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XXX, 男孩, 15 岁,因进行性肥胖、血压升高 2 年入院,经过一系列检查,最终诊断为 “ Cushing 综合征, 肾上腺皮质腺瘤 ”

XXX, 男孩, 15 岁,因进行性肥胖、血压升高 2 年入院,经过一系列检查,最终诊断为 “ Cushing 综合征, 肾上腺皮质腺瘤 ” 那么 Cushing 综合征究竟是一种什么疾病?. 皮质醇增多症 (Cushing Syndrome). 同济医院内分泌科 雷 涛. 一 . 肾上腺概述. 肾上腺 位于左右肾上极内上方,相当于第一腰椎水平,属腹膜后器官 每一肾上腺长 4-6cm, 宽 2-3cm ,厚 0.3-0.6cm ,重 4-6g. 述 1 、. 球状带. 肾 上 腺 皮 质. 盐皮质激素. 束状带.

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XXX, 男孩, 15 岁,因进行性肥胖、血压升高 2 年入院,经过一系列检查,最终诊断为 “ Cushing 综合征, 肾上腺皮质腺瘤 ”

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Presentation Transcript


  1. XXX, 男孩,15岁,因进行性肥胖、血压升高 2年入院,经过一系列检查,最终诊断为“Cushing 综合征, 肾上腺皮质腺瘤 ” 那么 Cushing 综合征究竟是一种什么疾病?

  2. 皮质醇增多症(Cushing Syndrome) 同济医院内分泌科 雷 涛

  3. 一.肾上腺概述

  4. 肾上腺 位于左右肾上极内上方,相当于第一腰椎水平,属腹膜后器官 每一肾上腺长4-6cm,宽2-3cm,厚0.3-0.6cm,重4-6g

  5. 1、

  6. 球状带 肾 上 腺 皮 质 盐皮质激素 束状带 糖皮质激素 网状带 性激素

  7. Cushing syndrome ?

  8. 反馈调节 下丘脑----------垂体----------肾上腺 ↓↓↓ CRH-----------ACTH----------cortisol ↓ ↓ ↓ 促肾上腺皮质促肾上腺皮质激素皮质醇 激素释放激素

  9. 概 念 各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称。 病因 糖皮质激素 病症

  10. 病 因 • 内源性Cushing 综合征 • 外源性Cushing 综合征

  11. 内源性Cushing 综合征 • ACTH依赖性Cushing综合征 (1)Cushing病:指垂体ACTH分泌过多伴肾上腺皮质增生 (2)异位ACTH综合征:垂体以外肿瘤分泌大量ACTH,伴 肾上腺皮质增生 (3)异位CRH分泌综合征:罕见

  12. 不依赖ACTH的Cushing综合征⑴肾上腺皮质腺瘤⑵肾上腺皮质癌⑶原发性色素结节性肾上腺病⑷大结节性巨大肾上腺病不依赖ACTH的Cushing综合征⑴肾上腺皮质腺瘤⑵肾上腺皮质癌⑶原发性色素结节性肾上腺病⑷大结节性巨大肾上腺病

  13. 假性Cushing综合征 • 机理未明 • 长时间应激 下丘脑CRH 垂体ACTH • 间歇性和轻中度皮质增多症

  14. 外源性皮质醇增多症 • 临床长期使用过量的皮质醇、ACTH制剂 • Cushing 综合征表现 • 类Cushing 综合征

  15. 病理生理和临床表现

  16. 1. 脂 代 谢 障 碍 -发病机理 • 动员脂肪,使甘油三脂分解为甘油和脂肪酸,同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪 • 促进糖异生,兴奋胰岛素分泌而合成脂肪,脂肪的合成和动员都受促进,使脂肪重新分布,从而形成向心性肥胖

  17. 临床表现:向心性肥胖为本病的特征及早期表现, 满月脸,水牛背,腹部脂肪堆积,四肢瘦小

  18. 脂代谢障碍 脂肪动员和合成均被促进 向心性肥胖 满月脸、水牛背 • 蛋白质代谢障碍 蛋白质分解 合成 紫纹、淤斑 肌肉萎缩无力 骨质疏松 生长发育受阻

  19. 3.糖代谢障碍发病机制:肝糖原异生 ,拮抗胰岛素的作用,外周组织对葡萄糖的利用 ,肝糖输出 ,引起糖耐量减低及糖尿病临床表现:糖耐量减低,部分患者出现类固醇性糖尿病

  20. 4.电解质紊乱发病机制:潴钠排钾 水钠潴留及低钾。但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征,主要是脱氧皮质酮(DOC)分泌也增多,加重低血钾临床表现:低血钾性碱中毒,乏力,水肿

  21. 5.心血管病变临床表现:高血压常见。重者可出现左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱,易发生动静脉血栓,使心血管并发症发生率增加。5.心血管病变临床表现:高血压常见。重者可出现左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱,易发生动静脉血栓,使心血管并发症发生率增加。

  22. 发病机制 • 一方面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多,血浆肾素浓度增高,血管紧张素Ⅱ增多,使血压增高 • 另一方面往往有盐皮质激素的增多,导致钠潴留,使细胞外液及循环血容量增加 • 患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化,因而在治疗后部分患者血压仍不能降至正常

  23. 6.对感染抵抗力的减弱 -发 病 机 制 • 免疫功能减弱,到达炎症区病灶的单核细胞减少,巨噬细胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱 • 中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少,其运动能力、吞噬作用减弱 • 抗体的形成受到阻抑

  24. 6.对感染抵抗力的减弱 -临 床 表 现 • 对感染抵抗力减弱:皮肤真菌感染多见,且较严重;化脓性细菌感染不容易局限化,可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症 • 感染后,炎症反应往往不显著,发热不高,易于漏诊而造成严重后果

  25. 7.造血系统及血液改变 临床表现 • 红细胞计数和血红蛋白含量偏高 • 皮肤变薄 • 面容呈多血质 • 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少 • 中性粒细胞增多

  26. 发病机制:刺激骨髓,使红系增生白细胞总数及中性粒细胞增多,促使淋巴组织萎缩,淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布有关发病机制:刺激骨髓,使红系增生白细胞总数及中性粒细胞增多,促使淋巴组织萎缩,淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布有关

  27. 8.性功能障碍临床表现:月经减少、不规则或停经;轻度脱毛,痤疮常见;明显男性化(乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大)者要警惕为肾上腺癌;男患者性欲可减退,阴茎缩小,睾丸变软。发病机制:与抑制垂体促性腺激素有关8.性功能障碍临床表现:月经减少、不规则或停经;轻度脱毛,痤疮常见;明显男性化(乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大)者要警惕为肾上腺癌;男患者性欲可减退,阴茎缩小,睾丸变软。发病机制:与抑制垂体促性腺激素有关

  28. 9.神经、精神障碍不同程度的精神情绪变化,如情绪不稳定、烦躁失眠,严重精神变态,个别可发生偏执狂9.神经、精神障碍不同程度的精神情绪变化,如情绪不稳定、烦躁失眠,严重精神变态,个别可发生偏执狂

  29. 10.皮肤色素沉着异位ACTH综合征患者因肿瘤产生大量ACTH 、N-POMC,其内均含有促黑色素细胞活性的肽段,故皮肤色素明显加深,具有诊断意义,重症垂体Cushing病患者皮肤色素也加深。

  30. 各种类型的病因、病理及临床特点

  31. (一)依赖垂体ACTH的Cushing病 (二)异位ACTH综合征 (三)肾上腺皮质腺瘤 (四)肾上腺皮质癌(五)不依赖ACTH的双侧小结节性增生(发育不良)此病又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。(六)不依赖ACTH的肾上腺大结节增生

  32. (一)依赖垂体ACTH的Cushing病 • 最常见,约占Cuhsing综合征的70% • 多见于成人,女性多于男性,儿童、青少年亦可患病 • ACTH微腺瘤,约见于80%Cushing病患者。ACTH微腺瘤并非完全自主性,仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制,也可受CRH兴奋 • ACTH大腺瘤,约10%,可出现垂体瘤占位的症状和视交叉压迫的表现,其中一部分为侵袭性,侵犯临近组织,少数为恶性肿瘤,伴远处转移

  33. 少数患者垂体无腺瘤,而呈ACTH细胞增生,可能原因为下丘脑功能紊乱或其他部位肿瘤分泌CRH少数患者垂体无腺瘤,而呈ACTH细胞增生,可能原因为下丘脑功能紊乱或其他部位肿瘤分泌CRH • 少数肿瘤可能起源于垂体残存的中叶细胞,常伴血催乳素升高,溴隐亭治疗有一定效果 • 过量ACTH刺激,双侧肾上腺皮质弥漫性增生,一部分患者大剂量地塞米松试验不能得到满意抑制;而对外源性ACTH,大多数患者有反应 • 在长期ACTH兴奋下肾上腺皮质可由弥散性增生转为大结节性增生、后者逐渐变为自主性,不依赖ACTH

  34. (二)异位ACTH综合征 • 垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH,刺激肾上腺皮质增生 • 发病率顺序为:肺癌(小细胞性或燕麦细胞性)、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他较少见肿瘤(卵巢、睾丸、前列腺等)

  35. 临床上可分为两型1.缓慢发展型:肿瘤恶性度较低,如类癌,病史可数年,临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTH的库欣病2.迅速进展型:肿瘤恶性度高,发展快,临床表现不典型,而呈体重降低、乏力、食欲减退,明显低血钾、高血压,可伴水肿,色素沉着明显,糖代谢异常较重,可出现糖尿病,血ACTH及血、尿皮质醇升高特别明显。临床上可分为两型1.缓慢发展型:肿瘤恶性度较低,如类癌,病史可数年,临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTH的库欣病2.迅速进展型:肿瘤恶性度高,发展快,临床表现不典型,而呈体重降低、乏力、食欲减退,明显低血钾、高血压,可伴水肿,色素沉着明显,糖代谢异常较重,可出现糖尿病,血ACTH及血、尿皮质醇升高特别明显。

  36. (三)肾上腺皮质腺瘤 • 约占Cushing综合征的15~20% • 多见于成人,男性相对较多见 • 腺瘤呈圆形或椭圆形,直径大多3~4cm,包膜完整,切面呈黄色或褐黄色,含透明细胞和颗粒细胞 • 起病较缓慢,病情中度,多毛及雄激素增多者较少见

  37. (四)肾上腺皮质癌 • 占Cushing综合征5%以下 • 病情重,进展快 • 瘤体积大,多在100g以上,直径5~6 cm或更大,瘤浸润可穿过包膜,晚期可转移至淋巴结、肝肺等处 • 临床上有重度Cushing综合征表现,血压高、血钾低(与去氧皮质酮增多有关),可同时产生雄激索,女性是多毛痤疮阴蒂肥大 • 体检有时可触及包块,左侧者可使肾脏向下移位,转移至肝者伴肝大

  38. (五)不依赖ACTH的双侧小结节性增生 • 患者多为儿童或青年 • 部分患者的临床表现同一般Cushing综合征 • 部分为家族性,呈显性遗传,往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣,,还可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤,睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等,称为Carney综合征 • 患者ACTH低或测不到,大剂量地塞米松不能抑制 • 肾上腺体积正常或轻度增大,含许多结节,小者仅显微镜下可见,大者直径可达5mm,多为棕色或黑色

  39. (六)不依赖ACTH的肾上腺大结节增生 • 肾上腺明显增大,含有多个直径在5mm以上的良性结节,非色素性 • 病因尚不明确,并非由于ACTH分泌过多,垂体CT或MRI无异常发现 • 部分病例可由Cushing病转变而成。此型表现为Cushing综合征,血浆ACTH低,大剂量地塞米松试验抑制作用不明显,肾上腺CT或MRI示双侧增生伴结节

  40. 诊断和鉴别诊断

  41. (一)诊断依据

  42. 1.临床表现 有典型症状、体征者,从外观即可作出诊断,早期的以及不典型病例,特征性症状不明显或未被重视,而以某一系统症状,如心力衰竭、病理性骨折、神经症状等就医者易于漏诊。

  43. 2.糖皮质激素分泌异常 皮质醇分泌增多 失去昼夜分泌节律 不能被小剂量地塞米松抑制

  44. ①血皮质醇及ACTH测定②尿游离皮质醇(UFC) ,因其能反映血中游离皮质醇水平,且少受其他色素干扰,诊断价值优于尿17-羟③尿17羟-皮质类固醇(17-OHCS)④尿17酮-类固醇(17-KS)

  45. 动 态 试 验 • 小剂量地塞米松抑制试验 • 大剂量地塞米松抑制试验 • 血浆皮质醇节律 • CRH兴奋试验

  46. 小剂量地塞米松抑制试验每6小时口服地塞米松0.5mg,或每8小时服0.75mg,连服2天,第二天尿17-OHCS不能被抑制到对照值的50%以下,或游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下,常用于单纯肥胖症的鉴别小剂量地塞米松抑制试验每6小时口服地塞米松0.5mg,或每8小时服0.75mg,连服2天,第二天尿17-OHCS不能被抑制到对照值的50%以下,或游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下,常用于单纯肥胖症的鉴别

  47. 大剂量地塞米松抑制试验地塞米松2mg/次,6小时一次,连服2天,第2天尿17-OHCS或尿皮质醇降至对照值的50%以下者,表示被抑制。不受抑制,提示自主性肾上腺腺瘤或癌、异位ACTH分泌综合症大剂量地塞米松抑制试验地塞米松2mg/次,6小时一次,连服2天,第2天尿17-OHCS或尿皮质醇降至对照值的50%以下者,表示被抑制。不受抑制,提示自主性肾上腺腺瘤或癌、异位ACTH分泌综合症

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