Le problème

1. Le problème • Plus de 11 000 décès par an • 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments • Plus de 60 000 endeuillés • 160 000 tentatives de suicide par an • DES CAUSES MULTIPLES • PAS DE SOLUTION UNIQUE • IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR Formation des 5 et 6 décembre 2002

2. Une mobilisation longue à se dessiner • Années 70 : associations • Années 80 : épidémiologie • Années 90 : priorité de santé publique • 1997 : conception d’un programme • 2000 : annonce d’une stratégie nationale • 2001-2002 : circulaires ministérielles pour généraliser les actions Formation des 5 et 6 décembre 2002

3. Programme National de Prévention du Suicide Taux de mortalité par suicide Nombre annuel de décès / 100 000 individus de la tranche d’âge Formation des 5 et 6 décembre 2002

4. Programme National de Prévention du Suicide Part du suicide dans la mortalité % de l'ensemble des décès de la tranche d'âge France métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel (1995-97) Formation des 5 et 6 décembre 2002

5. Formation des 5 et 6 décembre 2002

6. Formation des 5 et 6 décembre 2002

7. Taux de tentatives en France • Il existe des variations entre les régions • 287 femmes/100 000 habitants à Lyon • 405 femmes/100 000 habitants à Boulogne • Les chiffres dépendent des taux d’hospitalisation • Le taux de tentatives augmente dans la plupart des pays • Les taux réels pour les hommes et les femmes seraient en réalité beaucoup plus proches Formation des 5 et 6 décembre 2002

8. Les composantes du programme national • Les régions : les programmes régionaux de santé (PRS) • motivation, initiative et réalisme • Le programme national de la Direction Générale de la Santé + Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé avec de nombreux partenaires institutionnels et associatifs • ampleur, cohérence, légitimité • La coopération France-Québec • accélérateur, connaissance et expérience • Le rôle de l’Europe • obligation communautaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

9. La conception du programme • Un comité scientifique : les connaissances • Un groupe projet : les actions • Un comité d’institutionnels : les directives et les finances • Un comité méthodologique : conduite de projet et évaluation Formation des 5 et 6 décembre 2002

10. S UN MODELE PRE-SUICIDAIRE Action POUR S ’ENTENDRE IDEES SUICIDAIRE Action POUR AGIR TENTATIVE POST-SUICIDAIRE ET POUR EVALUER Action Formation des 5 et 6 décembre 2002

11. Programme d’actions pour 2000-2005 • Favoriser la prévention par un dépistage accru du risque suicidaire • Limiter l’accès aux moyens • Améliorer la prise en charge des suicidants • Améliorer la connaissance épidémiologique Formation des 5 et 6 décembre 2002

12. Une action • Conférence de consensus sur la crise suicidaire en octobre 2000 (DGS, FFP, ANAES) • Une formation de formateurs réalisée pour 80 enseignants de psychiatrie et de psychologie • Des formations régionales pour au moins 9000 professionnels et paraprofessionnels en 3 ans Formation des 5 et 6 décembre 2002

13. Les apports de la conférence de consensus • Intervenir en amont du passage à l’acte • Une définition et une description de la progression de la crise suicidaire • Une évaluation du potentiel suicidaire • Un plan d’intervention précis et ordonné Formation des 5 et 6 décembre 2002

14. Le modèle de crise Formation des 5 et 6 décembre 2002

15. Reconnaître l’état de crise • La personne est submergée par les émotions • La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives • Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés • La perception de la réalité est embrouillée • Elle se centre sur des solutions inadaptées Formation des 5 et 6 décembre 2002

16. Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte? La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Phase aiguë - Passage à l ’acte DésorganisationRécupération Temps Formation des 5 et 6 décembre 2002

17. Crise psychosociale et crise psychiatrique Crise psychosociale Crise psychiatrique État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Formation des 5 et 6 décembre 2002

18. Cadre théorique et limites du modèle de crise • Un modèle conceptuel qui correspond à une période définie dans le temps, offre un appui théorique à une intervention d’urgence • Ce modèle ne saurait se substituer à des modèles théoriques de la psychopathologie • Il est important d’éviter de placer toutes les personnes en crise dans la même catégorie diagnostique et offrir un traitement unique Formation des 5 et 6 décembre 2002

19. Crise suicidaire • Période où, pour un sujet donné, le suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle • Cette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines • Une tentative de suicide peut survenir : après la crise est encore présente et le risque de récidive élevé Formation des 5 et 6 décembre 2002

20. Solutions inefficaces ou inadéquates Passage à l ’acte Modélisation de la crise suicidaire ? ? Solution ? Suicide Solution Solution Solution Suicide Solution Solution Suicide Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Suicide Solution Idées fréquentes Baisse d ’estime de soi Flash Messages indirects Recherche active de solutions Ruminations Messages verbaux Formation des 5 et 6 décembre 2002

21. Rapport entre la prévalence annuelle de suicide, de tentative de suicide et d’idéation suicidaire (d’après A Lesage) • Idéation : 4000 pour 100 000 personnes • Détection-protection • Tentative : 600 pour 100 000 personnes • Détection-protection • Suicide : 19 pour 100 000 personnes

22. L’intervention de crise suicidaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

23. L ’intervention de crise • Objectif : L’intervention vise un retour à l’équilibre par : l’expression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et l’apprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème • Comment désamorcer ? • Évaluation du potentiel suicidaire • Formulation de la crise • Arrêt du processus auto-destructeur Formation des 5 et 6 décembre 2002

24. Intervention immédiate • La personne en crise suicidaire peut être empressée et motivée à recevoir de l’aide afin de réduire son niveau d’angoisse • L’intervention doit être immédiate puisqu’elle se situe à un moment ou l’individu est ambivalent, impulsif et fait preuve de rigidité cognitive Formation des 5 et 6 décembre 2002

25. Pistes d’intervention • Aborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? » « Avez-vous décidé quand vous allez le faire ? » • Écouter et permettre l’expression des émotions « Dites-moi ce qui vous fait souffrir au point de vouloir vous suicider. » • Faire preuve de respect et être directif • Se centrer sur la crise actuelle Formation des 5 et 6 décembre 2002

26. Stratégies et séquences d’intervention 1. Établissement d’un lien de confiance entre l ’intervenant et la personne suicidaire 2. Évaluation rapide et efficace du risque, de l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire 3. Évaluation du facteur précipitant 4. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer la détresse Formation des 5 et 6 décembre 2002

27. Stratégies et séquences d’intervention 5. Formulation de la crise 6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire 7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententesavec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme 8. L’après-crise Formation des 5 et 6 décembre 2002

28. Offrir des alternatives valables consiste à : • 1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en mesure de percevoir elle-même; • 2- Rechercher des ressources adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire; Formation des 5 et 6 décembre 2002

29. Offrir des alternatives valables consiste à : • 3- Planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte • 4- Accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle évite des échecs difficiles Formation des 5 et 6 décembre 2002

30. Évaluation du potentiel suicidaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

31. Triple évaluation du potentiel suicidaire • L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer une intervention appropriée • Évaluation comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerosité • Pour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peut s’évaluer selon qu’il est faible, moyen ou élevé Formation des 5 et 6 décembre 2002

32. Évaluation du risque suicidaire • L’évaluation du risque permet de considérer les éléments du passé pouvant influencer la survenue du décès par suicide dans les 2 ans à partir des facteurs individuels, familiaux, psychosociaux • C’est une estimation à partir des connaissances de l’épidémiologie sur les facteurs de risque et de protection vis à vis du suicide et non des tentatives de suicide Formation des 5 et 6 décembre 2002

33. Prédicteurs Au niveau socio-culturel - Religion - Anomie (désorganisation sociale) - Chômage - Média - Lois Environnement immédiat Famille - Violence physique/sexuelle - Abus de substances - ATC psychiatriques - Manque de cohésion familiale Au niveau personnel Troubles mentaux Tentatives de suicide Abus d’alcool / drogues Sexe masculin Difficulté à gérer le stress Impuissance/perte d’espoir Impulsivité/agressivité Maladie physique Evénements stressants - Perte d’un être cher - Séparation - Abandon - Difficultés financières - Difficulté avec la loi Formation des 5 et 6 décembre 2002

34. Facteurs de risque (1)Gunnel et Frankel, 1994 Groupe RR %suicide Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50 Contact actuel ou récent avec psychiatrie 25 4 semaines après la sortie Fx100 10-15 Hx200 Antécédents de tentative de suicide x10-30 30-47 Antécédents familiaux de suicide 4 Formation des 5 et 6 décembre 2002

35. Facteurs de risque (2)Gunnel et Frankel, 1994 Groupe RR %suicide Alcoolisme x20 15-25 Maladie ou handicap sévère 4-32 HIV ou SIDA 1-2 Prisonniers x5 <1 Médecin x2 <0.1 Sans emploi x2 6 Formation des 5 et 6 décembre 2002

36. Facteurs de risque liés aux troubles mentaux Anorexie mentale x 22 Dépression x 20 Schizophrénie x 8 Trouble de la personnalité x 7 Formation des 5 et 6 décembre 2002

37. Autopsie psychologique « Collecte d’informations visant à reconstruire la vie et le profil psychologique des décédés, incluant des détails sur les circonstances, les comportements et les événements ayant précédé la mort de l’individu » - Schneidman et Farberow

38. Problèmes psychiatriques chez les victimes de suicide (%) Formation des 5 et 6 décembre 2002

39. Autopsies psychologiquesTroubles mentaux axe I - à vie pour les autres 70% 64% 58% 58% 60% 50% 42% Suicide 40% 30% 30% Contrôle 30% 17% 17% 20% 13% 11% 10% 3% 0% Anxiété Humeur Enfance Substance Personnalité Psychotique Formation des 5 et 6 décembre 2002

40. Troubles mentaux : 6 derniers mois chez les sujets décédés Groupe Suicide Groupe Contrôle (n=46) (n=29) n % n % 3 6.5 HUM, ANX, SUB, PER 1 2.2 HUM, PSY, SUB, PER 1 2.2 HUM, PSY, SUB 5 10.9 HUM, SUB, PER 2 4.3 HUM, SUB, AUT 1 2.2 HUM, PER, AUT 1 2.2 ANX, SUB, PER 6 13.0 4 13.8 HUM, SUB 5 10.9 HUM, PER 1 2.2 ANX, SUB 1 2.2 PSY, PER 6 13.0 2 6.9 SUB, PER 1 2.2 SUB, AUT 1 3.4 PER, AUT 2 4.3 1 3.4 HUM 2 4.3 PSY 2 4.3 3 10.3 SUB 2 4.3 2 6.9 PER 1 3.4 ANX 1 3.4 AUT 4 8.7 14 48.3 Aucun Formation des 5 et 6 décembre 2002

41. Facteurs de risque- décès par suicide • Chez les personnes décédées par suicide • plus de 20 études d’autopsies psychologiques depuis dans les dernières 40 années suggèrent: • 90% des personnes décédées avaient au moins un problème de santé mentale au moment du décès Formation des 5 et 6 décembre 2002

42. Trouble affectif • Entre 45 et 60% avaient un trouble affectif majeur au moment du décès • 15% des personnes ayant une dépression majeur se suicident (récemment revisé à 7% Inspik, 1998) • L ’étude Finlandaise (1994) suggère que 85% des personnes dépressifs avaient aussi un trouble comorbide Formation des 5 et 6 décembre 2002

43. Trouble affectif • Chez les personnes décédées (Isometsa, 1994) plusieurs éditent en contact avec des services professionnels • 75% avaient eu des traitements en psychiatrie dont 45% au moment du décès (seulement 3% avaient un traitement adéquat) • 18% ont vu un professionnel la journée du décès • 39% lors de la semaine précédent le décès • 66% lors des trois mois précédent le décès Formation des 5 et 6 décembre 2002

44. Trouble bipolaire • Certaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes souffrant de trouble bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I • Entre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide (Jamison, 1990) Formation des 5 et 6 décembre 2002

45. Abus et dépendance- Alcool • Plus d’hommes que de femmes • Beaucoup de comorbidité associée (particulièrement la dépression) • Le suicide survient après plusieurs années d’alcoolisme • L’événement déclencheur est souvent une perte relationnelle, 6 semaines avant le suicide (Murphy & al. 1979) Formation des 5 et 6 décembre 2002

46. Abus et dépendance- Alcool • Facteurs de risques (Murphy, 1992) • Consommation abusive récente • Menace suicidaire • Peu de soutien social • Présence de dépression majeure • Sans emploi • Vivant seul Formation des 5 et 6 décembre 2002

47. Schizophrénie • 10% de décès par suicide, souvent durant les première années de la maladie • 50% ont fait des tentatives antérieures • Un tiers des suicides se produisent suite à la sortie de l’hôpital et un tiers se produit à l’hôpital • Les périodes dépressives sont souvent associées au geste suicidaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

48. Schizophrénie • Facteurs de risque: rejet de la part de la famille, épisode dépressive antérieur ou actuelle • Les patients les plus à risque sont ceux qui ont un bon niveau de fonctionnement prémorbide, des attentes de performance élevées et une conscience élevée de la pathologie(Drake & al. 1986) Formation des 5 et 6 décembre 2002

49. Troubles de la personnalité • 10% des patients avec un trouble de la personnalité de type état limite se suicident • 95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la personnalité avaient aussi un trouble comorbide (Axe I) : dépression majeure, abus de substance ou les deux. Formation des 5 et 6 décembre 2002

50. Trouble panique • 20% des personnes ayant un trouble panique ont fait des tentatives de suicide • Le risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7% • L’étude finlandaise rapporte 1,2% de suicides chez les personnes ayant des états de panique Formation des 5 et 6 décembre 2002