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TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN SITU

www.aromecancer.org. Pr Yazid Belkacémi. TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN SITU. www.aromecancer.org. PLAN. Facteurs pronostiques Modalités thérapeutiques Place de la radiothérapie Place de l’hormonothérapie. www.aromecancer.org. PLAN. Facteurs pronostiques

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TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN SITU

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  1. www.aromecancer.org Pr Yazid Belkacémi TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN SITU

  2. www.aromecancer.org PLAN • Facteurs pronostiques • Modalités thérapeutiques • Place de la radiothérapie • Place de l’hormonothérapie

  3. www.aromecancer.org PLAN • Facteurs pronostiques • Modalités thérapeutiques • Place de la radiothérapie • Place de l’hormonothérapie

  4. Pronostic • Carcinome canalaire « in situ » et risque d’invasion • Lésions bénignes ayant un risque relatif supérieur à 2 : • Hyperplasie canalaire et lobulaire atypique • Néoplasie intralobulaire

  5. CIC = maladie initialement strictement limitée à la glande mammaire, est donc théoriquement guérissable à 100% 50% des RL sont invasives  15 à 20% des RL  métastases axillaires et/ou à distance Pronostic Silverstein 1998

  6. Influence de l’âgeaprès TRT conservateur Séries rétrospectives % RL < 40 40-60 > 60 < 40 40-50 > 50 < 40 > 40 < 45 > 45 CUTULI SOLIN FOURQUET VICINI

  7. Influence de la modalité diagnostique SAN FRANCISCO BCS BCS + RT BAY STUDY (BCS) EORTC TRIAL

  8. Influence de la qualité des berges VAN NUYS GROUP EXPERIENCE(Mac Donald, Silverstein Am J Surg 2005, 190 : 521-5) Analysis of 445 cases treated by BCS alone from 1978 to 2004 (median F.U : 5y) % LR n= 85 n= 102 n= 61 n= 197 < 1 1 – 2.9 3 – 9.9 ≥ 10 Margin width (mm)

  9. Influence du grade % LR NG San Francisco Los Angeles

  10. EORTC 10 583 TRIAL TEN-YEAR RESULTS ACCORDING HISTOPATHOLOGICAL AND TO CLINICAL FEATURES LR% = 20%  =18%  = 10%  = 9%  = 16%  = 10%  = 10%  = 11%  = 9% NOT FREE FREE WD ID PD ≤ 40 >40 CLIN. RX MARGINS DIFFERENTIATION AGE DETECTION Lumpectomy Lumpectomy + RT MOKBEL et al. Lancet Oncol 2006, 7 : 756-65

  11. Age Modalité diagnostique Focalité Taille Grade nucléaire Différenciation Qualité des berges chirurgicales Radiothérapie Tamoxifène Facteurs pronostiques de RL • Facteurs liés aux patient • Facteurs liés au traitement • Facteurs liés au traitement

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  13. Mastectomie totale  Chirurgie conservatrice exclusive  Chirurgie conservatrice + RT  CS +/- RT + Tamoxifène Modalités thérapeutiques

  14. Traitement de référence jusqu’aux années 1970  Assure la guérison dans environ 98% des cas  N’a jamais été comparée dans un essai à un traitement conservateur AUTEURS Nb Suivi Mammo Recidive locale (mois) (%) (%) JOURDAIN 142 60 ? 0.7 CIATTO 210 66 ? 1.4 SILVERSTEIN 326 81 76 0.6 CUTULI 145 91 31 2.1 FOURQUET 100 92 ? 3 TUNONDE LARA 208 94 ? 2.6 WARD 123 120 20 0.8 PETIT (1) 127 120 ? 7.5 KINNE 101 138 59 1 CATALIOTTI 130 144 ? 3.8 (1) mastectomies sous cutanées incluses  2 % Mastectomie totale

  15. La CC exclusive après les années 70 Les taux de RL sont en moyenne de : 25% à 7 ans et 25-35% à 10 ans [3-63%] Variations selon :  Les critères de sélection (taille, mode de découverte, grade...)  La qualité de l’exérèse  L’âge des patientes  Les durées de suivi (35 à 135 mois) Chirurgie conservatrice

  16. Chirurgie conservatrice

  17. Recommandation Scores 4-5-6 7-8-9 10-11-12 Excision seule Excision + RT Mastectomie Conclusion la RT ne peut en aucun cas remplacer une chirurgie insuffisante La RT ne serait bénéfique que dans les score élevés Sylverstein Pronostic Scores 1 2 3 Taille (mm) < ou = 15 16 - 40 > 40 berges (mm) > 10 1 - 10 < 1mm Grade  nécrose G1/2; n(-) 1/2; n (+) HGrade Age > 60 40 - 60 < 40

  18. ANZ J Surg 82 (2012) 518–523

  19. Management of ductal carcinoma in situ according to Van Nuys Prognostic Robert Whitfield,* James Kollias,* Primali de Silva,† Jenna Turner† and Guy Maddern†‡ ANZ J Surg 82 (2012) 518–523

  20. Analyse de 157 patientes (n = 200) CCIS < 2,5 cm, G 1/2, marge d’exérèse > 1cm Age médian : 51 ans Recul médian : 40 mois Résultats : 13 RL [8.3%] (9 CCIS / 4 invasives) Taux annuel de RL : 2,5% (12.5% à 5 ans) « These results suggest that until more favorable subgroups can be reliably indentified, patients who want breast preservation are more effectively treated with wide excision and RT » ETUDE PROSPECTIVE DU JOINT CENTER (BOSTON) Wong JS, JCO 2006, 24 : 1031-36

  21. www.aromecancer.org PLAN • Facteurs pronostiques • Modalités thérapeutiques • Place de la radiothérapie • Place de l’hormonothérapie

  22. PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRE

  23. PLACE DE LA RADIOTHERAPIE Résultats hétérogènes 2.7 à 16.6 % ( 50 % invasives) Taux global de récidive locale à 10 ans : 8 - 15 % < 8 % (petites T., résection in sano, D> 50 Gy)  Variations selon : Age Modalités de la RT Type de chirurgie (T, Q) et qualité des berges Durée de suivi La radiothérapie  de 50 % les récidives locales après exérèse chirurgicale complète

  24. Place de la radiothérapie * 15 ans

  25. THE PUBLISHED RANDOMIZED TRIALS NSABP B-17 1985-1990 EORTC 10583 1986-1996 UK – DCIS TRIAL 1990-1998 SWEDISH TRIAL 1987-1999

  26. DCIS : RESULTS OF RANDOMIZED TRIALS NSABP B-17 TRIAL (1985-1990) ELIGIBLE PATIENTS WITH DCIS STRATIFICATION Age ( 50 ;  50) 818 patients included in 50 centers LUMPECTOMY LUMPECTOMY + RT (50Gy/25 f.) B. Fisher : NEJM 1993, 328 : 1581-6 Sem Oncol 2001, 28 : 400-418

  27. NSABP – B17 TRIAL RESULTS % LR p <0.00005 40% L : 403 pts 31,7% 30% 25,8% L + RT : 410 pts 20% 15,8% 15,7% 11,4% 10% 6,8% 2001 d=16% 1998 d=14.4% d=9% 1993 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 months

  28. J Natl Cancer Inst 2011;103:478–488

  29. « I-IBTR increased the risk for breast cancer–related death» « Radiation therapy and tamoxifen reduced I-IBTR » 

  30. PROTOCOL SCHEME : Similar to NSABP B-17 1010 Patients included in 46 European centers (DCIS < 5 cm with microscopic free margins) DCIS : RESULTS OF RANDOMIZED TRIALS EORTC 10853 TRIAL (1986-1996)Julien, Lancet 2000, 355 : 528-33Bijker, JCO 2001, 19 : 2263-71Bijker, JCO 2006, 24 : 3381-87

  31. EORTC 10583 TRIAL RESULTS LR 40% p <0.00005 L : 500 pts 26% 30% 20% L + RT : 502 pts 20% 16% 15,7% 11% 10% 9% 2005 d=10.3% 2002 d=9% d=7% 2000 months 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132

  32. Stratification factors ( high, intermediate or low risk) : Age, ER+, use of tamoxifen and extent of surgery. Risk reductions : 15-year cancer death: 7.8%, 1,1%, and 0,1% respectively No impact on metastases or survival. Size, subtype and margins : major risk factors

  33. Analyse critique des essais Essai EORTC  4 centres / 46 , 48% des pts  Relecture : 6 % lésions bénignes ; 3% des µ invasives  Taille connue : 25% des lésions  Etat des berges : 12 % des cas Essai NSABP B17  22 / 50 centres : > 10 patientes  Relecture : 7 % lésions bénignes ; 2 % de µinvasives  9% surdosage RT lit opératoire (non prévus)

  34. Factors associated with recurrence in series Conclusions: BCT give excellent long-term rates of local control. Predictors of IBTR vary over time, and the risk of recurrence seems highest within 10 to 12 years after diagnosis Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, 2012

  35. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, pp. e305ee312, 2012

  36. Results of NSABP trial confirmed: «EBRT HypoF is an option after clear margins surgery» Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, 2012

  37. Boost or not after surgery + WBRT of CIS N = 1893 Boost n = 1245 vs No boost Conclusion : In thispopulation cohort, boost radiation after breast-conserving surgery and WBRT for DCIS was not associated with a lower risk of local recurrence. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 86, No. 3, 2013

  38. www.aromecancer.org PLAN • Facteurs pronostiques • Modalités thérapeutiques • Place de la radiothérapie • Place de l’hormonothérapie

  39. Débat depuis 15 ans environ…non résolu! Attitude non consensuelle basée sur : NSABP B 24 (Fisher, 1999; mise à jour 2001 puis SABCS 2002) Essai UK (Lancet 2003; SABCS 2009) TAM dans les CCIS

  40. Tamoxifen chemoprevention for ductal carcinoma in situ : magic bullet or misstep ?M.D. LAGIOS chap 50, 508-511 Livre de Silverstein 2è ed. • Diminue RL invasif homolatéral • Diminue le risque controlatéral • 1 femme/20 peut espérer un bénéfice du TAM • 1 / 52 évitera une récidive invasive • 1 / 128 évitera une récidive in situ

  41. Essai B24

  42. Résultats de l’essai B24

  43. B24 relecture des résultats des RH :San Antonio (Score ALLRED)n = 1 804 (902 TAM / 902 placebo) Dosage des RE dans 628 cas: 327 bras placebo (243 RE+ / 84 RE-)301 bras Tamoxifène (239 RE+ / 62 RE-)

  44. FUP médian : 53 mois Randomisation TAM Radiothérapie RT+TAM Critères de qualité : Chirurgie : R0 Rx de pièce et MMG post op Corrélation histo-MMG Résultats de l’essai UK DCIS Lancet 2003

  45. Pas tout à fait aussi simple….

  46. Résultats de l’essai UK DCIS Lancet 2003

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