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SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO. Intravascular. 25%. Membrana Capilar. Líquido Extracelular 1/3 Vol. ACT. 75%. Líquido Intersticial. Membrana Celular. Agua Corporal Total 2/3 VT. Líquido Intracelular. MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA. 15. 10.

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SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO

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Presentation Transcript

  1. SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTETRICO

  2. Intravascular 25% Membrana Capilar Líquido Extracelular 1/3 Vol. ACT 75% Líquido Intersticial Membrana Celular Agua Corporal Total 2/3 VT Líquido Intracelular

  3. MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA 15 10 Líquido intersticial LITROS 5 Plasma Retención de sodio Células 0 DISTRIBUCION DE LIQUIDOS VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) INTRACELULAR 2:3 VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA RETORNO VENOSO VOLEMIA MUJER 60 CC X Kg VARON 70 X Kg CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO VOLUMEN PA

  4. VOLUMENES DE LIQUIDOS CORPORALES Y SANGRE

  5. PARAMETROS HEMODINAMICOS • PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u 80% basal • FC alta > 100 latidos por minuto • GC bajo < 2.2 lt/min. M2 • PVC baja < 2 cm H2O • PCP baja < 6 cm H2O

  6. PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO American College of Surgeons 1990

  7. PORCENTAJE DE PERDIDA SANGUINEA American College of Surgeons 1990

  8. MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA RETORNO VENOSO CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO VOLUMEN PA

  9. MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA 15 10 Líquido intersticial LITROS Restitución Plasmática 5 Plasma Prod. de glóbulos rojos Retención de sodio Retención de sodio Células 0 1 2 3 Respuesta a la hemorragia leve VOLUMEN INTRAVASCULAR RETORNO VENOSO PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC) VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP) GASTO CARDIACO PRESION ATERIAL CATECOLAMINAS Plasma RVS FC FLUJO RENAL POSTCARGA RETORNO VENOSO CONTRACTIBILIDAD ADH DIURESIS GASTO CARDIACO HEMORRAGIA AGUDA VOLUMEN PA

  10. Respuesta a Manejo de la hemorragia leve HEMORRAGIA AGUDA: REPOSICION Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45% 5 4 Hto = 45% Líquido intersticial 3 LITROS Células 2 1 0 1 hora más tarde Solución salina Sangre entera HEMORRAGIA AGUDA REPOSICION

  11. 08:00 140/90 74 08:20 110/80 105 08:45 95/75 115 08:55 90/70 120 09:10 85/60 128 08:00 85/60 74 08:20 85/60 72 08:45 95/75 71 08:55 88/60 68 09:10 85/50 72 Tendencia del patrón hemodinámico Hipovolemia Estabilidad

  12. ....Manejo inmediato • Monitorear: -Signos vitales y sangrado c/15 minutos -Administración de fluídos isotónicos y producción de orina por hora • Dar oxígeno 5L/minuto mascara Venturi • Exámenes: hemoglobina, pruebas cruzadas • Evaluar coagulación en la cabecera • Manejar causa específica

  13. Fluidos de reposición • Objetivo: comparar los riesgos y los beneficios del cristaloide y el coloide en la resucitación • Diseño: metanálisis de 17 ensayos clínicos controlados Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid resucitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200-210

  14. Fluidos de reposición: comparación del cristaloide y el coloide Choi et al 1999

  15. ..... Fluidos de reposición El cristaloide debería ser la opción de preferencia por que: • Implica un menor riesgo • Es barato • Está más ampliamente disponible

  16. Soluciones de Reposición

  17. Indicaciones para transfusión componentes sanguineos • Paquete globulos rojos Hb < 6 gr% • Plaquetas < 50.000 pmc • Plasma fresco TP y TTPa > 1.5 congelado normal • Crioprecipitado Fibrinogeno < 100 mg/dl

  18. OBJETIVOS DE LA TERAPIA • Presión sistólica  90 mm Hg. • PVC = 5 mm Hg. • Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora • Lactato en sangre < 4 mmol / l • Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l • Estado mental normal. • Eliminar el foco de la hemorragia • Evitar sobrecarga de volumen que puede llevar a edema agudo de pulmón

  19. RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICA La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto: 1. La rápida reposición del déficit de volumen es la piedra de toque para un tratamiento satisfactorio. 2. Lugar de acceso vascular. 3. Dimensiones del catéter 4. Perfusión rápida 5. Viscosidad

  20. PROTOCOLO DE MANEJO EN GENERAL • 1. Colocar 2 catéteres intravenosos Nº 18 • 2. Colocar al paciente en decúbito dorsal • Infusión rápida de 2 litros de cristaloides en forma de bolo o perfundir cristaloide hasta un ritmo de 6ml/kg/min • Reto de volumen 250 - 300 cc cada 20 minutos • 5. Si no hay respuesta favorable, añadirán al régimen líquidos coloides y productos sanguíneos. • 6. Investigar y eliminar foco hemorrágico. LA ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE HEMATIES PUEDE REDUCIR EL FLUJO SANGUÍNEO Y AGRAVAR EL DÉFICIT DE OXIGENO EN LOS TEJIDOS.

  21. Evaluar condición clínica Permeabilizar 2 vías venosas Permeabilizar vía aérea Realizar monitoreo de Funciones vitales Estimar perdida sanguínea Disminuir perdida sanguínea según origen Posición anti shock Compresión neumática Iniciar con ClNa 0.9% con 1 a 2 lt. En primera hora Transfundir paquete globular si perdida es > 30% volemia En gestantes mayores de 22 semanas posición en DLI MANEJO DEL SHOCK 1 º NIVEL ATENCION

  22. Administrar 1 ampolla de Gluconato calcio por 4 paquetes globulares Usar Bicarbonato 8.4% si pH es > 7.2 Transfundir plaquetas o crioprecipitado si esta indicado Colocar sonda Foley y catéter venoso central Procurar llevar la PVC hasta 12-15 cm de agua Buscar y eliminar Qx la fuente de sangrado Contraindicado vasopresores MANEJO DEL SHOCK 2º NIVEL ATENCION

  23. Implantación de un esquema de evaluación inicial rápida • Instruir a TODO el personal a que reaccione de la manera acordada al llegar una mujer al centro con una emergencia obstétrica o complicaciones del embarazo • Practicar ejercicios clínicos o de emergencia con el personal para asegurar un estado de preparación adecuado en todos los niveles • Asegurar que las vías de acceso permanezcan habilitadas, que los equipos funcionen correctamente y que el personal haya recibido entrenamiento en su uso

  24. .... Implantación de un esquema de evaluación inicial rápido • Desarrollar normas y protocolos que permitan identificar una emergencia verdadera y la forma de reaccionar inmediatamente • Identificar claramente a aquellas mujeres en la sala de espera que requieren atención oportuna o inmediata • Llegar a un acuerdo sobre esquemas mediante los cuales se pueda exonerar del pago, por lo menos temporalmente, a las mujeres con emergencias

  25. RESUMEN • Iniciar temprano la reanimación agresiva • En la reanimación: usar el enfoque de acciones múltiples: -La transfusión es solo una opción y debería utilizarse con cuidado -Considerar fluídos de reposición alternativos, siendo el cristaloide la opción de preferencia • Tratar la causa específica

  26. MANEJO SHOCK ESTADIO III • Paciente 65 kg peso 1. Calculo de la volemia: Peso x 60 cc ……. 65x60= 3950 cc 2. Calculo de perdidas • Estadio shock III: 40% volemia : 3950x40/100=1580 cc 3. Reposicion de volumen: pasar 1580 cc en 1 hora

  27. MANEJO SHOCK ESTADIO III 4. Estabilización: Llevar a PA sistólica a +/- 90 mm Hg, o pulso a 100 x 1 Reto de volumen: bolo 250 cc achorro 20´ PA FC PVC LLC Reto 20´ 70/50 120 1 >2 250 20´ 80/50 110 2 2 250 20´ 90/50 100 5 1 00

  28. MANEJO SHOCK ESTADIO III 5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdio en 24 horas Perdio 1580cc x 3 = 4740 cc Pase: 1580+500= 2080 Falta 4740-2080= 2660cc Gotas 2660/3*24= 37 gotas

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