Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Estudos de coorte PowerPoint Presentation
Download Presentation
Estudos de coorte

Estudos de coorte

876 Views Download Presentation
Download Presentation

Estudos de coorte

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

    1. Estudos de coorte Airton Stein Setembro 2008 CEARGS

    2. Objetivos Causalidade Definio de tipos de delineamentos Estudos de Coorte

    3. Estudando Relaes de Causalidade

    4. Causalidade

    5. Associao e Causalidade Os nicos estudos epidemiolgicos que podem definitivamente estabelecer causalidade so os estudos experimentais. Isso de deve basicamente a alocao aleatria, que resulta em grupos provavelmente comparveis em todos os sentidos, menos na exposio em estudo. Os estudos experimentais, portanto, nos permitem fazer uma interferncia probabilstica. A maioria das associaes encontradas na anlise de qualquer estudo epidemiolgico no so causais.

    6. Efeito Diz-se que h um efeito quando determinado fator CAUSA um desfecho. Para isto preciso que sejam preenchidos uma srie de critrios de causalidade dos quais o mais importante a temporalidade dos fatos.

    7. Associao Quando um fator e um desfecho tm uma relao entre si pode-se afirmar que h uma ASSOCIAO entre eles. O teste estatstico para medir associao entre duas variveis qualitativas o Qui-quadrado de Pearson. O tamanho da associao medido pela epidemiologia atravs da mensurao de razes.

    8. Causalidade

    9. Causalidade Como saber se um fator de risco realmente um fator causal?

    10. Critrios de Causalidade de Hill

    11. Critrios de Causalidade de Hill

    12. Critrios de Causalidade de Hill

    13. Exemplos de Associao de Variveis Relao Causal Cigarro e bronquite crnica Rubola na gravidez e anomalia congnita lcera pptica e estresse Anticoncepcional oral e tromboembolismo Jardinagem e esporotricose Banho de lagoa e esquistossomose Atividade agrcola e doena de Chagas Derrubada de mata e leichmaniose Altitude e Bcio Endmico

    14. Exemplos de Associao de Variveis Relao no-causal Mancha nos dedos do fumante e bronquite crnica Consumo de caf e cncer de Pulmo Quantidade de chaves (no chaveiro) e coronariopatia Hbito de barbear-se e infarto do miocrdio Cabelos grisalhos e mortalidade Masturbao e acne

    15. ORDEM DECRESCENTE DE IMPORTNCIA Temporalidade Evidncias experimentais Gradiente biolgico Fora da associao Plausibilidade biolgica Consistncia Coerncia Analogia Especificidade

    16. Tipos de causas Causa suficiente Responsvel pelo aparecimento da doena Pouco til atualmente Causa necessria Essencial para o aparecimento da doena Doenas infecto-contagiosas Causa contribuinte Colabora para o aparecimento da doena Doenas crnicas

    17. Tipos de causas (Rothman)

    18. Relaes causais

    19. Causa necessria

    20. Causa suficiente

    21. Causa suficiente e necessria

    22. Consideraes iniciais 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa: A PERGUNTA da investigao (origem das hipteses). 2. Estudos de coorte objetivam: estabelecer um nexo causal entre fatores de exposio e eventos (desfechos) do processo sade-doena;

    23. Distribuio das doenas Onde ? Quem? O que?

    24. Determinantes da doena Identificar fatores de risco e/ou fatores de proteo que esto associados a um desfecho.

    25. Objetivo de um estudo epidemiolgico Determinar se h associao estatstica entre uma exposio e um desfecho - quantificar a magnitude da relao exposio-doena; Caso exista uma associao estatstica, determinar se a associao observada causal;

    26. Populao de risco

    27. Questes epidemiolgicas bsicas Qual a freqncia de determinado evento ( D) na populao alvo?

    28. A exposio ao fator E afeta a possibilidade de haver modificao no estado D ?

    32. Estudos Epidemiolgicos Estudos Observacionais Estudo de Coorte Estudo de Caso-Controle Estudo Transversal Estudo Ecolgico Estudos Experimentais Ensaio Clnico Randomizados Quase-Experimento Ensaio em nvel de Comunidade

    33. COORTE Do latim, cohors Batalho de 300-600 soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria 10 coortes formavam uma legio

    34. O termo coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935, Para comparar a experincia de doena de pessoas nascidas em diferentes perodos, No caso, a incidncia de tuberculose especfica para sexo ou idade.

    35. Objetivo do estudo de Coorte Mimetiza o progresso do indivduo ao longo da vida e acompanha o risco da doena; o delineamento padro-ouro porque a exposio/fator de risco observado antes que o desfecho ocorra; O ECR um delineamento de coorte com exposio com a exposio alocada e no observada.

    37. Tempo do Seguimento do Coorte vs. Tempo quando as mensuraes so feitas Coorte concorrente (ou prospectivo) possibilita mais controle, porque as medidas so realizadas no mesmo momento que aloca e faz o seguimento Coorte no concorrente (ou retrospectivo) realiza as mensuraes no passado Coorte mistos obtm algumas mensuraes feitas no passado e o resto ao longo do seguimento

    39. Perda de Sujeitos no seguimento Se as perdas so ao acaso, somente o poder comprometido

    40. Estudos de Coorte

    41. Two Cohort Studies of HCV/HIV Coinfection and Risk of AIDS Swiss HIV Cohort 3111 patients, 96-99 At least two visits Med. follow-up 28 mos HCV+ more rapid disease progression Adj RH = 1.7 (95% CI = 1.3 - 2.3) No loss to follow-up info (Greub, Lancet, 2000) Johns Hopkins Cohort 1955 patients, 95-01 At least two visits Med. follow-up 25 mos HCV not associated with disease progression Adj RH = 1.0 (95% CI = 0.9 - 1.2) No loss to follow-up info (Sulkowski, JAMA, 2002)

    42. Estudos Prospectivos Clssicos British Doctors Study American Cancer Society Study Framingham Study

    43. Mdicos britnicos

    44. Corte definida por caracteristicas comuns que identificam os membros da coorte Estudos Prospectivos: avaliaco mais abrangente, estudo de Framingham

    45. Consistem em: definir grupos de indivduos por alguma varivel (residncia, profisso, comportamento ou exposio ambiental), e acompanh-los no tempo para avaliar se as taxas de incidncia ou de mortalidade variam de acordo com essa varivel. Estudos de Coorte, McMahon, 1960

    46. Estudos de Coorte: abrangncia Quatro classificaes, baseadas: Nas caractersticas que levam os participantes a ser membros da coorte (ocupao, rea geogrfica, exposio, ano de nascimento etc.) No tipo de desfecho investigado Na presena ou no da doena no incio do estudo Na natureza observacional ou experimental do estudo

    47. Como respondem pergunta de investigao? PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAO ENTRE O FATOR DE EXPOSIO E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUNCIA LGICA TEMPORAL.

    50. 1. DEFINIR A PERGUNTA DA INVESTIGAO

    51. SEGUIMENTO Deve ser similar para os dois grupos (expostos e no-expostos); Indivduos acessveis, dispostos a colaborar; Tempo de seguimento deve incluir o perodo de induo e latncia da doena em estudo; Cuidado com perdas, principalmente perdas de magnitudes diferentes entre os grupos.

    52. DETERMINAO DOS DESFECHOS (efeitos, eventos de interesse) Desfecho deve ser definido antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, especfico e mensurvel; Critrios e procedimentos diagnsticos iguais para os dois grupos; Preferencialmente, determinao do evento deve ser cega.

    53. INTERPRETAO Fontes de erros: erros aleatrios; erros sistemticos (vieses): Vis de seleo: diferenas sistemticas entre caractersticas nos dois grupos, alm do fator em exposio; Vis de seleo: # voluntrios; # no-resposta; # trabalhador saudvel; # perdas diferenciais entre grupos; # Berkson (pop. hospitalar);

    54. INTERPRETAO Vis de informao (aferio): forma ou efetividade distinta em determinar o(s) desfecho(s) entre os 2 grupos; Vis de aferio (de classificao): # Hawthorne (sujeito-dependente); # entrevistador-dependente; # tcnica-dependente.

    55. INTERPRETAO Vis de confuso (confounder): a associao observada se deve a uma terceira varivel, que se relaciona com a varivel de exposio e com o desfecho. Cuidado! A varivel de confuso no faz parte da cadeia causal existente entre a exposio e o desfecho. Perdas

    56. VANTAGENS permite o clculo de taxas de incidncia em expostos e no expostos e, atravs destas, o Risco Relativo (RR); o fator de exposio definido no incio do estudo no sofrendo influncias da presena ou ausncia do evento de interesse; melhor mtodo para se conhecer com preciso a histria natural de uma doena, assim como sua incidncia;

    57. VANTAGENS permite o estudo de mltiplos efeitos/conseqncias de um mesmo fator de exposio; vieses de confuso so mais fceis de controlar; permite o estudo de fatores de exposio pouco freqentes; reduz a possibilidade de ocorrncia de vis de sobrevivncia.

    58. LIMITAES caros, devido ao longo perodo de seguimento; existncia de possveis fatores (vis) de confuso; longa durao, com a existncia implcita de perdas de magnitude diferente entre expostos e no-expostos; menos adequados para o estudo de mltiplas causas de um evento especfico (multicausalidade);

    59. LIMITAES no apropriados para o estudo de doenas raras; suscetveis a perdas que podem comprometer a validez do estudo; pouco reprodutveis; possibilidade de mudana no estado de exposio entre os dois grupos (exposto vira no-exposto; no-exposto vira exposto); pouco apropriados para doenas com longo perodo de latncia.

    60. Medidas de Associao

    61. Risco Relativo

    62. Clculo do Risco MEDIDAS DE ASSOCIAO E IMPACTO Em estudos de coorte os dados so coletados individualmente, possibilitando a construo de uma tabela 2 x 2. Estudos de coorte Incidncia acumulada = n casos novos__ (proporo) n indivduos em risco Taxa de incidncia = n casos novos____ (taxa) (n pessoas-tempo em risco)

    63. RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associao, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivduos expostos com relao ao grupo no-exposto. Incidncia expostos (Ie) RR= ----------------------------------------------------- Incidncia no-expostos (Io) RR=1 nulo, sem associao; RR>1 associao, indicando fator de risco; RR<1 associao, indicando fator protetor.

    64. Risco Atribuvel Indica a poro de incidncia deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposio. uma medida de impacto potencial. RAE = (Incidncia expostos) (Incidncia no-expostos)

    65. NUNCA ESQUEA Incluir: as variveis demogrficas (idade,raa,etc), pois afetam a freqncia das doenas, variveis relacionadas classe social (renda, escolaridade) e outros determinantes do processo sade-doena (acesso aos servios sanitrios, redes sociais, etc).

    66. Exerccio: Tanto a razo de produto cruzado (odds ratio) e o risco relativo comparam a probabilidade de um evento entre dois grupos. Considere os seguintes dados sobre sobrevida dos passageiros do Titanic. Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e 154 morreram. Havia 851 homens: 142 sobreviveram e 709 morreram.

    67. Calcule o odds ratio e o risco relativo de Morte por sexo no acidente Titanic

    68. Risco Relativo O risco relativo (algumas vezes chamado de razo de risco) compara a probabilidade de morte em cada grupo em vez do valor da chance. Para os homens, a probabilidade de morte 83% (709/851=0,8331). Para mulheres, a probabilidade de morte 33% (154/462=0,3333). O risco relativo de morte 2,5 (0,8331/0,3333). Interpretao: Existe uma probabilidade 2,5 vezes maior de morrer entre os homens em comparao com as mulheres. O resultado do odds ratio super-estima o resultado do Risco relativo OR =9,98