -de positivo: regenera neurnios, recupera insultos cerebrais -de negativo: aumenta a vulnerabilidade a insultos adversos levando a desenvolvimento anormal e comportamento

    16. Pr-termos expostos a dor repetitiva: Duas respostas -exarcebao da resposta a dor -disensibilizado a dor Independente da resposta: conseqncia adversa permanente devido a alteraes no eixo hipotlamo-hipfise-adrenal

    17. Exarcebao da resposta a dor (Anand, 1998) -aumento da excitabilidade dos neuronios nociceptores da coluna espinhal -aumento da excitabilidade e receptividade dos neurnios da substncia gelatinosa da coluna dorsal -mesmo estimulo ttil na regio da hiperalgesia pode ativar as vias das dor (alodinia) Disensibilidade a dor (20% dos pr-termos extremos)(Johnston,1999) -Estado de constante excitao autonmica (Grunua, 2001)-- -Desorganizado com o aumento do estresse (Als, 1991) -Exausto: tentativa repetitiva de comunicao sem resposta (Ranger, 2007). No sente dor? DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo

    18. DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo

    19. Fatores que explicam a falta de resposta a dor em RN pr-termos -Johnston C (1999)120 RN (IG mdia de 28 seman) -24 RN sem resposta (20%) -Regresso logstica:4 variveis significativas -idade ps-natal -idade ps-concepo -tempo do ltimo procedimento doloroso -dormindo;acordado Os mais jovens, submetidos a procedimento doloroso recente e dormindo associam a falta de resposta a dor No sentem dor ou sentem dor mas no podem responder? Resposta: AlsSynactive Theory of Development of Preterm RN desorganizado sob extremo estresse incapaz de montar uma resposta coerente

    20. Estudo com Near-infrared spectroscopy (NISRS:mede a atividade funcional do crtex) demonstrou, em RN pr-termos extremos (25 sem) (Bartocci, 2006): -clara atividade evocada no crtex em resposta a dor -maior resposta nos meninos e no hemisfrio esquerdo com venopuo no lado direito DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo

    21. atividade cortical pr-frontal em resposta dor em recm-nascidos parece estar relacionada com as suas respostas emocionais ou stress Nos pr-termos as respostas correlacionam-se com as respostas fisiolgicas que refletem mais estresse que dor O nmero de prodedimentos dolorosos podem alterar o padro de subsequente processamento cortical da dor nos pr-termos (induz resposta cortical frontal assimtrica) (o estresse mental em adultos e crianas associa-se com ativao pr-frontal assimtrica) considerar os efeitos cumulativos da experincia dolorosa na regulao da emoo e do estresse nos recm-nascidos

    22. Leso neuronal (excessiva ativao de N-Metil-D-Aspartato -vulnerabilidade ao estresse -alteraes comportamentais (aumento da ansiedade,sensibilidade alterada a dor, distrbio de ateno, deficientes habilidades sociais, comportamento auto-destrutivo) preferncia maior para o lcool DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo Dor repetitiva

    23. Experincias no pr-termo podem alterar a funo e estrutura cerebrais -RN entre 28-33 semanas (8 controle/15 com Cuidados usando o NIDCAP):eletroencefalograma espectral por coerncia, ressonncia magntica Melhor coerncia espectral do EEG (regio frontal* esquerda, occipital e parietal), melhor escore Bayley II (escala mental, motor e comportamental) aos 9 meses corrigido, melhor condutividade funcional e melhor desfecho neuroestrutural (fibras mais maduras) no grupo NIDCAP DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo

    24. DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo

    25. RN circuncidados sem analgesia -forte resposta a dor quando imunizados aos 4-6 meses de idade RN de diabticas (vrios controles de glicemia): hiperalgesia (hipersensibilidade e antecipao do sofrimento). Glicose no evitou! No entanto: Diminuio das reaes comportamentais a exposio a dor nos ex-pr-termos em relao aos RN a termo (18 meses de idade corrigida) Maior somatizao entre 4-5 anos (ex-RN de baixo peso) Maior escore da dor quando ex-pr-termos foram expostos a figuras com experincias de dor (8-10 anos) Avaliao quantitativa: adolescentes ex-pr-termos: maior sensibilidade a dor somtica DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo Dor repetitiva

    26. Buskila D (2003):Avaliao quantitativa da dor:120 (60 a termos/60 pr-termos) adolescentes (12-18 anos): ex-pr-termos apresentaram maior sensibilidade a dor somtica com significncia maior nas meninas DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo Dor repetitiva

    27. Hohmeiser, 2010:resposta cerebral a dor-estmulo trmico- na idade de 11-16 anos de ex-pr-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles-RM funcional DOR NEONATAL Repercusses a curto e longo prazo Dor repetitiva

    28. DOR NEONATAL Como avaliar

    29. DOR NEONATAL Como avaliar:Expresso Facial

    30. DOR NEONATAL Como avaliar

    31. DOR NEONATAL Como avaliar

    32. DOR NEONATAL Como avaliar

    33. Idealmente uma Escala til deve requerer -mnimo de recursos financeiros e preparao -fcil de aplicar e fcil interpetao -consumir pouco tempo -permitir a quantificao da dor tanto em intensidade como durao -ser comparveis as outras -deve ser adequada a idade do RN, ao contexto clnico e o tipo de dor At o momento: no existe uma Escala gold standard Dentre as Escalas revistas, a NFCS (escala unidimensional) e a PIPP(escala multidimensional) satisfazem os critrios. Existe homogeneidade nas pontuaes destas escalas O mais importante: avaliao da dor prolongada (procedimentos dolorosos repetitivos. Qual Escala? EDIN DOR NEONATAL Como avaliar

    34. DOR NEONATAL - Como avaliar

    35. DOR NEONATAL - Como avaliar

    36. DOR NEONATAL - Como avaliar DOR PROLONGADA

    37. Impacto ambiental na UTI Neonatal O Nascimento prematuro desvia para UTI o crescimento do crebro fetal (perodo rpido e crtico do desenvolvimento cerebral) rompe a progresso do desenvolvimento das estruturas cerebrais Afeta vrias reas crticas do cresc.cerebral: Migrao celular Sinaptognese Mielinizao Organizao do crebro Crebro sem habilidade de interao Com o estresse, rudo, luz O desenv. sensorial neonatal amadurece em uma seqncia especifica:audio viso

    38. Impacto ambiental na UTI Neonatal Cuidados do Desenvolvimento Objetivo: minimizar o estresse para o crebro Viso: rpido desenv. conexes neuronais visuais (28 34 sem) a luz impacto direto na organizao do SNC luminosidade (cobrir isolete; desligue luzes) permitir ritmo circadiano Audio: prematuros so vulnerveis a altos rudos Hiperatividade Alteraes dos sinais vitais Conversas Hipertenso arterial hemorragia intraventricular Monitorar nveis de rudo (<45dB) Telefone (80 decibis) Bater na isolete (80decibis) Alarme (80 decibis)

    41. DOR NEONATAL

    43. DOR NEONATAL Glicose Efeitos adversos descritos: -Gibins (2002):asfixia, dessaturao (3%) -Willis (1977):enterocolite necrosante (freqncia de administrao:8-12 vezes ao dia) -Boyer(2004): sem benefcio (medio de cortisol salivar) -Slater R (out/2010): inefetiva como droga analgsica Harrison (2010): So necessrios mais estudos: pr-termos extremos; doses repetidas; sacarose com opiides; uso em procedimentos como fundo de olho, puno lombar

    44. DOR NEONATAL

    47. Aconchegar o recm-nascido Posicionar o RN com equilbrio entre posturas flexoras e extensoras Usar o mnimo de fitas adesivas Otimizar a monitorizao no invasiva Agrupar tarefas Estimular o contato com os pais Designar o melhor profissional para os RN mais crticos: falha de venopuno e PL: 20% cada; canulao intravenosa:>30% DOR NEONATAL

    49. Antes do procedimento PREPARAR O AMBIENTE: desligar rdio, alarmes desnecessrios, falar baixo, evitar aes perturbadores ao redor do beb PREPARAR O BEB (respeitar a dignidade do pr-termo:ele deve saber o que vai acontecer a seguir) -acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando,tocando, para acordar seguro -glicose na lngua 2 minutos antes -creme anestsico (EMLA: lidocana+prilocana-risco terico de metahemoglobinemia no comprovado -presena dos pais acariciando e conversando -restaurar a sensao de segurana (no deixar o beb sozinho com a sua dor):presena dos pais

    51. Estamos tratando os nossos bebs com dor ou estamos tratando ns mesmos? Na UTI Neonatal, uma das grandes indicaes do uso de analgsicos o RN NA VENTILAO MECNICA (VM) -1996/1998: Uso de narcticos melhora medidas comportamentais de conforto -aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepnicos nos RN em VM No entanto, o uso destes agentes altamente controverso DOR NEONATAL Medidas Farmacolgicas

    52. A VM uma interveno potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia rotina em adultos e criana maiores) No entanto, para os RN ventilados o uso de analgsicos controverso: dificuldade de avaliar dor crnica (no vlido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP) Na dvida: tratar todos? A evidncia no respalda! -uso de morfina: -aumento da durao da ventilao (1 DIA A MAIS) -hipotenso arterial (23-26 sem) -maior percentual de uso de inotrpicos (Fent 76% x Morf 84%) -diminuio da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%) -reteno urinria -atraso para alcanar nutrio enteral total -infeces relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicaes da nutrio parenteral, atraso do crescimento -diferenas na anlise visual do teste de inteligncia visual (pior no grupo da morfina)

    55. Metanlise de Bell R (2006) Opioids for neonates receiving mechanical ventilation Concluso dos revisores: No h evidncia suficiente para recomendar o uso rotineiro de opiides em recm-nascidos em ventilao mecnica. Os opiides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliao clnica e avaliao dos indicadores de dor. Sem diferenas na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanncia hospitalar, enterocolite necrosante DOR NEONATAL Medidas Farmacolgicas RN Ventilado

    56. Para onde devemos ir agora? Seria tico um ensaio controlado randomizado avaliando os resultados de RN em VM tratados com narctico, benzodiazepnicos ou placebo? claramente antitico suspender uma terapia de benefcios comprovados. Assim , tico este trial Seria a nica forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgsicos/sedativos nos RN ventilados

    57. DEVEMOS USAR, ENTO ANALGSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Qual a evidncia? Reservar as intervenes farmacolgicas, tanto para a analgesia e sedao para recm-nascidos selecionados -onde a presena da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse esto interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas. -somente aps a estabilizao hemodinmica A mais bvia e efetiva estratgia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freqncia de procedimentos dolorosos, especialmente queles que so mais comumente relatados, como as punes de calcanhares e a aspirao do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitao e a briga com o respirador; posio prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenao); novos mtodos de ventilao (ventilao mecnica automatizada)

    58. CORRELAO DA ANLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180

    59. CORRELAO DA ANLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180

    62. o uso por 3 dias, pode ser retirado abruptamente ->3 dias, retirar 20% da dose inicial a cada dia (por exemplo: se est usando 1ug/kg/hora, retiramos 0.2ug no primeiro dia e em 5 dias, o fentanil suspenso) ->7 dias: retirar mais lentamente (retirar 20% da dose inicial a cada 2-3 dias ->15 dias: retirar 10% da dose inicial a cada 2-3 dias

    63. SNDROME DE ABSTINNCIA:voltar para a dose anterior Se RN em dieta enteral plena, sem necessidade de acesso venoso: METADONA*:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp) Equivalncia: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias Exemplo: RN de 1,5kg, recebendo 1g/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de Sndrome de abstinncia? Este RN est recebendo 36 g de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de trs, temos: 0,001 0,1 0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg DOR NEONATAL Medidas Farmacolgicas

    69. Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais Deveramos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supresso da atividade neuronal e dirige os neurnio em desenvolvimento para cometer suicdio (Olney, 2004) NO DEVE SER USADA EM PR-TERMOS UTI DO HRAS: sedao (se necessria) em RN a termo

    72. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EXAME -exame doloroso -glicose no alivia completamente -OSullivan,2010:glicose/enrolar o beb/suco no nutritiva: menos dor) -Sun,2010: Metanlise demonstra reduo de escores,embora altos -anestsico tpico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenas; melhor no 20 exame) Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacana* 0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes) CIRURGIA -processo doloroso -anestsico tpico no trata adequadamente -infuso contnua de remifentanil (UltivaR) -Sammantino, 2003:0,7 a 1 g/kg/min em 6 RN

    73. Dor: consequncia inevitvel. Faltam mais estudos Leso tecidual: profunda resposta fisiolgica Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Aliviar o estresse e a dor pr-operatria RN estressado, no vestido,, hipotrmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experincia da dor altos nveis de hormnios da adrenal (cortical como medular) mais suceptveis ao estresse e complicaes no PO) Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias Paracetamol: (via oral): Inibem a ao das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agresso tecidual 10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs) EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml) -no afeta a temperatura nos normotrmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs

    74. Intubao traqueal um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais. Quando realizada sem analgesia e sedao, o procedimento est associado a dor e respostas fisiolgicas adversas, como: Hipoxia Bradicardia Maior tempo para intubao Hipertenso arterial sistmica Hipertenso intracraniana Hemorragia intraventricular e Leucomalcia em pr-termos (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal) Premedicao em Intubao semi-eletiva ou eletiva

    75. , Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opiide (alfentanil +succinilcolina ) pr-intubao: -Menor presso arterial; menor durao da hipoxia;menor tempo para a intubao -Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004 -ndice de falha na intubao: 30% -ndice de sucesso: Resid-1 ano(56%) x Resid-2 ano(94%) Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate. Premedicao em Intubao semi-eletiva ou eletiva

    77. Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem incio de ao por um a dois minutos e o fentanil . A administrao do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrncia de rigidez da parede torcica. Aps a ventilao com mscara

    78. Os pr-termos emergem de um ambiente uterino seguro para um ambiente -barrulhento,estressante e doloroso Falta-lhes a maturidade autonmica e funcional Esta exposio pode alterar o desenvolvimento cerebral com repercusses comportamentais para toda a vida O nascimento pr-termo rompe a progresso do desenvolvimento das estruturas cerebrais e afeta o desenvolvimento dos sistemas sensoriais No basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas tambm o sucesso do neurodesenvolvimento DOR NEONATAL Concluses

    79. O estresse crnico na UTI Neonatal Aumenta nveis de cortisol: altera a memria,o comportamento, capacidade de ateno, aumento do gasto energtico com alterao no crescimento UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL DOR NEONATAL

    81. DOR NEONATAL Vamos continuar ainda machucando os nossos bebs?

    82. "Is intensive care becoming too intensive?" "Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. Voc est lutando para respirar e um gigantes enfia um tubo em sua boca. Voc fica nauseado e quer vomitar. Voc tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, algum pensa que voc est em coma e te sacode, s para ver se voc acorda ou chora... Se voc faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulso. Freqentemente vem algum e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. Enormes mos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Aps alguns dias voc est to exausto que no consegue nem mais respirar.... E voc s pensa em dormir... dormir.... dormir" DOR NEONATAL

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