Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård

1. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama

2. HuvudbudskapNLI • Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner ska bara användas på strikta indikationer • För en patient med oklar nedre luftvägsinfektion utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans alternativt fördröjd antibiotikaförskrivning • Ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier

3. HuvudbudskapNLI forts. • Antibiotika är inte heller indicerat vid akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL utan missfärgade upphostningar • Lungröntgen behöver sällan utföras initialt, inte heller kontroll av CRP. Om CRP kontrolleras ska värdet alltid bedömas i relation till sjukdomsdurationen • Betalaktamantibiotika ska doseras tre gånger dagligen till både barn och vuxna • Vid utebliven förbättring hos barn efter tre dygns penicillinbehandling kan man byta till erytromycin om misstanke om mykoplasmapneumoni föreligger

4. Förekomst Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga inom primärvården • Utgör 10-30 % av alla konsultationer i de nordiska länderna Det är viktigt att identifiera patienterna som har pneumoni pga • Avsevärd morbiditet • Viss mortalitet

5. Förekomst forts. Nedre luftvägsinfektioner (NLI) • Akut sjukdom med hosta, feber och minst ett annat nedre luftvägssymtom (sputumproduktion, dyspné, väsande andning och bröstsmärta) • 25% av de patienter som söker för luftvägsinfektioner har NLI

6. Epidemiologi • 1 -10% av befolkningen i europeiska länder söker årligen sjukvård för samhällsförvärvad NLI • Omkring 10-15 % av dessa patienter har lunginflammation (pneumoni) • Incidensen av NLI är som högst under vintermånaderna • Influensavirus är en viktig sjukdomsorsak

7. Epidemiologi • Årliga incidensen av pneumoni är ca 1% och ökar med stigande ålder • Hos barn är luftvägsinfektioner inklusive pneumoni den ledande orsaken till sjuklighet • Hos barn anges frekvensen pneumonier till 3 – 4 % per år under de första fem levnadsåren, till 1 – 2 % hos äldre barn

8. Etiologi vuxna • Akut bronkit orsakas oftast av virus • Pneumoni orsakas vanligen av bakterier

9. Etiologi vuxna Pneumoni: • Streptococcus pneumoniae är den vanligaste orsaken till pneumoni hos vuxna i både öppen och sluten vård • S. pneumoniae och Haemophilus influenzae är vanliga orsaker i alla åldersgrupper • Mycoplasma pneumoniae-infektion är vanligare i yngre åldrar men kan förekomma i alla åldersgrupper

10. Etiologi vuxna • Tuberkulos är en viktig differentialdiagnos vid långvarig hosta om patienten tillhör riskgrupp t.ex. • uppväxt i område med hög tuberkulosförekomst • exponering för tuberkulos

11. Etiologi vuxna Exacerbation av KOL • 2/3 av exacerbationer av KOL har infektiös orsak • Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens • Dubbelinfektion är ofta förekommande • Vanligaste bakteriella agens är H. influenzae,S. pneumoniae och Moraxella catarrhalis • Rhinovirus är vanliga virusagens

12. Etiologi barn • Förekomst av viruspneumonier är högre hos förskolebarn än hos vuxna • Hos barn under 2 års ålder dominerar RS-virus • Förekomst av bakteriella pneumonier är dock lika hög som hos vuxna

13. Etiologi barn Pneumoni • Sjukdomsorsaken vid pneumoni varierar avsevärt med årstiden, barnets ålder och vaccinationsinsatser • S. pneumoniae, som förekommer vid 1/3 av alla infektioner är den vanligaste bakteriella infektionen • H. influenzae näst vanligast • M. pneumoniae är vanligare bland äldre barn • Samtidig virus- och bakterieinfektion hos 20 % av barnen, huvudsakligen i åldern 1 – 4 år

14. Etiologi barn • Virus och bakterier som förorsakar pneumoni kan också ge lindrig luftvägsinfektion hos barn • Vid obstruktiva andningsbesvär hos barn dominerar rhinovirus, RS-virus och influensavirus

15. Mikrobiologisk diagnostik • Bra snabbdiagnostik anpassad för öppen vård saknas • Virologisk diagnostikpå nasofarynxsekret är av värde för att fastställa de första lokala fallen av RSV- och influensainfektioner i början av epidemierna varje år. • Odling är den vanligaste metoden att fastställa förekomst av S. pneumoniae, H. influenzae och M. catarrhalis och en förutsättning för att påvisa antibiotikaresistens

16. Mikrobiologisk diagnostik • Bakterieodling från sputum eller nasofarynx bör övervägas hos vuxna patienter med pneumoni som vistats i område med hög antibiotikaresistens eller vid terapisvikt • Aktuellt resistensläge för utvalda luftvägspatogener hittas via www.strama.se • Serologi kräver parade sera och har därför sällan någon plats i rutindiagnostiken

17. Mikrobiologisk diagnostik • Man bör man välja snabbtester som påvisar antigen Snabbtester för luftvägsvirus: Antigentester finns för detektion av RSV och influensavirus från nasofarynxsekret Snabbtester för bakteriella agens: • Mest etablerade är antigentester för påvisande av legionella och pneumokocker från urinprover. • Testerna är inte validerade på öppenvårdspatienter

18. Mikrobiologisk diagnostik

19. Farmakologisk översikt Läkemedel mot hosta: • Det saknas modern dokumentation av hostdämpande läkemedel • Placeboeffekten är stor vid symtomatisk hostdämpning • Det saknas evidens för ”slemlösande medel” • Således saknas evidens för rekommendation av farmakologisk behandling av hosta i samband med luftvägsinfektioner

20. Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot influensa: • I Sverige finns idag inaktiverade tri-valenta vacciner som innehåller: 2 influensa A-stammar samt 1 influensa B-stam • Vaccination kan minska risken för allvarliga komplikationer och död i samband med influensa • Skyddseffekten mot klinisk influensa hos unga friska personer är liten, bara ca 15%, och frånvaron från arbete/skola reduceras endast marginellt

21. Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot influensa forts. Rekommendationer: Årlig influensavaccination rekommenderas till personer som har förhöjd risk att drabbas av komplikationer som följd av influensasjukdomen • Patienter > 65 år • Oavsett ålder vid följande riskfaktorer: sjukhemsboende eller motsvarande, kronisk hjärtsjukdom och då framför allt hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom, instabil diabetes mellitus och andra metabola sjukdomar, kronisk njursvikt, cancersjukdom eller gravt nedsatt immunförsvar.

22. Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot pneumokockinfektion • Ett 23-valent vaccin (PPV23) - innehåller kapselpolysackaridantigen från vardera av 23 olika pneumokockserotyper • Ett proteinkonjugerat vaccin (PCV7) - bättre immunogent hos små barn

23. Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot pneumokockinfektion forts. Vaccination av vuxna med PPV23: • bra immunstimulering, även hos äldre personer • antikroppshalten sjunker gradvis och når ursprungsnivån efter 3-10 år • vid en första revaccination svarar äldre patienter något sämre än vid primovaccinationen • allvarliga biverkningar är mycket ovanliga

24. Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot pneumokockinfektion forts. Vaccination av vuxna med PPV23 forts: • ger ett ca 50%-igt skydd mot invasiv pneumokocksjukdom (IPS) hos äldre och kroniskt sjuka personer • ger också ett gott skydd mot IPS hos splenektomerade patienter • bevis för skyddseffekt saknas hos övriga grupper av immunsupprimerade inklusive HIV-infekterade patienter

25. Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot pneumokockinfektion forts. Vaccination av barn med PCV7: • inga riktigt allvarliga biverkningar finns rapporterade • ger en > 90%-ig skyddseffekt mot IPS samt en ca 20-30%-ig skyddseffekt mot röntgenverifierad pneumoni

26. Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot pneumokockinfektion forts Rekommendationer: • Vaccination med PPV 23 rekommenderas till immunkompetenta vuxna och barn över 5 års ålder med ökad risk för pneumokockinfektion detta gäller personer som är > 65 år, samt de som oavsett ålder är sjukhemsboende eller motsvarande, har kronisk hjärt-lungsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, kronisk leversjukdom, diabetes mellitus, demens, epilepsi eller likvorré. Vidare bör patienter med funktionell eller anatomisk aspleni vaccineras. • Revaccination en gång rekommenderas till splenektomerade och bör övervägas till övriga grupper, när det gått >5 år sedan primovaccinationen

27. Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot pneumokockinfektion forts. Rekommendationer forts: • Det 7-valenta konjugerade pneumokockvaccinet rekommenderas till barn < 5 års ålder • Socialstyrelsen har föreslagit att vaccinet införlivas i barnvaccinations-programmet

28. Farmakologisk översikt Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner skall bara användas på strikta indikationer

29. Farmakologisk översikt Penicilliner Fenoximetylpenicillin (PcV) • God effekt mot känsliga pneumokocker • Dålig effekt mot H. influenzae • Kort halveringstid-bör doseras minst tre gånger per dygn • Liten påverkan på normalfloran

30. Farmakologisk översiktPenicilliner forts Amoxicillin • Bra mot känsliga och intermediärt känsliga pneumokocker samt mot icke beta-laktamasproducerande H. influenzae • Relativt kort halveringstid - bör doseras tre gånger per dygn • Selektion av resistenta gramnegativa bakterier i tarm och luftvägar förekommer- ska därför användas sparsamt

31. Farmakologisk översiktPenicilliner forts Amoxicillin-klavulansyra • God effekt mot beta-laktamas producerande H. influenzae, M. catarrhalis och S. aureus ( ej MRSA) • Diarré är vanligare än för amoxicillin- sannolikt större ekologisk störning

32. Farmakologisk översiktCefalosporiner Risk för selektion av multiresistenta bakterier, inklusive pneumokocker och ESBL-producerande gramnegativa tarmbakterier. Antibiotika-associerad diarré, inklusive Clostridium difficile-associerad diarré förekommer oftare med cefalosporiner än med orala penicilliner

33. Farmakologisk översiktDoxycyklin • God aktivitet mot pneumokocker, H. influenzae, M. catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae och M. pneumoniae • Ökande resistens hos pneumokocker- för närvarande cirka 7% • Fotosensibilisering och diarréer

34. Farmakologisk översiktTrimetoprim-sulfa • Bra mot pneumokocker, H. influenzae, M. catarrhalis och flertalet gramnegativa enterobakterier • Ökad förekomst av resistens under det senaste decenniet • Allergi kan vara en allvarlig biverkan

35. Farmakologisk översiktMakrolider och klindamycin Erytromycin • God effekt mot pneumokocker, M. catarrhalis, C. pneumoniae och M. pneumoniae • Dålig effekt mot H. influenzae. • Ökande resistens hos pneumokocker • Nedsatt känslighet för penicillin ökar risken för erytromycinresistens Azitromycin • In vitro-aktivitet som erytromycin • Lång halveringstid medför stor risk för resistensutveckling

36. Farmakologisk översikt Makrolider och klindamycin forts. Klindamycin • Bra mot makrolidkänsliga pneumokocker samt mot S. aureus • Ökad risk för C. difficile associerad diarré Fluorokinoloner • Inte förstahands- eller andrahandsalternativ vid behandling av NLI

37. NLI hos vuxna Definitioner Pneumoni (lunginflammation): • Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar • Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. • Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion

38. NLI hos vuxna Definitioner forts. Akut bronkit (luftrörskatarr): • Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom. • Orent andningsljud bilateralt • Lätt obstruktivitet är inte ovanligt • Normal lungröntgen

39. NLI hos vuxna Definitioner forts. Akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL: • Episodiskt förekommande försämring av grundsjukdomen som karakteriseras av ett eller flera av symtomen ökad dyspné, ökad sputumvolym och ökad sputumpurulens

40. NLI hos vuxna Diagnostik öppen vård: • Inte lungröntga alla • Diagnos via anamnes och kliniska fynd • Hos äldre patienter kan nedsatt allmäntillstånd vara enda symtom på pneumoni • Eventuellt CRP-värde måste relateras till sjukdomsdurationen Vid virusinfektioner är CRP nivåerna högst dag 3-4 varefter de vid okomplicerat förlopp sjunker till < 10 mg/L efter 7-10 dagar

41. NLI hos vuxna Diagnostik forts: Sannolik akut bronkit • Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor • Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd • Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling • Mätning av CRP behövs inte • Ej antibiotikabehandling • Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov)

42. NLI hos vuxna Diagnostik forts: Sannolik pneumoni • En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) och typiska symtom och statusfynd har sannolikt pneumoni

43. NLI hos vuxna Diagnostik forts: Oklar nedre luftvägsinfektion • Vid mindre tydlig klinisk bild men CRP>100 mg/L är diagnosen pneumoni också sannolik • Även vid nedre luftvägsinfektion med symtom som feber, hosta och dyspné > 1 vecka och CRP > 50mg/L är pneumoni vanligt • Dessa patienter bör som regel antibiotikabehandlas • Vid CRP värden på < 20 mg/L är en behandlingskrävande pneumoni osannolik

44. NLI hos vuxna Diagnostik forts: Oklar nedre luftvägsinfektion forts: • Om patienten inte är allmänpåverkad kan i första hand exspektans med förnyad kontakt eller fördröjd antibiotikaförskrivning rekommenderas • Lungröntgen bör övervägas framför allt för patienter med allvarliga bakomliggande sjukdomar

45. NLI hos vuxna Övriga differentialdiagnostiska överväganden Infektiösa • Tuberkulos • Kikhosta Icke infektiösa • Lungemboli • Hjärtsvikt • Astma bronkiale • Lungcancer

46. NLI hos vuxna Allvarlighetsbedömning vid pneumoni • Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras enligt CRB-65 • Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan vara av värde • Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus

47. NLI hos vuxna Allvarlighetsbedömning med CRB-65 Confusion (nytillkommen) Respiration ≥ 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg) Ålder ≥ 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 1 2 3-4 0 Sjukhusvård alternativt öppen- vård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård Eventuellt IVA-vård Hembehandling lämplig Vårdnivå

48. NLI hos vuxna Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL • Nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad mängd upphostningar och ökad dyspné • Missfärgade upphostningar är korrelerat till fynd av bakterier och höga bakterietal • Sputumodling krävs inte för diagnos

49. NLI hos vuxnaVägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden vid akut försämring av KOL

50. NLI hos vuxnaHandläggning av vuxna patienter med nedre luftvägsinfektion som söker i öppenvård. Rökare; KOL? Kliniska tecken på obstruktivitet;astma?, KOL?