Cathétérisme vasculaire en pédiatrie: intérêt de l’échographie bidimensionnelle

1. Cathétérisme vasculaire en pédiatrie: intérêt de l’échographie bidimensionnelle S Grousson, D.A.R. Hôpital neurologique

2. Introduction SG_echovvcped_jun07

3. Positionnement du problème • Difficulté de l’abord vasculaire chez le NRS: • Rapports veno-artériels étroits • Petite taille des vaisseaux • Repères musculaires difficilement palpables • Grosse tête et cou court • (proximité pleuro-pulmonaire) SG_echovvcped_jun07

4. Complications (1) du cathétérisme veineux central • Fréquence:taux très variable • Compris entre 0,7% et 23%! • Délai: • Immédiates: < 24 h • Précoces: < 30 j • Tardives: > 30 j • Classification:tous les degrés de gravité • Mineures: cas le plus fréquent • Classes A et B • Majeures • Classes C, D, E et F SG_echovvcped_jun07

5. Complications (2) du CVC immédiates et tardives SG_echovvcped_jun07

6. Complications (3) du CVC • Classes pronostiques: • A: sans conséquence ni traitement • B: sans conséquence avec traitement • C: avec traitement mineur et une hospitalisation courte • D: avec traitement majeur et une hospitalisation > 48h • E: avec séquelles définitives • F: mort SG_echovvcped_jun07

7. EM Johnson et al, Surgery 1998 Complications and risks of CVC placement in children Étude rétrospective Patients à l’étude sur 10 ans: n = 1435 Mortalité : 0% Morbidité : 3.1% avec 1.5% ponction artérielle, 0.8% pneumothorax, 0.5% hémothorax, 0.2% SCS, 0.1% FV, autres… Facteurs de Risque: tentatives multiples, échec de ponction, malposition et cathétérisme antérieur Facteurs de « non-risque »: !? JP Morray et al (POCA), Anesthesiology 2000 Anesthesia-related cardiac arrest in children 4è cause (7%) d’AC en rapport avec l’équipement Imputabilité directe ou non au CVC dans 40% des cas Pas de décès SG_echovvcped_jun07

8. Échec de ponction • Absence de consensus • Éléments de définition: • Durée du geste > 45 min • Nombre de ponctions > 7 • Complication(s) associée(s): ponction artérielle avec hématome… • Autres SG_echovvcped_jun07

9. Données théoriques SG_echovvcped_jun07

10. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=35419 SG_echovvcped_jun07

11. Les recommandations actuelles (1)N.I.C.E., 09/2002 réactual. 08/2005 • Le guidage par écho-2D « en temps réel » est recommandé comme technique préférentielle d’insertion programmée* de CVC au site VJI chez (l’adulte et) l’enfant • La compétence en matière de ponction échoguidée nécessite un apprentissage approprié • Le recours au guidage Doppler sonore n’est pas recommandé dans cette indication SG_echovvcped_jun07

12. Les recommandations actuelles (2)N.I.C.E., 09/2002 réactual. 08/2005 • Bénéfices de la ponction échoguidée selon le site: • site VJI: Réduction du taux d’échecs de cathétérisme veineux, baisse du nombre de complications liées à une malposition et raccourcissement du temps de pose • Site VSC: pas d’étude chez l’enfant • Site VF: pas d’étude chez l’enfant SG_echovvcped_jun07

13. SG_echovvcped_jun07

14. Échec du cathétérisme jugulaire interne: Comparaison des deux techniques D Hind et al, BMJ 2003 SG_echovvcped_jun07

15. Aspects pratiques et techniques SG_echovvcped_jun07

16. Technique traditionnelle « aveugle » SG_echovvcped_jun07

17. Ponction échoguidée: un ou 2 opérateur(s) ? SG_echovvcped_jun07

18. Rapports anatomiques (VJI, AC) et correspondance échographique JG Caridi et al, Am J Roentgenol 1998 PJ Alderson et al, Br J Anaesth 1993 SG_echovvcped_jun07

19. Schémas écho 2D Sch. A Sch. B SG_echovvcped_jun07

20. Vue échographique transversale: ponction VJI, exemple SG_echovvcped_jun07

21. Vue échographique longitudinale:ponction VJI, exemple SG_echovvcped_jun07

22. Voie fémorale: vues longitudinalesexemple cathéter SG_echovvcped_jun07

23. Voie fémorale: vues transversalesexemple cathéter SG_echovvcped_jun07

24. Caractéristiques du dispositif • Portabilité (« léger ») et autonomie • Rapidité de mise en œuvre et simplicité d’utilisation • Acquisition en temps réel au lit du patient • Polyvalence: Sonde à hautes fréquences [8-14 MHz] pour résolution optimale des images des structures vasculaires et nerveuses superficielles • Multimodalités: 2-D, Doppler pulsé et Doppler couleur • Performances: profondeur, gain et focus • Orientation: deux approches transversale ou et longitudinale SG_echovvcped_jun07

25. Différences vasculaires en écho2-D • Artère: • Petite • Pulsatile • Non compressible • Veine: • Large et distensible par • Valsalva, Trendelemburg • Non pulsatile sauf IT+++ • Compressible sauf thrombus SG_echovvcped_jun07

26. Impératifs et difficultés inhérentes à la technique • Caractère très superficiel de la VJI et caractéristiques de la sonde utilisée • Compression veineuse inévitable lors du positionnement de la sonde ou / et de la ponction percutanée • Nombre d’opérateur(s): deux ou 3 mains? • Divers: « habillage » stérile de la sonde… SG_echovvcped_jun07

27. Repérage échographique ou ponction échoguidée? SG_echovvcped_jun07

28. Indications d’échoguidage de 1ère intention • Poids < 15 kg • Situations de collapsus veineux: Hypovolémie, compression extrinsèque… • Difficultés antérieures de cathétérisme E Desruennes, Ann Fr Anesth Rean 2006 SG_echovvcped_jun07

29. Effet de la rotation de la tête SG_echovvcped_jun07

30. Coupes anatomiques (VJI, AC) selon le positionnement de la sonde SG_echovvcped_jun07 JM Riopelle, Anesth Analg 2005

31. Considérations spécifiques • Aspect économique • Coût entre 23 et 41000 euros selon la configuration • Aspect juridique • Pas de disposition réglementaire • Aspects médicaux autres • Formation d’intervenants non-experts • Organisation pour une utilisation rationnelle SG_echovvcped_jun07

32. Conclusion SG_echovvcped_jun07

33. Pour ou contre? Ultrasound guided central venous access is useful for beginners, in children, and when blind cannulation fails M Muhm. Editorial BMJ 2002;325:1373-1374 (14 Dec) SG_echovvcped_jun07

34. Références • Denys BG et al.. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993 • Verghese ST et al.. Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation in infants: a prospective comparison with the traditional palpation method. Anesthesiology 1999 • Hind D et al.. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003 • Marhofer P et al.. Imaging techniques for regional nerve blockade and vascular cannulation in children. Curr Opin Anaesthesiol 2006 • Desruennes E. Central venous lines in children: new trends. Ann Fr Anesth Reanim 2006 SG_echovvcped_jun07