Pneumonia

1. Pneumonia Medicina I Drª Rita Mendes Ana Catarina Vieira Virginia Sousa

2. Definição Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias inferiores em número e virulência suficiente capaz de superar as defesas do organismo Processo inflamatório agudo dos pulmões, englobando as vias aéreas distais, os alvéolos e o parênquima pulmonar, causado por uma infecção

3. Vias de infecção • Microaspiração • microaspiração de secreções da orofaringe • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza • Aspiração • comum em doentes com disfunção da deglutição • anaérobios e bacilos gram - • Disseminação hematogénea • bacteriémia por endocardite, infecção por catéter IV, etc • anaeróbios e bacilos gram- • Aerossolização • Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, virus respiratórios e fungos

4. Fisiopatologia Inflamação do parênquima pulmonar Condensação pulmonar Exsudado inflamatório nos alvéolos Aumento peso pulmões Alterações nas trocas gasosas Infecção aguda do parênquima

5. Fisiopatologia Hipoxémia e hipercápnia • Implicações na função respiratória • Diminuição da compliance pulmonar • Diminuição das capacidades pulmonares • Diminuição da razão ventilação/perfusão

6. Factores de risco para pneumonias Idade:atinge principalmente crianças e idosos ( <5anos e >65 anos) Estilo de vida: tabagismo, etanolismo, má nutrição Factores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes e substâncias irritantes para as vias respiratórias Doenças crónicas ou debilitantes: DPOC, neoplasia, diabetes mellitus, IC, entubação nasogastrica e endotraqueal, etc Imunossupressão: SIDA, transplantados, etc

7. Situações associadas a maior predisposição para determinados agentes

8. Classificação • Local de aquisição: • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) • Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa, adquirida em ambulatório • Pneumonia associadas a serviços de saúde ou nosocomial Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão • Pneumonias adquiridas nos hospitais • Pneumonia associada ao ventilador • Pneumonia associada a cuidados de saúde

9. Classificação Etiologia Bacteriana Viral Fúngica Parasitária Patologia Pneumonia lobar Broncopneumonia Pneumonia intersticial Pneumonia miliar Estado imunitário Pneumonia do imunocomprometido

10. Pneumonia Adquirida na Comunidade Etiologia Streptococcus pneumoniae (+50% PAC) Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamidia, C. psittaci, C. trachomatis Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Coxiella burnetti Mycobacterium tuberculosis Vírus (VSR, Metapneumovirus, Rhinovirus, Influenza A e B, Parainfluenza, Adenovirus 3, 4 e 7 e Enterovirus) Agentes etiológicos não são identificados em 40 a 60% dos doentes

11. Epidemiologia • Vários estudos realizados em diferentes países apontam para uma incidência anual entre 5 a 11 casos por 1000 adultos • Incidência real de PAC é desconhecida em Portugal Admite-se que possam ocorrer entre 50000 a 100000 mil casos anualmente • De 1997 a 2000 a PAC foi responsável por 2,27 a 3,12% do total de internamentos de adultos • A maioria das pneumonias são tratadas em ambulatório

12. Pneumonia atípica – Conceito em desuso! Mycoplasma pneumoniae Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Género Legionella Bordetella pertussis Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Vírus • Crescimento intracelular • Dificuldade de diagnóstico por meios de rotina • Resitência aos β-lactâmicos 15 a 30% das PAC Infecção por um conjunto de agentes patogénicos

13. Diagnóstico clínico A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade na presença de: • Tosse (obrigatoriamente) • Toracalgia, taquipneia ou dispneia (pelo menos 1) • Febre, sudorese, arrepios ou mialgias, leucocitose, expectoração purulenta (pelo menos 1) • Alterações focais identificadas de novo no exame objectivo do tórax • Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e sintomas inespecíficos como confusão, dores abdominais, incontinência urinária e descompensação de patologia associada Infiltrado no RX Tórax

14. Diagnóstico clínico Exame objectivo Inspecção Taquipneia, eventualmente tiragem, cianose, pieira e adejo nasal Palpação Aumento da percepção das vibrações vocais Sinais de macicez Percussão Fervores crepitante ou sub-crepitantes Egofonia Pectoriloquia Sibilos Roncos Auscultação

15. Diagnóstico Imagiológico • Avaliação radiológica permite: • confirmar a pneumonia • localizar e observar a sua extensão • acompanhar a evolução do quadro • detectar complicações • avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram sequelas O diagnóstico da pneumonia é confirmado por uma radiografia torácica

16. Diagnóstico Imagiológico Podem ser distinguidos 4 padrões: • Lobar ou alveolar • Intersticial • Segmentar • Miliar

17. Condensação homogénea Bordos bem delimitados Broncograma aéreo Ausência de perda de volume Opacidade em “toalha” da metade inferior do pulmão direito, delimitada superiormente pela pequena cisura com ligeiro repuxamento superior do diafragma homolateral Padrão Lobar ou Alveolar • Normalmente tem origem bacteriana. • Microorganismos responsávies mais comuns:Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae. • Não costuma ocorrer em infecções virais.

18. Padrão Intersticial • Opacidades lineo/micronodulares dispersas • Multi-segmentar • Pluri-lobar • Não há variação de volume • Expressão radiológica das “pneumonias atípicas” (M. pneumoniae) e vírus. Psitacose – padrao reticulo-micro nodular

19. Padrão segmentar • Múltiplos focos de condensação de distribuição segmentar (difusa), com aspecto algodonoso. • Pode estar associado a patologia pulmonar prévia (bronquite crónica ou bronquiectasias), onde o processo inflamatório foi exacerbado pela infecção • Pode existir redução do volume (atelectasias subsegmentares) • Não existe broncograma aéreo Broncopneumonia • Associado a infecção normalmente por H. influenzae, S. Aureus e, eventualmente, L. pneumophila.

20. Padrão Miliar • Opacidades micronodulares dispersas • Ocorre na disseminação broncogénica como na tuberculose • Dependendo do grau de imunocomprometimento pode haver formação de granulomas, necrose caseosa e focos de necrose. • Staphylococcus tendem a causar necrose e abcessos pulmonares; • Bacilos gram – (klebsiella) também podem originar abcessos; • Streptococcus pneumoniae quase nunca causam abcessos.

21. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento História clínica detalhada e observação cuidadosa do doente são fundamentais para identificar factores de gravidade • Febre elevada ou hipotermia • Fácies tóxico • Hipotensão arterial • Perturbações do estado de consciência • Taquipneia, cianose, adejo nasal, tiragem, utilização dos músculos acessórios da respiração Estudos identificaram um conjunto de factores de risco associados a um aumento de morbilidade e mortalidade falência respiratória estabelecida ou iminente

22. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Referenciação do doente a um Serviço de Urgência • Presença de um ou mais dos seguintes critérios: • História de co-morbilidade susceptível de descompensação ou de evolução menos favorável; • Suspeita de aspiração; • Aparecimento de alteração do estado de consciência; • Temperatura < 35º ou ≥ 40º Celsius; • Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto; • Frequência cardíaca ≥ 125/minuto; • TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica ≤ 60 mm Hg; • Todas as situações de previsível tratamento ambulatório inadequado.

23. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Serviço de Urgência • Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil • Gasometria arterial/oximetria de pulso: • Doentes com doença respiratória crónica ou com sinais de sofrimento respiratório. • Doentes sem doença respiratória prévia, poder-se-á optar pela oximetria de pulso, fazendo-se apenas gasometria arterial nos que apresentem saturação de O2 ≤ 95%. • Exames laboratoriais de avaliação geral: • Hemograma, estudo da coagulação, ionograma, glicemia, perfil hepático, índices de função renal e Proteína C Reactiva (PCR). Confirmação do diagnóstico Caracterização da doença (gravidade, complicações) Escolha do local de tratamento

24. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Doente de Ambulatório • Deve efectuar radiografia do tórax (póstero-anterior e perfil) para confirmação diagnóstica. • Não há necessidade de esclarecimento etiológico. • Reavaliação médica urgente em caso de agravamento ou após 48h a 72h se não houver melhoria da sintomatologia. • Recomenda-se reavaliação de todos os doentes entre a 6ª e 8ª semana. • Radiografia torácica doentes com idade superior a 50 anos, sobretudo se fumadores, devido ao risco acrescido de neoplasia.

25. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Doente referenciado ao Internamento • Um dos critérios é motivo de ponderação do internamento, fortemente recomendado na presença de dois • Alteração do estado de consciência; • Temperatura < 35º ou ≥ 40ºC; • Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto; • Frequência cardíaca ≥ 125/minuto; • TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica ≤ 60 mm Hg. • Leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3; • Hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematócrito < 30%; • Ureia ≥ 60 mg/dl; • Acidémia (pH < 7,35); • PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg • Alterações da coagulação sugerindo CID; • Envolvimento multilobar na radiografia de tórax, cavitação ou derrame pleural.

26. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Quando subsistem dúvidas sobre a decisão de internamento Modelos preditivos de mortalidade Pneumonia Severity Index (PSI) • Sistema de pontuação atribuído com base em factores demográficos, presença de co-morbilidades e achados do exame objectivo, laboratoriais e radiológicos • Doentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V) • A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a 30 dias.

27. Pneumonia Severity Index (PSI)

28. Pneumonia Severity Index (PSI) • Limitações na aplicação ao doente individual • Peso excessivo da idade • Não valorização de factores sociais • Outras condições • Assim: • Todos os doentes com hipoxémia (PaO2 < 60 mm Hg e/ou saturação periférica de oxigénio < 90%, a respirar ar ambiente) • instabilidade hemodinâmica grave Internamento

29. Referenciação ao S.U., ambulatório e internamento Doente no Internamento • Enfermaria • UCI • 1 critério major Ventilação mecânica Choque séptico • 2 critérios minor TA sistólica ≤ 90 mm Hg, Envolvimento multilobar PaO2/FiO2 < 250). • Reavaliados com frequência nas primeiras 24 a 48 horas até estabilização ou melhoria • Efectuar exames de investigação etiológica adequados à gravidade da doença

30. Complicações Complicações relacionadas com alterações da função pulmonar • Insuficiência respiratória • Atelectasia • Broncospasmo Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório Alteração da V-Q Hipoxémia Ocupação dos alvéolos pelo exsudado inflamatório Retenção de secreções e obstrução brônquica Hiperreactividade brônquica secundária Infecção

31. Complicações Complicações da evolução da pneumonia em si • Derrame pleural • Empiema • Necrose e abcesso pulmonar • - É consequência do processo inflamatório pleural; • A sua resolução é, normalmente, espontânea; • É bastante comum (≈40% dos doentes internados). • Corresponde à presença de líquido purulento na cavidade pleural; • Realizar tratamento com agentes líticos intrapleurais. • Zona onde há destruição do parênquima pulmonar; • Pouco frequente (excepto nos casos de origem estafilocócica).

32. Complicações Complicações secundárias à bacteriémia • Shock séptico • Coagulação intravascular disseminada • Lesão de outros órgãos

33. Terapêutica • Antibioterapia • Prioritária a sua instituição precoce, considerada como factor prognóstico da evolução da doença • Terapêutica de suporte • Correcção de alterações do equilíbrio hidro-electrolítico e metabólicas. • Nutrição • Hipoxémia • Hiperpirexia • Oxigénio

34. Terapêutica • Abordagem terapeutica: • Local de tratamento • Presença de factores modificadores (condicionando o risco de infecção por microrganismos específicos) • Prevalência dos agentes microbianos • Padrões de resistência susceptíveis de estarem presentes • Comodidade posológica • Frequência e gravidade dos efeitos adversos • Custo da medicação

35. Terapêutica Tratamento em Ambulatório • Indivíduos sem qualquer factor modificador, susceptível de favorecer a infecção por estirpes de SPRA ou bactérias Gram negativas. • Doentes com factores modificadores 1ª opção: Macrólido • Nos macrólidos, a Azitromicina e a Claritromicina apresentam vantagem em relação à Eritromicina, pela comodidade posológica (uma ou duas vezes por dia) e pelo menor Nº de efeitos secundários (gastrintestinais), factores que podem favorecer a adesão à terapêutica. 2ª opção: Doxiciclina Fluoroquinolona 1ª opção: Β-lactâmico + Macrólido/ Fuoroquinolona (amoxicilina/amoxicilina+clavulanato/ ceftriaxone) + (Azitromicina/Claritromicina) 2ª opção: Β-lactâmico +Doxiciclina

36. Terapêutica Tratamento em Internamento • Agentes mais frequentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, agentes atípicos, vírus e, por vezes, Gram negativos entéricos, estes últimos, sobretudo perante a existência de factores modificadores 1ª opção: ß-lactâmico + macrólido ou Fluoroquinolona (Amoxicilina/clavulanato, ceftriaxone e cefotaxima) 2ª opção: Β-lactâmico +Doxiciclina

37. Terapêutica Unidade de Cuidados Intensivos • Sem factores de risco para Pseudomonas aeruginosa • Com factores de risco para Pseudomonas aeruginosa ß-lactâmico/inibidor de β-lactamases ou cefalosporinas de 3ª geração + Macrólido ou Fluoroquinolona ß-lactâmico/inibidor de β-lactamases ou cefalosporinas de 3ª/4ª geração ou Carbapenem + Macrólido ou Fluoroquinolona (+aminoglicosídeo)

38. Terapêutica A duração da terapêutica deve contemplar aspectos como a presença de co-morbilidades, bacteriémia, gravidade inicial e evolução da doença e características específicas dos fármacosutilizados • Doente tratado em ambulatório: 7-10 dias • Doente internado em enfermaria: 10-14 dias • Doentes internados em UCI ou com pneumonias nosocomiais: pode chegar a 21 dias

39. Pneumonias Nosocomiais • Segunda infecção nosocomial mais frequente • Pneumonia intra-hospitalar • Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e que não estava em incubação na altura da admissão • Pneumonia associada ao ventilador • 48-72 horas após entubação endotraqueal • Pneumonia associada a cuidados de saúde • Internamento superior a 2dias e 90 dias precedentes, residente em instituição de cuidados prolongados, submetido a quimioterapia, terapêutica antibiótica ev Elevado risco de infecção por microorganismos multiresistentes como MRSA, Pseudomonas aeruginosa, bacilos entéricos gram - , Acinetobacter baumannii

41. Bibliografia • Kasper et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, Mc Graw Hill, 16th Edition, 2005 • Recomendações de Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Pneumonia da Comunidade em Adultos Imunocompetentes ( Sociedade Portuguesa de Pneumologia, 2003) • Documento de Consenso sobre Pneumonia Nosocomial - Revista Portuguesa de Pneumologia, vol. 13: n.º 3, 2007 • Bickley et al; Bates’ Propedêutica Médica; Guanabara Koogan; 8º edição; 2003 • Pisco et al; Noções Fundamentais de Imagiologia; Lidel; 1ª edição; 1998