Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia

1. Ocena ryzyka przedoperacyjnego u chorych z obciążonym układem krążenia

2. Schorzenia układu krążenia: Występują u co czwartego pacjenta Występują częściej u osób starszych Prawie każdy starszy pacjent ma jakieś schorzenie układu krążenia Co czwarty operowany pacjent ma ponad 65 lat

3. Choroba wieńcowa U 50% chorych zawał serca jest pierwszą manifestacja choroby Istnieje duża grupa chorych, którzy nie są świadomi tego,że przebyli już zawał serca Nie można polegać na danych z wywiadu lekarskiego

4. Nadciśnienie tętnicze 11% pacjentów wie o swojej chorobie, kontroluje ciśnienie i zażywa leki 22% pacjentów wie o swojej chorobie i zażywa leki, ale nie kontroluje ciśnienia 21% pacjentów wie o swojej chorobie, ale nic z tego nie wynika 46% pacjentów nic nie wie o swojej chorobie

5. Co stanowi ryzyko – znieczulenie czy raczej okres pooperacyjny? Z powodu znieczulenia umiera najwyżej 1 pacjent na około 10000 znieczuleń (0.01%) W okresie pooperacyjnym (do 6 dni) umiera natomiast 60 pacjentów na 10000 znieczuleń (0.06%)

6. Skale ryzyka: • ASA (American Society of Anesthesiologists) • NYHA (New York Heart Association • Goldmana: a) oryginalna b) zmodyfikowana • Skale ryzyka nie są dobrym wskaźnikiem ryzyka powikłań krążeniowych • Nie jest też nim izolowanie EKG

7. Klasyfikacja wydolności krążenia według NYHA I stopień: pacjent wydolny funkcjonalnie II stopień: pacjent z obniżona wydolnością w trakcie rutynowego wysiłku III stopień: pacjent z obniżoną wydolnością w czasie niewielkiej aktywności IV stopień: pacjent niewydolny w spoczynku

8. Skala Goldmana III ton serca – rytm galopujący lub rozszerzenie żył szyjnych – 11 pkt. Zawał mięśnia serca w okresie poprzedzającym 6 miesięcy – 10 pkt. Rytm inny niż zatokowy, skurcze przedwczesne nadkomorowe – 7 pkt. Więcej niż 5 skurczy komorowych na 1min przed zabiegiem – 7 pkt. Wiek powyżej 70 lat – 5pkt. Operacja w trybie nagłym – 4pkt. Znaczna stenoza aortalna – 3pkt. Zły stan ogólny – 3pkt. Operacja w obrebie klatki piersiowej na aorcie – 3pkt.

9. Wskaźniki mogą być użyteczne w zdefiniowaniu ryzyka, ale nie są użyteczne w podejmowaniu decyzji. Anestezjolog potrzebuje informacji dotyczącej głównie możliwości wystąpienia niedokrwienia i niewydolności krążenia.

10. Główne czynniki ryzyka śmierci z powodów kardiologicznych w okresie okołooperacyjnym Wiek Niedawny zawał mięśnia sercowego (<6 mieś.) 30% Przebyty zawał mięśnia sercowego 10% Objawowa choroba wieńcowa Kliniczne objawy niewydolności krążenia (EF<35%, LVEDP>15mmHg) Zaburzenia rytmu serca

11. Pozostałe czynniki ryzyka śmierci z powodów kardiologicznych w okresie okołooperacyjnym Nadciśnienie (hipercholesterolemia, zmiany EKG, palenie papierosów) Cukrzyca (CAD jako główna przyczyna zgonów, brak bólu, większy zawał) Miażdżyca naczyń (tętnice: szyjne, aorta, biodrowe) Wady zastawkowe serca

12. Co zwykle zmieniamy na podstawie oceny ryzyka? Opóźniamy zabieg lub ponownie rozważamy jego celowość Rozszerzamy diagnostykę Jeżeli dochodzi do zabiegu – modyfikujemy monitorowanie i dłużej przetrzymujemy chorego w warunkach intensywnego nadzoru

13. 1.Chory jest zdiagnozowany kardiologicznie? 2.W jakiej grupie ryzyka znajduje się chory? 3.Jak pilna jest operacja? 4.Jaka to ma być operacja?

14. 1.Czy chory jest zdiagnozowany kardiologicznie? Jeżeli jest – kiedy to było? Jeśli ostatnio – mamy o jeden problem mniej

15. 2.W jakiej grupie ryzyka znajduje się chory? A. Ryzyko ze strony chorego (ocena czynników prognostycznych)

16. B. Ocena tolerancji wysiłku (dobra lub słaba) Na podstawie wywiadu Dobra Chory może: • wejść na 2 piętro po schodach • Pójść na spacer • Przebiec krótki odcinek • Wykonywać poważniejsze prace domowe Słaba: - w przeciwnym wypadku

17. 3.Jak pilna jest operacja? Operacja w trybie pilnym zawsze zwiększa ryzyko operacyjne Stawia nas również w sytuacji przymusowej

18. 4.Jaka to ma być operacja? Rodzaj określa ryzyko ze strony operacji

19. Możliwości

20. Diagnostyka nieinwazyjna Wywiad, EKG, RTG-klp Echokardiografia serca przezklatkowa i przezprzełykowa Monitorowanie metodą Holtera Próba wysiłkowa u chorych z dobrą tolerancją wysiłku Test dobutaminowy u chorych ze słabą tolerancją wysiłku (b.wysoka wartość prognostyczna) Talowa syntygrafia perfuzyjna (dipirydamolowa)

21. Wady zastawkowe serca a znieczulenie

22. Zwężenie ujścia aorty Przyczyna – zmiany o charakterze zwyrodnieniowo-wapniejącym Okres bezobjawowy (szczególnie u młodych osobników) – przyrost lewej komory w RTG oraz badanie Dopplerowskie ustalą stopień zaawansowania Objawy kliniczne: • Bóle wieńcowe • Omdlenia • Duszność • Niewydolność krążenia • Ujście<0.8cm2

23. Cele hemodynamiczne: • Rytm zatokowy 60-70 • Pełny preload i umiarkowany afterload • Unikać leków inotropowo+ przed korekcją zasady

24. Znieczulenie Chorzy są szczególnie wrażliwi na hypovolemię, która powoduje spadek ciśnienia. Znieczulenie zo i pp nie są polecane. Anestetyki wziewne w wysokich stężeniach nie, bo powodują: • Osłabienie kurczliwości mięśnia serca • Spadek oporu obwodowego naczyń • Mają depresyjny wpływ na automatyzm węzła zatokowego powodując bradykardię Polecane znieczulenie ogólne z użyciem opioidów i anestetyków wziewnych w niskich stężeniach.

25. Niedomykalność zastawki aortalnej Przyczyny: • Choroba reumatyczna • Zapalenie wsierdzia • Nadciśnienie tętnicze • Rzadko wrodzone Typowe objawy kliniczne: • Obrzęki płuc • Łatwa męczliwość • Duszność

26. Cele hemodynamiczne: • Rytm serca 80-90 • Obniżenie afterload • Utrzymanie preload • Chorzy mogą wymagać leków inotropowych

27. W postępowaniu anestezjologicznym ważne jest utrzymanie właściwej objętości wyrzutowej lewej komory przez kontrolowane zmniejszenie obciążenia następczego i wyrównanie hipovolemii. Znieczulenie. Znieczulenie ogólne uważane jest za bardziej bezpieczne. Anestetyki wziewne mogą być stosowane w niskich stężeniach z uwagi na ich korzystny efekt wazodilatacyjny. W przypadkach zmniejszonej objętości krwi krążącej w doborze środków znieczulenia uwzględnić należy ketaminę.

28. Zwężenie zastawki dwudzielnej Przyczyna: • Choroba reumatyczna Typowe objawy: • Stany przedobrzękowe płuc • Migotanie przedsionków • Męczliwość Cele hemodynamiczne: • Pełny preload • HR 60-70/min.

29. Znieczulenie Polecane jest znieczulenie ogólne, a do podtrzymywania znieczulenia niskie stężenia anestetyków wziewnych. Podtlenek azotu jest niekorzystny szczególnie przy współistniejącym nadciśnieniu płucnym. Należy unikać środków przyspieszających czynność serca, np. pankuronium i leków antycholinergicznych.

30. Niedomykalność zastawki mitralnej Typowe objawy kliniczne: • Obrzęki płuc • Migotanie przedsionków • Męczliwość • Niewydolność krążenia Cele hemodynamiczne: • HR 80-90/min • Zatokowy

31. Znieczulenie W czasie znieczulenia należy unikać: • Wszystkich czynników podwyższających opór naczyń płucnych (hypoksja i hyperkapnia) • Środków kardiodepresyjnych szczególnie w wysokich stężeniach • Zwolnienia czynności serca i spadku oporu naczyniowego aby nie spowodować ostrej dekompensacji serca

32. Choroba niedokrwienna a znieczulenie

33. Choroba niedokrwienna serca stanowi zespół objawów klinicznych spowodowanych niedostatecznym dostarczaniem tlenu do mięśnia serca w stosunku do jego aktualnego zapotrzebowania

34. Ocena przedoperacyjna ma na celu: • Ocenę zaawansowania choroby niedokrwiennej serca • Optymalizację leczenia o ile czas i stan pacjenta na to pozwalają • Przewidywanie ryzyka wystąpienia okołooperacyjnych problemów kardiologicznych • Wybranie optymalnego sposobu leczenia anestezjologicznego z uwzględnieniem techniki i odpowiedniego systemu monitorowania oraz warunków okołooperacyjnych • Omówienie z pacjentem i chirurgiem następujących problemów: a) optymalny czas zabiegu b) rodzaj i rozległość zabiegu c) ewentualna rezygnacja z zabiegu i kontynuacja leczenia zachowawczego

35. Okołooperacyjne problemy kardiologiczne definiowane są jako: • występowanie zawałów serca • niestabilnej dusznicy bolesnej • zastoinowej niewydolności serca • ciężkiej arytmii • zatrzymanie akcji serca w okresie śród- i pooperacyjnym

36. W chorobie wieńcowej i nadciśnieniowej stosowane są 4 podstawowe grupy leków: • Azotany • Beta-blokery • Blokery kanału wapniowego • Inhibitory konwertazy angiotensyny

37. Mechanizm działania nitratów w chorobie wieńcowej jest trojaki: • Rozszerzenie dużych tętnic wieńcowych i tętniczek • Rozszerzenie naczyń żylnych, szczególnie kończynowych i zmniejszenie w ten sposób napływu krwi do serca a zatem obciążenia wstępnego (preload) a przez, wprawdzie niewielki, wpływ na naczynia obwodowe tętnicze zmniejszenie tętniczego oporu naczyniowego i tym samym obciążenia następczego (afterload) • Zmniejszenie agregacji płytek

38. Istnieją 4 klasyczne receptory adrenergiczne: alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2. Leki blokujące sercowe receptory beta-adrenegiczne hamują funkcję węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego Zmniejszają kurczliwość mięśnia Powodują spadek zapotrzebowania na tlen

39. Blokery kanału wapniowego Leki tej grupy powodują: • rozkurcz naczyń wieńcowych i zmniejszenie ich skurczu podczas wysiłku • Rozkurcz naczyń obwodowych a tym samym zmniejszenie obciążenia następczego (afterload)

40. Inhibitory konwertazy angiotensyny Powodują rozszerzenie naczyń poprzez: • inaktywację angiotensyny II • unieczynnienie bradykininy

41. Naczelną zasadą znieczulenia chorych obciążonych chorobą niedokrwienną serca jest utrzymywanie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a zużyciem jego przez mięsień sercowy.

42. Dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego zależy od: • Przepływu wieńcowego (drożne naczynia wieńcowe) • Zawartości tlenu w krwi tętniczej

43. Zużycie tlenu przez mięsień sercowy zależy od: • Napięcia ściany (preload + afterload) • Kurczliwości • Częstości rytmu serca

44. Zasada znieczulenia chorych z chorobą niedokrwienną serca Utrzymanie odpowiedniej głębokości znieczulenia dla przyhamowania odpowiedzi stresowej i bólowej Optymalne utlenienie krwi poprzez jego maksymalne dostarczenie Unikanie środków działających silnie kardiodepresyjnie Stosowanie środków anestetycznych w minimalnych dawkach

45. Premedykacja: • Środki hipnotyczne • Anksjolityki • Środki analgetyczne z grupy opioidowych

46. Indukcja znieczulenia: • Barbiturany - powodują zmniejszenie rzutu serca poprzez bezpośredni wpływ inotropowy i zmniejszony powrót żylny • Inne anestetyki dożylne – powodują mniejsze zmiany hemodynamiczne o ile są podawane wolno i w odpowiedniej dawce

47. Znieczulenie podtrzymujące Anestetyki wziewne w niskich stężeniach. Korzystna cecha – redukcja zapotrzebowania na tlen Wszystkie anestetyki wywołują spadek ciśnienia tętniczego w zależności od dawki: • Halotan na drodze obniżenia rzutu serca • Isofluran poprzez obniżenie oporów naczyniowych • Enfluran poprzez skojarzone obu wymienionych mechanizmów działania

48. SEWOFLURAN Układ krążenia: • Częstość akcji serca jeszcze bardziej stabilna niż w przypadku izofluranu • Wskaźnik sercowy lepiej zabezpieczony niż w przypadku halotanu czy izofluranu • Skurczowe ciśnienie tętnicze mniej obniżone niż w przypadku halotanu czy izofluranu • Niskie ryzyko niemiarowości • Arytmogenność po zastosowaniu adrenaliny niższa niż w przypadku halotanu

49. Środki analgetyczne • Fentanyl • Morfina • Sufentanyl Zarówno dla uzupełnienia anestetyków wziewnych jak również w znieczuleniu analgetycznym.

50. Środki zwiotczające W wyborze środków zwiotczających nie ma idealnego: • Pankuronium przyspiesza czynność serca i nie jest środkiem polecanym u tych chorych • Vekuronium w skojarzeniu z opioidami w szczególności z sufentanylem powoduje zwolnienie czynności serca, ogranicza również rzut serca a wraz z nim perfuzję wieńcową Histaminogenne działanie większości środków zwiotczających wpływać może niekorzystnie na parametry hemodynamiczne.