RHABDOVİRUS’LAR VE ENFEKSİYON OLUŞTURMA MEKANİZMALARI

1. RHABDOVİRUS’LAR VE ENFEKSİYON OLUŞTURMA MEKANİZMALARI Prof.Dr.Ömer POYRAZ

2. RHABDOVIRIDAE AİLESİ • Rhabdoviridae ailesi içerisinde memeliler, balıklar ve kuşlar için patojen olan virüsler bulunmaktadır. • Bu ailedeki virüsler 4 cins içerisinde toplanırlar. • Rhabdoviridae ailesinde insanlarda hastalık oluşturan bir tek virüs türü bulunmakta olup, bu da Lyssavirus cinsi içerisinde yer alan, Rabies Virüs olarak adlandırılan Kuduz virüsüdür.

3. RABİES VİRÜS (KUDUZ VİRÜSÜ) • Merkezi Sinir Sistemi (MSS)'nin akut ve kesin öldürücü enfeksiyonu olan Kuduz hastalığının etkenidir. • Kuduz genellikle hayvanların hastalığı olup, çeşitli yollarla hayvanlardan insanlara bulaşmaktadır. • Zoonoz olarak adlandırılan, hayvanlardan insanlara bulaşan en önemli hastalıklar arasında yer alır.

4. Morfolojik Özellikleri • Rabies virüs ya da Kuduz virüsü Rhabdoviridae ailesinin Lyssavirus cinsi içerisinde yer alır. • Yaklaşık 75 nm eninde, 180 nm boyunda, silindirik yapıda , zarflı bir virüstür. • Bir uçları yuvarlak, diğer uçları silindir görünümünde olduğu için mermiye benzetilmektedir. • En iç kısımda tek iplikcikli, düzlemsel RNA'dan oluşan genomu bulunur. • Nükleik asidin etrafında helikal simetrili, silindirik görünümde bir kapsid yer alır. • Nükleokapsid içerisinde nükleoprotein (N), geniş (L) ve non strüktürel (NS) proteinler yer alır. • Nükleokapsidin hemen dış kısmında ve viral zarfın altında matriks proteinleri bulunur. • En dış kısımda ise üzerinde glikoprotein yapısında (G Protein) dikensi çıkıntılar bulunan bir zarf yer alır. • Zarf üzerindeki bu glikoproteinler virüse kaz eritrositlerini hemaglütine etme özelliği verir ve aynı zamanda virüsün konak hücreye yapışmasını sağlar. • Nükleokapsit içinde yer alan nükleoproteinler viral RNA'yı, organizmada nükleaz enziminin zararlı etkisinden korur.

5. Şematik Görünüm

6. Mikroskopik Görünüm

7. Fiziksel ve Kimyasal Etkenlere Duyarlılıkları • Kuduz virüsü dış ortam koşullarına oldukça duyarlıdır. • Bu yüzden doğada serbest olarak yaşamaları mümkün değildir. • Ultraviyole ve güneş ışınları virüsü hızlı bir şekilde inaktive etmektedir. • Isıya dayanıksız olup 50oC'de 1 saatte, 60oC'de ise 5 dakikada inaktive olmaktadırlar. • Soğuğa karşı ise olukça dayanıklıdırlar. • 4oC'de haftalarca, 0oC'nin altında ise aylarca canlı kalabilirler. • Zarflı olmaları nedeniyle eter ve kloroforma karşı oldukça duyarlıdırlar. Kuvvetli asitler ve alkalilerle muamele sonucu virüs hızla inaktive olmaktadır

8. Canlılar Arasındaki Dağılım • Kuduz virüsünün geniş bir konak dağılımı bulunur. • Tüm sıcak kanlı hayvanlar ve insanlar virüse karşı duyarlıdır. • Doğada bu enfeksiyonun yayılmasında yarasalar önemli rol oynar. • Virüs yarasaları enfekte ettikten sonra hastalık belirtisi oluşturmaksızın tükrük bezlerine yerleşerek uzun süre latent halde canlılıklarını korurlar. • Özellikle kan emen yarasalar tarafından hastalık kan emme sırasında vahşi hayvanlara bulaştırılır. • Vahşi hayvanlar ise virüsü çeşitli şekillerde evcil hayvanlara naklederler. • Evcil hayvanlardan ise insana bulaşır. • Virüs enfekte hayvanların özellikle sinir sistemi, idrar, tükrük, lenf, süt ve kanında bulunur. • Yarasalar hariç enfeksiyona yakalanan tüm canlılar kısa sürede karakteristik semptomlarla ölürler.

9. Canlılar Arasındaki Dağılım

10. Virüs Tipleri 1 – Sokak Virüsü (Vahşi Tip Virüs) 2 – Sabit Virüs (Aşı Virüsü)

11. Sokak Virüsü • Hayvanlarda ve insanlarda doğal olarak enfeksiyon oluşturan kuduz virüsüne sokak virüsü ya da vahşi tip virüs adı verilir. • Bu virüsün inkübasyon süresi oldukça uzun olup, ortalama 3-8 hafta arasında değişmektedir.

12. Sabit Virüs • :Doğal enfeksiyonlardan elde edilen sokak virüsünün laboratuvar koşullarında, tavşandan tavşana sürekli pasajlarının yapılması suretiyle, hem inkübasyon süresi kısaltılmakta, hem de enfeksiyon yapma yeteneği azaltılmaktadır. • İnkübasyon süresi her pasajdan sonra biraz daha kısalmakta ve sonuçta 5-7 gün gibi kısa bir süreye indikten sonra, bu süre, yapılan pasajlara rağmen artık kısalmadan sabit olarak kalmaktadır. • Bu yüzden bu virüs tipine sabit virüs adı verilmiştir. • Sabit virüs organizmada enfeksiyon oluşturmamakta, buna karşılık kısa sürede kuvvetli bir bağışıklık oluşturmaktadır. • Bu yüzden sabit virüs aşı hazırlanmasında kullanılmaktadır. • Aşı virüsü organizmada negri cisimciği oluşturmadan üremektedir.

13. Patogenez • Genellikle kuduzlu bir hayvanın ısırması ile hayvanın salyasında bulunan virüs, ısırılma ile açılan giriş kapısından vücuda girer. • Bunun yanında nadiren de olsa solunum yoluyla, kontamine damlacıkların alınmasıyla, enfekte doku transplantasyonu ile ve sağlam mukoza ile temas yoluyla da bulaşabilir. • Virüs vücuda girdiği bölgede kas veya bağ dokusunda lokal olarak ilk üremeyi gösterir. • Giriş bölgesinde bir miktar üreyen virüs, buradan periferik sinirlere ulaşarak, özellikle duyu sinirleri yoluyla yavaş bir şekilde MSS'ye doğru yayılır. • Duyu sinirlerine ulaşan virüsün bir saatte 3 mm hızla MSS'ye yayıldığı bildirilmektedir. • Bu yayılım sırasında virüs ilk önce omuriliğe ulaşır. • Omurilik yoluyla da beyine doğru yayılır. • MSS hücrelerinde hızla üreyen virüs, tekrar periferik sinirler yoluyla tükrük bezlerine ve diğer organlara ulaşırlar.

14. Patogenez • Virüsün vücuttaki tüm salgı bezlerine karşı ilgileri bulunmakta olup, tüm vücut salgılarında bol miktarda bulunurlar. • Virüs viremi yapmadığı için kanda bulunmaz. • İnkübasyon süresi vücuda giren virüs miktarına, ısırma yarasının derinliğine, ısırılma yerinin beyine olan uzaklığına bağlı olarak değişir. • En kısa inkübasyon dönemi, beyine yakın olması nedeniyle yüzden ısırılan kişilerde görülür. • Çocukların boyları küçük olduğu için inkübasyon süresi daha kısadır. • En uzun inkübasyon süresi beyine uzak olması nedeniyle, ayaktan olan ısırılmalarda görülür. • İnkübasyon süresi genellikle 2-12 hafta arasında değişmekle birlikte, nadir olarak yıllar sonra dahi ortaya çıkabilmektedir.

15. Patogenez

16. Patogenez

17. Patogenez

18. Histopatolojisi • Virüs üremesine bağlı olarak beyinin korteksinde, orta kısmında, bazal gangliyonlarda, ponsta ve özellikle de medulla kısmında hiperemi tablosu ve nöronların harabiyeti gözlenir. • Beyaz maddede demyelinizasyon, akson ve myelinde dejenerasyon gözlenir. • Medulla spinalisin arka boynuz kısmı da enfeksiyona yakalanmış olup, bu bölgede neurofaji ve hücresel infiltrasyon gözlenir. • Kuduz virüsü ürediği hücre sitoplazmasında Negri cisimciği olarak adlandırılan inklüzyon cisimcikleri oluşturur. • Bu cisimcikler kuduz için tipik olup, tüm olgularda gözlenmeyebilmektedir. • Ayrıca MSS dışındaki bölgelerde üremeye bağlı olarak tükrük bezlerinde, diğer bezlerde ve organlarda hücresel infiltrasyon ve nekroz oluşumuna yol açarlar.

19. Klinik Bulgular • Kuduz enfeksiyonunun seyri sırasında üç dönem bulunmaktadır. 1 - Prodromal Dönem 2 – Eksitasyon Dönemi 3 – Felç Dönemi

20. Prodromal Dönem • Ön dönem olarak da adlandırılan bu dönemde hastada kırgınlık, başağrısı, bulantı, kusma, boğaz ağrısı ve ateş görülür. • Isırılma bölgesinde gerginlik, batma hissi veya kaşıntı gibi aşırı hassasiyet mevcuttur. • Hastada gittikçe artan bir sinirlilik, alınganlık durumu gözlenir. • Sempatik sinirlerin aşırı aktivitesine bağlı olarak göz yaşı akıntısı, aşırı tükrük salgısı, göz bebeğinde genişleme ve terleme durumu ortaya çıkar. • Genel belirtilerle seyreden bu ön dönem 2-3 gün sürer.

21. Prodromal Dönemde Klinik Görünüm

22. Eksitasyon Dönemi • Uyarı dönemi ya da irkilti dönemi olarak da bilinir. • Bu dönemde kaslarda kasılmalar ortaya çıkar. • Boğaz kaslarının kasılmasından dolayı yutkunma giderek zorlaşır. • Hasta yutkunamadığı için su içemez ve suya karşı hidrofobi adı verilen sudan korkma tablosu gelişir. • Bu duruma boğaz ağrısı eşlik eder. • Göz bebeklerinde büyüme oluştuğu için, hasta kişi ışığa bakamaz ve ışıktan rahatsız olur. • Bu tabloya fotofobi yani ışıktan korkma tablosu adı verilir. • Ayrıca rüzgara ve üflemeye karşı da hassasiyet gelişir. • Bu tabloya da aerofobi adı verilir. • Bu dönemde tipik titreme ve kas nöbetleri oluşur. • Bu dönem 2-3 gün sürer.

23. Eksitasyon Döneminde Görülen Kasılmalar

24. Felç Dönemi • Uyarı dönemini takiben hastada ilerleyici paralitik semptomlar gelişir. • Felçler beyin sinirlerindeki harabiyete bağlı olarak oluşur. • Genellikle felçler oluşmaya başladıktan kısa bir süre sonra ölüm meydana gelir. • Ölüm kalp kaslarının ve solunum kaslarının kasılması ve felç olması sonucu ortaya çıkar. • İlk klinik bulguların görülmesinden sonra hastaların çoğu 1 hafta içerisinde ölürler.

25. Hayvanlarda Klinik Tablo • Hayvanlarda da buna benzer 3 dönem görülür. • Başlangıçta hasta hayvanların huyunda değişim gözlenir. • Uysal hayvanlar huysuzlaşırken, huysuz hayvanlar sakinleşirler. • Kuduz hayvanlarda genellikle şiddetli ısırma isteği vardır. • Bunların havayı ısırdıkları gözlenir. • Işığa ve suya karşı aşırı duyarlılık bulunur. • Yutkunma güçlüğü, salya akması, kasılmalar gibi semptomlar gözlendikten sonra, bunlarda da felç dönemi başlar. • Bulgular görülmeye başladıktan sonra, kuduz hayvanlar da genellikle 7-10 gün içerisinde ölürler.

26. Laboratuvar Tanısı • Kuduz enfeksiyonunun laboratuvar tanısı, ısıran hayvana yönelik olarak yapılmaktadır. • İnsanda klinik bulguların tipik olması, geçmişte ısırılma öyküsü bulunması ve klinik bulgular başladıktan sonra bir hafta içinde ölümle sonuçlanması nedeniyle, insanda kuduz enfeksiyonunun laboratuvar tanısının önemi bulunmamaktadır. • Herhangi bir ısırılma olayında, ısıran köpeğin canlı olarak ele geçirilmesi oldukça önemlidir. • Canlı olarak ele geçirilen hayvanların 10 gün süreyle gözetim altında bulundurulması gerekir. • Çünkü kuduz virüsü, ölümden 3-5 gün öncesinden itibaren hayvanın salyasında bulunmaya başlar. • Semptomlar görülmeye başladıktan sonra en geç 10 gün içinde ölümle sonuçlanmaktadır. • Bu yüzden ısıran hayvan 10 günden sonra kudursa dahi insan için enfeksiyon riski bulunmamaktadır. • Gözetim sırasında ölen ya da ölü olarak ele geçirilen hayvanlarda çeşitli laboratuvar yöntemleriyle kuduz enfeksiyonu olup olmadığı araştırılır.

27. Laboratuvar Tanısı 1 – Mikroskopik İnceleme A – Işık Mikroskopu ile İnceleme B – Floresan Mikroskopu ile İnceleme 2 – Virüs İzolasyonu A – Deney Hayvanına Ekim B – Hücre Kültürüne Ekim 3 – Serolojik İnceleme

28. Işık Mikroskobu ile İnceleme • Ölen ya da ölü olarak ele geçirilen hayvanın otopsi ile beyni çıkarılarak, beyin dokusundan histolojik preparat hazırlanır. • Hazırlanan preparat histolojik boya yöntemleriyle boyanarak, ışık mikroskobu ile incelenir. • Beyin hücreleri içerisinde eozinofilik karakterde boyanan, intrastoplazmik negri cisimcikleri olup olmadığı araştırılır. • Kuduz olgularının % 90'a yakın kısmında negri cisimciği görülmekte, % 10'unda ise görülmemektedir. • Bu yüzden preparatta negri cisimciği görülmesi tanı için yeterli iken, görülmemesi durumunda şüpheli kabul edilerek, diğer deneylerle tekrar çalışılması gerekir.

29. Negri Cisismcikllerinin Görünümü

30. Floresan Mikroskobu ile İnceleme • Beyin dokusundan hazırlanan preparat floresan boyası ile ile işaretli kuduz antikorları ile boyanır. • Preparatta kuduz virüsü bulunması durumunda ilave edilen floresan işaretli antikorlarla birleşeceği için, floresan mikroskobu ile incelendiğinde floresan ışık yayacak ve görünür hale gelmiş olacaktır. • Preparatta virüs bulunmaması durumunda, floresanla işaretli antikorlar yıkama ile ortamdan uzaklaşacağı için, ortamda floresan ışın görülmeyecektir. • Kuduz enfeksiyonunun tanısı için en hızlı ve en doğru tanı yöntemidir.

31. Virüs İzolasyonu • Kuduzdan şüpheli hayvandan alınan salgı ya da beyin dokusu, canlı sistemlere inokule edilerek virüs üreme belirtisi olup olmadığı araştırılır. A - Deney Hayvanına Ekim : Alınan inceleme örneği genellikle fare beynine enjekte edilir. İnceleme örneğinde kuduz virüsü bulunması durumunda farelerde bacakların gevşek paralizi, ensefalit ve ölüm görülür. Ölen deney hayvanları kuduz virüsü yönünden mikroskobik yöntemlerle incelenerek negri cisimciği ve viral antijenler araştırılır. B - Hücre Kültürüne Ekim : Alınan inceleme örneği hamster ya da fare hücre kültürlerine ekilir. Virüs bulunması durumunda 2-4 günde virüs üremesi gözlenir. Üretilen virüsün nötralizasyon deneyi ile kesin tanısı yapılır.

32. Serolojik İnceleme • İmmünfloresan, kompleman birleşme ve nötralizasyon deneyleri kullanılarak serumda ve BOS'ta kuduz antikorları araştırılır. • Bu tür antikorlar hastalığın ileri dönemlerinde tayin edildiği için rutin olarak fazla önemi bulunmamaktadır.

33. Tedavi • Klinik semptomlar gelişmeye başladıktan sonra enfekte kişilerin tedavisi mümkün değildir. • Genellikle klinik bulguların başlangıcından itibaren hastalar 7-10 gün içinde ölmektedir. • Bu yüzden kuduz enfeksiyonunun tedavisi, ısırılan kişilere klinik semptomların gelişmesini önlemek amacıyla, ısırılma sonrası profilaksisi şeklinde uygulanmaktadır. • Kuduzda kuluçka süresinin uzun olması nedeniyle, ısırılmadan hemen sonra yapılan profilakside % 100 olumlu sonuç alınmaktadır. • Bu yüzden koruyucu tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır.

34. Isırılma Yarasının Tedavisi • İlk ve en acil yapılması gereken koruyucu tedavi budur. • Isırılma yarası ilk önce sabun ve bol su ile yıkanmalıdır. • Sabun kuduz virüsünün lipid yapısını eriterek inaktive olmasını sağlar. • Daha sonra yara zefiran ile temizlenir. • Zefiran temas ettiği virüslerin hem ilerlemesini durdurur, hem de öldürür. • Kan akıyorsa bir süre için durdurulmamalı ve dikiş konulması geciktirilmelidir.

35. Aşı Uygulanması • Sabit virüs ile hazırlanan aşılar uygulanarak hastalık oluşmadan önce bağışıklık oluşturulur. • Sabit virüsün kuluçka süresi, sokak virüsüne göre çok kısa olduğu için, sokak virüsünden daha önce beyine ulaşarak, kısa sürede antikor oluşmasını sağlar. • Oluşan bu antikorlar vücutta bulunan ve henüz beyine ulaşmamış olan virüsleri nötralize ederler. • Aşı uygulanmasına geç kalınması durumunda, sokak virüsü aşı virüsünden daha önce beyine ulaşarak hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açar

36. Bağışık Serum Uygulanması • Bazı durumlarda aşı uygulanması yeterli olmayabilir. • Bu yüzden aşıya ilaveten hemen bağışıklık sağladığı için, kuduz virüsüne karşı immünglobulin içeren bağışık serum uygulaması yapılır. • Bağışık serum uygulaması ile vücutta hemen başlayan ve kısa sürede ortadan kalkan bağışıklık oluşur. • Bağışık serum ile verilen immünglobulinler, henüz beyine ulaşmamış olan virüsleri bularak nötralize ederler. • Ayrıca aşı uygulanmasına bağlı olarak, bir süre sonra antikorlar oluşarak bağışıklığın devamı sağlanır. • Bağışık serumlar sabit virüs ile yüksek düzeyde immünize edilen insan ya da atlardan elde edilir. • Uygulanan bağışık serum genellikle yarısı yara çevresine, yarısı da kas içine enjekte edilir.

37. Kuduz Aşıları • Kuduz virüsüne karşı aşı hazırlanmasında sabit virüs kullanılmakta olup, virüsün tek bir antijenik tipi bulunmaktadır. • Aşılar hazırlanış şekillerine göre 4 grup altında incelenirler. 1 - Beyin Dokusundan Hazırlanan Aşılar 2 - Ördek Embriyosunda Hazırlanan Aşılar 3 - Hücre Kültüründe Hazırlanan Aşılar 4 - Canlı Attenüe Aşılar

38. Beyin Dokusundan Hazırlanan Aşılar • Semple aşı olarak da adlandırılır. • Koyun, tavşan ve fare gibi hayvanların beyinleri içerisine sabit virüs enjeksiyonu ile üretilen aşılardır. • Beyinden elde edilen virüslü süspansiyonun fenol ile inaktive edilmesi ile elde edilirler. • Genel olarak 14 gün süreyle 2-4 ml dozunda, karın derisi altına uygulanmaktadır. • Ayrıca 30. 60. ve 90. günlerde de destek dozları yapılması gerekmektedir. • Bu tür aşıların üretimi kolay ve ucuz olmasına rağmen, uygulanan kişilerde % 100 bağışıklık oluşturmamaktadır. • Ayrıca beyin dokusundan hazırlanan bir aşı olduğu için, aşı içerisinde az miktarda bulunabilen beyin dokusu, bazı duyarlı kişilerde allerjik ensefalitlere ve diğer bazı patolojik durumlara yol açabilmektedir.

39. Ördek Embriyosunda Hazırlanan Aşılar • Ördek embriyonlu yumurtasında sabit virüs üretilerek elde edilen aşıdır. • Aşı hazırlanması sırasında embriyonun baş kısmı koparılarak atılır. • Bu yüzden uygulanan kişilerde allerjik ensefalit riski daha azdır. • Elde edilen virüslü süspansiyon çeşitli yollarla inaktive edilir. • Yumurta kökenli bir aşı olduğu için, yumurtaya karşı allerjisi olan kişilerde allerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilmektedir. • Bu yüzden yumurtaya allerjisi olan kişilere ya uygulanmamalı, ya da dikkatli uygulanmalıdır. • Antikor oluşturma yeteneği daha düşüktür. • Genellikle 21 gün süreyle uygulanır. • Daha sonra 10 gün arayla 2 doz daha uygulanması tavsiye edilir.

40. Hücre Kültüründe Hazırlanan Aşılar • Günümüzde en sık uygulanan ve en çok tercih edien aşıdır. • Virüs hücre kültüründe üretildikten sonra genellikle Beta Propiolakton ile inaktive edilerek kullanılır. • İçerisinde sinir dokusu olmadığı için allerjik ensefalit oluşturma riski bulunmamaktadır. • Organizmada kuvvetli bir antikor yanıtı oluşturur. • Bundan dolayı uygulanan aşı dozu diğer aşılardan daha azdır. • Aşı genellikle 0. , 3. , 7. , 30. ve 90. günlerde uygulanır. • Uygulanan aşı miktarı 1 ml olup, genellikle deltoid kasa yapılır. • Ciddi düzeyde bir yan etkisi bulunmaz. • Aşı genellikle insan diploid hücre kültürlerinde hazırlanır. • Bu yüzden Human Diploid Hücre Aşısı (HDCV) olarak da adlandırılır.

41. Canlı Attenüe Aşılar • Attenüe virüslerin civciv embriyosuna adapte edilmesiyle hazırlanan aşılardır. • Bu aşı zaman zaman kuduzdan ölümlere yol açabilmektedir. • Yalnızca hayvanlara uygulanır.

42. Epidemiyoloji • Kuduz hastalığı dünyanın her tarafında tek tek vakalar halinde görülmektedir. • Bununla birlikte Hindistan, Güney Doğu Asya, Filipinler, Kuzey Afrika, Güney Amerika gibi ülkelerde daha sık görülür. • Enfeksiyonun doğada yayılması özellikle kan emen yarasalar tarafından sağlanmaktadır. • Yarasalar virüsü tükrüklerinde hastalık belirtisi oluşturmaksızın taşımaktadır. • Bu şekilde virüs taşıyan yarasalar genellikle vahşi hayvanları enfekte etmektedir. • İnsanlara bulaş ise en sık köpeklerle, daha az olarak da kedi ve diğer hayvanlarla temas sonucu olmaktadır. • Vahşi hayvanlar genellikle köpeklerle karşı karşıya geldiği için, insana ve diğer evcil hayvanlara bulaştırmada genellikle köpekler rol oynar. • Bu yüzden başıboş köpeklerin bol olduğu yerlerde kuduz hastalığı daha sık görülür. • İnsanların vahşi hayvanlarla karşılaşması çok nadir olduğu için, insana bulaştırmada fazla önemli yer tutmaz.

43. Korunma ve Kontrol • Hastalığın kontrolünde başıboş kedi ve köpeklerin ortadan kaldırılması önemli rol oynar. • Sahipli kedi ve köpeklerin ise sürekli aşılanması, enfeksiyonun yayılmaması yönünden önemlidir. • Ayrıca risk grubu olan veteriner hekimlerin, hayvan bakıcılarının, kuduz laboratuvarlarında çalışanların koruyucu olarak aşılanması gereklidir.