Estudos de coorte

1. Estudos de coorte Airton Stein Setembro 2008 CEARGS

2. Objetivos Causalidade Defini��o de tipos de delineamentos Estudos de Coorte

3. Estudando Rela��es de Causalidade

4. Causalidade

5. Associa��o e Causalidade Os �nicos estudos epidemiol�gicos que podem definitivamente estabelecer causalidade s�o os estudos experimentais. Isso de deve basicamente a aloca��o aleat�ria, que resulta em grupos provavelmente compar�veis em todos os sentidos, menos na exposi��o em estudo. Os estudos experimentais, portanto, nos permitem fazer uma interfer�ncia probabil�stica. A maioria das associa��es encontradas na an�lise de qualquer estudo epidemiol�gico n�o s�o causais.

6. Efeito Diz-se que h� um efeito quando determinado fator CAUSA um desfecho. Para isto � preciso que sejam preenchidos uma s�rie de crit�rios de causalidade dos quais o mais importante � a temporalidade dos fatos.

7. Associa��o Quando um fator e um desfecho t�m uma rela��o entre si pode-se afirmar que h� uma ASSOCIA��O entre eles. O teste estat�stico para medir associa��o entre duas vari�veis qualitativas � o Qui-quadrado de Pearson. O tamanho da associa��o � medido pela epidemiologia atrav�s da mensura��o de raz�es.

8. Causalidade

9. Causalidade Como saber se um fator de risco � realmente um fator causal?

10. Crit�rios de Causalidade de Hill

11. Crit�rios de Causalidade de Hill

12. Crit�rios de Causalidade de Hill

13. Exemplos de Associa��o de Vari�veis Rela��o Causal Cigarro e bronquite cr�nica Rub�ola na gravidez e anomalia cong�nita �lcera p�ptica e estresse Anticoncepcional oral e tromboembolismo Jardinagem e esporotricose Banho de lagoa e esquistossomose Atividade agr�cola e doen�a de Chagas Derrubada de mata e leichmaniose Altitude e B�cio End�mico

14. Exemplos de Associa��o de Vari�veis Rela��o n�o-causal Mancha nos dedos do fumante e bronquite cr�nica Consumo de caf� e c�ncer de Pulm�o Quantidade de chaves (no chaveiro) e coronariopatia H�bito de barbear-se e infarto do mioc�rdio Cabelos grisalhos e mortalidade Masturba��o e acne

15. ORDEM DECRESCENTE DE IMPORT�NCIA Temporalidade Evid�ncias experimentais Gradiente biol�gico For�a da associa��o Plausibilidade biol�gica Consist�ncia Coer�ncia Analogia Especificidade

16. Tipos de causas Causa suficiente Respons�vel pelo aparecimento da doen�a Pouco �til atualmente Causa necess�ria Essencial para o aparecimento da doen�a Doen�as infecto-contagiosas Causa contribuinte Colabora para o aparecimento da doen�a Doen�as cr�nicas

17. Tipos de causas (Rothman)

18. Rela��es causais

19. Causa necess�ria

20. Causa suficiente

21. Causa suficiente e necess�ria

22. Considera��es iniciais 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa: A PERGUNTA da investiga��o (origem das hip�teses). 2. Estudos de coorte objetivam: estabelecer um nexo causal entre fatores de exposi��o e eventos (desfechos) do processo sa�de-doen�a;

23. Distribui��o das doen�as Onde ? Quem? O que?

24. Determinantes da doen�a Identificar fatores de risco e/ou fatores de prote��o que est�o associados a um desfecho.

25. Objetivo de um estudo epidemiol�gico Determinar se h� associa��o estat�stica entre uma exposi��o e um desfecho - quantificar a magnitude da rela��o exposi��o-doen�a; Caso exista uma associa��o estat�stica, determinar se a associa��o observada � causal;

26. Popula��o de risco

27. Quest�es epidemiol�gicas b�sicas Qual a freq��ncia de determinado evento ( D) na popula��o alvo?

28. A exposi��o ao fator E afeta a possibilidade de haver modifica��o no estado D ?

32. Estudos Epidemiol�gicos Estudos Observacionais Estudo de Coorte Estudo de Caso-Controle Estudo Transversal Estudo Ecol�gico Estudos Experimentais Ensaio Cl�nico Randomizados Quase-Experimento Ensaio em n�vel de Comunidade

33. COORTE Do latim, cohors Batalh�o de 300-600 soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria 10 coortes formavam uma legi�o

34. O termo �coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935, Para comparar a �experi�ncia de doen�a� de pessoas nascidas em diferentes per�odos, No caso, a incid�ncia de tuberculose espec�fica para sexo ou idade.

35. Objetivo do estudo de Coorte Mimetiza o progresso do indiv�duo ao longo da vida e acompanha o risco da doen�a; � o delineamento padr�o-ouro porque a exposi��o/fator de risco � observado antes que o desfecho ocorra; O ECR � um delineamento de coorte com exposi��o com a exposi��o alocada e n�o observada.

37. Tempo do Seguimento do Coorte vs. Tempo quando as mensura��es s�o feitas Coorte concorrente (ou prospectivo) possibilita mais controle, porque as medidas s�o realizadas no mesmo momento que aloca e faz o seguimento Coorte n�o concorrente (ou retrospectivo) realiza as mensura��es no passado Coorte mistos obt�m algumas mensura��es feitas no passado e o resto ao longo do seguimento

39. Perda de Sujeitos no seguimento Se as perdas s�o ao acaso, somente o poder � comprometido

40. Estudos de Coorte

41. Two Cohort Studies of HCV/HIV Coinfection and Risk of AIDS Swiss HIV Cohort 3111 patients, �96-�99 At least two visits Med. follow-up 28 mos HCV+ more rapid disease progression Adj RH = 1.7 (95% CI = 1.3 - 2.3) No loss to follow-up info (Greub, Lancet, 2000) Johns Hopkins Cohort 1955 patients, �95-�01 At least two visits Med. follow-up 25 mos HCV not associated with disease progression Adj RH = 1.0 (95% CI = 0.9 - 1.2) No loss to follow-up info (Sulkowski, JAMA, 2002)

42. Estudos Prospectivos Cl�ssicos British Doctors Study American Cancer Society Study Framingham Study

43. M�dicos brit�nicos

44. Corte definida por caracteristicas comuns que identificam os � membros� da coorte Estudos Prospectivos: avaliac�o mais abrangente, estudo de Framingham

45. Consistem em: definir grupos de indiv�duos por alguma vari�vel (resid�ncia, profiss�o, comportamento ou exposi��o ambiental), e acompanh�-los no tempo para avaliar se as taxas de incid�ncia ou de mortalidade variam de acordo com essa vari�vel. Estudos de Coorte, McMahon, 1960

46. Estudos de Coorte: abrang�ncia Quatro classifica��es, baseadas: Nas caracter�sticas que levam os participantes a ser membros da coorte (ocupa��o, �rea geogr�fica, exposi��o, ano de nascimento etc.) No tipo de desfecho investigado Na presen�a ou n�o da doen�a no in�cio do estudo Na natureza observacional ou experimental do estudo

47. Como respondem � pergunta de investiga��o? PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIA��O ENTRE O FATOR DE EXPOSI��O E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQU�NCIA L�GICA TEMPORAL.

50. 1.�� DEFINIR A PERGUNTA DA INVESTIGA��O

51. SEGUIMENTO Deve ser similar para os dois grupos (expostos e n�o-expostos); Indiv�duos acess�veis, dispostos a colaborar; � Tempo de seguimento deve incluir o per�odo de indu��o e lat�ncia da doen�a em estudo; Cuidado com perdas, principalmente perdas de magnitudes diferentes entre os grupos.

52. DETERMINA��O DOS DESFECHOS (efeitos, eventos de interesse) Desfecho deve ser definido antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, espec�fico e mensur�vel; Crit�rios e procedimentos diagn�sticos iguais para os dois grupos; � Preferencialmente, determina��o do evento deve ser cega.

53. INTERPRETA��O Fontes de erros: erros aleat�rios; erros sistem�ticos (vieses): Vi�s de sele��o: diferen�as sistem�ticas entre caracter�sticas nos dois grupos, al�m do fator em exposi��o; Vi�s de sele��o: # volunt�rios; # n�o-resposta; # trabalhador saud�vel; # perdas diferenciais entre grupos; # Berkson (pop. hospitalar);

54. INTERPRETA��O Vi�s de informa��o (aferi��o): forma ou efetividade distinta em determinar o(s) desfecho(s) entre os 2 grupos; � Vi�s de aferi��o (de classifica��o): # Hawthorne (sujeito-dependente); # entrevistador-dependente; # t�cnica-dependente.

55. INTERPRETA��O Vi�s de confus�o (�confounder�): a associa��o observada se deve a uma terceira vari�vel, que se relaciona com a vari�vel de exposi��o e com o desfecho. Cuidado! A vari�vel de confus�o n�o faz parte da cadeia causal existente entre a exposi��o e o desfecho. Perdas

56. VANTAGENS permite o c�lculo de taxas de incid�ncia em expostos e n�o expostos e, atrav�s destas, o Risco Relativo (RR); o fator de exposi��o � definido no in�cio do estudo n�o sofrendo influ�ncias da presen�a ou aus�ncia do evento de interesse; melhor m�todo para se conhecer com precis�o a hist�ria natural de uma doen�a, assim como sua incid�ncia;

57. VANTAGENS permite o estudo de m�ltiplos efeitos/conseq��ncias de um mesmo fator de exposi��o; vieses de confus�o s�o mais f�ceis de controlar; permite o estudo de fatores de exposi��o pouco freq�entes; reduz a possibilidade de ocorr�ncia de vi�s de sobreviv�ncia.

58. LIMITA��ES caros, devido ao longo per�odo de seguimento; exist�ncia de poss�veis fatores (vi�s) de confus�o; longa dura��o, com a exist�ncia impl�cita de perdas de magnitude diferente entre expostos e n�o-expostos; menos adequados para o estudo de m�ltiplas causas de um evento espec�fico (multicausalidade);��������

59. LIMITA��ES n�o apropriados para o estudo de doen�as raras; suscet�veis a perdas que podem comprometer a validez do estudo; pouco reprodut�veis; possibilidade de mudan�a no estado de exposi��o entre os dois grupos (exposto vira n�o-exposto; n�o-exposto vira exposto); pouco apropriados para doen�as com longo per�odo de lat�ncia.

60. Medidas de Associa��o

61. Risco Relativo

62. C�lculo do Risco � MEDIDAS DE ASSOCIA��O E IMPACTO Em estudos de coorte os dados s�o coletados individualmente, possibilitando a constru��o de uma tabela 2 x 2. Estudos de coorte� Incid�ncia acumulada = n� casos novos__ (propor��o) n� indiv�duos em risco Taxa de incid�ncia = n� casos novos____ (taxa) (n� pessoas-tempo em risco)

63. RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associa��o, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indiv�duos expostos com rela��o ao grupo n�o-exposto. Incid�ncia expostos (Ie) RR= ----------------------------------------------------- Incid�ncia n�o-expostos (Io) RR=1 nulo, sem associa��o; RR>1 associa��o, indicando fator de risco; RR<1 associa��o, indicando fator protetor.

64. Risco Atribu�vel Indica a por��o de incid�ncia deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposi��o. � uma medida de impacto potencial. RAE = (Incid�ncia expostos) � (Incid�ncia n�o-expostos)

65. NUNCA ESQUE�A  � Incluir: as vari�veis demogr�ficas (idade,ra�a,etc), pois afetam a freq��ncia das doen�as, vari�veis relacionadas � classe social (renda, escolaridade) e outros determinantes do processo sa�de-doen�a (acesso aos servi�os sanit�rios, redes sociais, etc).

66. Exerc�cio: Tanto a raz�o de produto cruzado (odds ratio) e o risco relativo comparam a probabilidade de um evento entre dois grupos. Considere os seguintes dados sobre sobrevida dos passageiros do Titanic. Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e 154 morreram. Havia 851 homens: 142 sobreviveram e 709 morreram.

67. Calcule o odds ratio e o risco relativo de Morte por sexo no acidente Titanic

68. Risco Relativo O risco relativo (algumas vezes chamado de raz�o de risco) compara a probabilidade de morte em cada grupo em vez do valor da chance. Para os homens, a probabilidade de morte � 83% (709/851=0,8331). Para mulheres, a probabilidade de morte � 33% (154/462=0,3333). O risco relativo de morte � 2,5 (0,8331/0,3333). Interpreta��o: Existe uma probabilidade 2,5 vezes maior de morrer entre os homens em compara��o com as mulheres. O resultado do odds ratio super-estima o resultado do Risco relativo OR =9,98