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Placenta praevia

Placenta praevia. On dit qu'un placenta est praevia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur.

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Placenta praevia

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Presentation Transcript

  1. Placenta praevia • On dit qu'un placenta est praevia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le segment inférieur. • les modifications dynamiques qui conduisent à la maturation, puis à la dilatation du col peuvent provoquer un décollement partiel du placenta qui se manifestera par des hémorragies. Dr Philippe COLLIN

  2. Plan HistoriqueFréquenceÉtiologieClassification anatomiqueAnatomie pathologiquePhysiopathologieCirconstances de découverte et évolutionFormes cliniquesDiagnostic positifDiagnostic différentielPronostic du placenta praeviaTraitement du placenta praeviaConclusion Dr Philippe COLLIN

  3. Historique En 1900 : Préconise Césarienne En 1945 : Renonce au toucher vaginal Echographie Dr Philippe COLLIN

  4. Fréquence • entre 0,33 et 2,6 % • Critères cliniques et examen du délivre • Fréquence basse si on considère que les placentas praevia hémorragiques • Fréquence la plus élevée lorsque le diagnostic repose en outre sur l'examen du délivre avec recherche du petit côté des membranes • Critères échotomographiques • 5% au deuxième trimestre • 0,5 % à terme ( migration placentaire ?) Dr Philippe COLLIN

  5. Étiologie • Multiparité : 72 à 90 % des PP • Âge maternel : L'âge moyen des femmes présentant un placenta praevia est de 28,3 ans contre 25,9 dans la série témoin • Race : risque de placenta praevia dans la race noire (× 1,2 à 1,3 ) • Antécédents d'avortements : RR de placenta praevia est augmenté en cas d'antécédent de fausse couche (× 1,5 à 2). • Manoeuvres endo-utérines RR augmenté mais mois que les curetages • Cicatrices utérines et lésions endométriales augmentent le RR Dr Philippe COLLIN

  6. Étiologie • Récidives de placenta praevia : RR X 6 • Grossesses gémellaires : RR X 2 • Facteurs divers • les malformations utérines, les fibromes sous-muqueux, l'adénomyose et le syndrome du diéthylstilbestrol • Le tabagisme Dr Philippe COLLIN

  7. Classifications • Anatomiques : Classification selon le rapport du placenta à l'orifice interne du col utérin • Placenta prævia à implantation latérale (ou pariétal) : le placenta est inséré sur le segment inférieur sans atteindre l'orifice interne du col utérin, donc il reste à distance de cette orifice • Placenta prævia à implantation marginale : le placenta est inséré sur le segment inférieur et son bord approche sans recouvrir l'orifice interne du col utérin. • Placenta prævia partiel ou incomplet (placenta partiellement recouvrant ou placenta recouvrant partiel) : placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col utérin et à dilatation complète il ne recouvre qu'une partie de l'aire de la dilatation cervicale. • Placenta prævia total (placenta totalement recouvrant ou placenta recouvrant total ou à implantation centrale) : le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col utérin et à dilatation complète du col utérin il recouvre la totalité de l'aire de la dilatation cervicale. Dr Philippe COLLIN

  8. Dr Philippe COLLIN

  9. Classifications • échographiques (BESSIS R ) • Les placentas bas insérés antérieurs • de type I : la limite inférieur du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie • de type II : la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs de la vessie • de type III : la limite inférieure atteint le col utérin • de type IV : la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire atteint la face postérieure de l'utérus Dr Philippe COLLIN

  10. Dr Philippe COLLIN

  11. Classifications • échographiques (BESSIS R ) • Les placentas bas insérés postérieurs • de type I : la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4 cm en arrière du col de l'utérus ; • de type II : la limite inférieure du placenta atteint le col utérin ; • de type III : la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la vessie ; • de type IV : la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical. Dr Philippe COLLIN

  12. Dr Philippe COLLIN

  13. Dr Philippe COLLIN

  14. Classifications • échographiques (BESSIS R ) • Les placentas de type I et II correspondent aux placentas prævias latéraux. • Les placentas de type III correspondent aux placentas prævias marginaux. • Les placentas de type IV correspondent aux placentas prævias recouvrant. Dr Philippe COLLIN

  15. Physiopathologie • Mécanisme de l'hémorragie • Pendant la grossesse • Variétés périphériques : placentas praevia latéraux et marginaux : la contraction décolle une languette placentaire • Variétés recouvrantes : clivage entre le placenta et le myomètre, par suite d'un asynchronisme de développement entre le segment inférieur et la surface placentaire • Pendant le travail : la dilatation décolle progressivement une fraction de plus en plus grande du placenta Dr Philippe COLLIN

  16. Physiopathologie • Origine de l'hémorragie • Sinus maternels • Hémorragies d'origine foetale 4 à 10 % • Fibrose du placenta décollé Dr Philippe COLLIN

  17. Circonstances de découverte et évolution • Symptômes au cours de la grossesse • Motifs de consultation • Hémorragies La première hémorragie apparaît en règle après 29 à 32 semaines (79 à 88 %) mais il est fréquent, dans 14 à 40 % des cas, qu'une première perte sanguine d'alarme soit survenue au premier ou au deuxième trimestre. • Douleurs 9 à 16 % des femmes présentent des douleurs abdominales et une tension utérine Dr Philippe COLLIN

  18. Circonstances de découverte et évolution • Symptômes au cours de la grossesse • Signes généraux hémorragie extériorisée  pâleur des téguments, la mesure du pouls et sur la prise de tension artérielle. • Signes physiques Le palper abdominal montre un utérus parfaitement relâché en dehors des contractions utérines et des présentation anormale dans 15 à 34 % des cas L'auscultation des bruits du coeur foetal est positive avec le stéthoscope obstétrical ou avec un appareil doppler : le foetus est en général vivant. Dr Philippe COLLIN

  19. Circonstances de découverte et évolution • Symptômes au cours de la grossesse • Conduite à tenir • Toute hémorragie du troisième trimestre impose une hospitalisation • l'hémorragie est modérée ou abondante, deux abords veineux avec des aiguilles de 14 à 16 G sont mis en place. • Une prise de sang : groupe Rhésus phénotypé , NFS, bilan de coagulation • L'inspection de la vulve vérifie qu'il s'agit bien d'une hémorragie génitale • mise en place prudente d'un spéculum confirme l'origine endo-utérine du saignement Dr Philippe COLLIN

  20. Circonstances de découverte et évolution • Symptômes au cours de la grossesse • Conduite à tenir • Toute hémorragie du troisième trimestre impose une hospitalisation • L'enregistrement cardiotocographique CU, Signe de SF • Le toucher vaginal est unanimement considéré comme dangereux, toucher strictement vaginal : signe du matelas • Le toucher intracervical est contre indiqué car il peut déclencher une hémorragie redoutable  • Dans le doute pratiquer une échographie Dr Philippe COLLIN

  21. Circonstances de découverte et évolution • Symptômes au cours de la grossesse • Conduite à tenir • Confirmation du diagnostic de placenta praevia • L'échotomographie doit être pratiquée en urgence avant le toucher vaginal • Diagnostic • Localisation classification de Bessis • Voie abdominale • Parfois endovaginale prudente : localisation par rapport à l’OI • L’Amnioscopie d’admission est formellement contre-indiquée Dr Philippe COLLIN

  22. Circonstances de découverte et évolution • Symptômes au cours de la grossesse • Évolution • Sans traitement : mortalité maternelle de 25 % et d'une mortalité foetale de 90 % • Avec traitement • Rareté des hypertensions artérielles gravidiques • Récidives hémorragiques 55 à 65 % • Rupture prématurée des membranes : symptôme initial dans 4 % des cas ; elle complique dans 11 à 18,4 % des cas l'évolution du placenta praevia. L'ouverture précoce de l'oeuf expose aux risques de chorioamniotite, d'accouchement prématuré et de procidence du cordon. • Accouchement prématuré avant la 36e semaine : 54 % Dr Philippe COLLIN

  23. Circonstances de découverte et évolution • Symptômes pendant le travail • Les hémorragies • signe constant au cours du travail • Le degré des saignements est proportionnel à la dilatation du col • L'examen clinique  CAT (deux paramètres) • la nature de la présentation foetale param • la variété anatomique du placenta praevia • La palpation, Le toucher vaginal, Le monitorage obstétrical, La prise de sang maternelle Dr Philippe COLLIN

  24. Circonstances de découverte et évolution • Symptômes pendant la délivrance • L'hémorragie de la délivrance + svt après la naissance par voie vaginale • Avant l'explusion du délivre, du au décollement incomplet du placenta inséré sur une muqueuse insuffisamment développée qui se prête mal au clivage. • Après la délivrance : rétention de cotylédons aberrants, mauvaise rétraction du segment inférieur, traumatisme et rupture du segment inférieur, lacération du col après manoeuvre obstétricale, placenta accreta partiel, anomalies de la crase sanguine. Dr Philippe COLLIN

  25. Formes cliniques • Selon les symptômes • Formes asymptomatiques : découverte à l'occasion d'une présentation transversale ou d'une échographie près du terme ou lors d'une césarienne pratiquée avant le début du travail en raison d'une grossesse pathologique ; d'autres placentas prævia ne sont reconnus qu'à la délivrance artificielle ou à l'examen des membranes sur le produit du délivre • Formes révélées par une amnioscopie  hémorragie cataclysmique Dr Philippe COLLIN

  26. Formes cliniques • Selon le moment du diagnostic • Insertion basse du placenta pendant les deux premiers trimestres de la gestation • Selon la variété topographique • Placenta prævia central • 1/3 des cas • 1/3 à ½ asymptomatique avant le travail • présentations obliques ou transversales sont retrouvées dans cette variété • TV très dangereux • Placenta prævia marginal antérieur : risque pendant la césarienne • Placenta prævia marginal postérieur : déplace la tête en avant et l'empêche de s'engager, tendance hémorragique augmenté, compressions du cordon + fréquente. Dr Philippe COLLIN

  27. Formes cliniques • Formes cliniques compliquées • Procidence du cordon • Placenta accreta : hémorragies massives de la délivrance • Formes associées à un décollement prématuré du placenta • Formes compliquées de troubles de la coagulation Dr Philippe COLLIN

  28. Diagnostic positif • ATCD : (âge, multiparité, curetages et césariennes antérieurs) • caractères de l'hémorragie (spontanée, indolore, récidivante, de sang rouge) • Signe + • hémorragies modérées avec utérus souple ; • vitalité foetale présente ; • présentation haute et mobile • Signes – • l'absence de contracture utérine ; • l'absence de signe toxémique ; • la normalité de la crase sanguine. • Le diagnostic positif est établi par l'échographie Dr Philippe COLLIN

  29. Diagnostic différentiel • Hémorragies d'origine endo-utérine au deuxième trimestre • l'hématome décidual basal • l'avortement tardif • la môle hydatiforme • la béance du col • Hémorragies d'origine endo-utérine au cours du troisième trimestre • Rupture utérine : douleur est intense, défense • Hématome décidual basal : toxémie, douleur importante • Hématome décidual marginal • Placenta circumvallata Dr Philippe COLLIN

  30. Diagnostic différentiel • Hémorragies au cours du travail • Hématome rétroplacentaire • Rupture utérine • Rupture des vaisseaux ombilicaux prævia • Présentations pathologiques • rechercher une tumeur pelvienne praevia (fibrome utérin ou kyste de l'ovaire), une malformation utérine ou une anomalie osseuse du bassin Dr Philippe COLLIN

  31. Pronostic du placenta prævia • Pronostic maternel • Mortalité : quasi nulle • Morbidité maternelle • anémie • infection fréquente (endométrites) • complications thromboemboliques Dr Philippe COLLIN

  32. Pronostic du placenta prævia • Mortalité périnatale et ses facteurs principaux (deux pics, l'un entre 20 et 30 semaines, lié aux complications de la prématurité, le second à partir du terme, consécutif à un excès d'expectative. ) • Âge gestationnel prématurité 1ère cause de décès • Poids foetal • Hémorragies maternelles • Variété anatomique du placenta prævia • Mode d'accouchement • Traitement conservateur ou extraction immédiate • Conditions de la césarienne Dr Philippe COLLIN

  33. Pronostic du placenta prævia • Morbidité néonatale • détresses respiratoires par immaturité pulmonaire (8 à 29 % ) • les ictères (13 à 17 % ) • les hypoglycémies (1,3 à 6 %) • l’anémie (8,8 à 25,5 % ) • les séquelles neurologiques non négligeables • RCIU • les malformations foetales 2 à 3 fois plus fréquentes Dr Philippe COLLIN

  34. Traitement du placenta praevia • hospitalisation dans un centre spécialisé • Réanimation maternelle • Deux larges abords veineux , décubitus latéral , oxygénation au masque • restaurer le volume circulatoire • Anesthésie • Anesthésie générale si urgence • Anesthésie péridurale si programée • Césarienne • La césarienne est recommandée dans les formes symptomatiques et les variétés recouvrantes, voire marginales et chaque fois qu'il existe une présentation pathologique. • Complications des césariennes : hémorragies persistantes du lit d'insertion placentaire Dr Philippe COLLIN

  35. Traitement du placenta prævia • Voie basse : La voie basse doit être préférée dans toutes les variétés latérales associées à une présentation céphalique. La rupture rapide de la poche des eaux doit arrêter l'hémorragie. • Prise en charge du nouveau-né par le pédiatre • Traitement des suites de couches • Correction de l’anémie • prévention de l'iso-immunisation Rhésus chez les femmes Rhésus négatif • Antibiotithérapie indispensable • HBPM et lever précoce • Surveillance Temp et Pouls Dr Philippe COLLIN

  36. Traitement du placenta prævia • Choix entre l'accouchement immédiat et le traitement conservateur • Accouchement immédiat • - en cas d'hémorragies massives ; • - en cas d'hémorragies persistantes (10-12 heures après l'admission) ; • - chez la femme en travail après 36 semaines ; • - lorsque l'accouchement prématuré est inéluctable (score de Baumgarten supérieur à 7) ; • - s'il existe une hémorragie de sang foetal (test de Kleihauer ou d'APT sur les pertes vaginales) ; • - s'il apparaît une souffrance foetale au cardiotocogramme. Dr Philippe COLLIN

  37. Traitement du placenta prævia • Choix entre l'accouchement immédiat et le traitement conservateur • Traitement conservateur • repos strict au lit • Tocolyse • Corticoïdes • Surveillance maternelle NFS • Surveillance foetale RCF, Echo, Doppler • Évaluation de l'anémie foetale : test de Kleihauer • Maintien de l'hospitalisation jusqu’à la naissance Dr Philippe COLLIN

  38. Traitement du placenta prævia • Conduite à tenir au moment de la délivrance • Traitement préventif de l'hémorragie de la délivrance après l'accouchement par voie naturelle : Délivrance dirigée • Traitement de l'hémorragie de la délivrance avant l'expulsion du placenta : DA RU , placenta accreta  hystérectomie d’hémostase • Traitement d'une hémorragie après l'expulsion du placenta Dr Philippe COLLIN

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