Manejo de Siniestros de Responsabilidad Civil.

1. Manejo de Siniestros de Responsabilidad Civil.

2. Generalidades

3. PARTE GENERAL AVISO DE SINIESTRO: Se reciben de manera telefónica o por escrito, a través del propio Asegurado o su Agente de Seguros. Es necesario cuando se reciba un reporte de la ocurrencia del siniestro, obtener la información necesaria para evaluar su gravedad y posible magnitud económica. Dependerá de esto que las actuaciones siguientes sean las correctas, los datos de la comunicación telefónica deben quedar registrados. VERIFICACIÓN DE DATOS: Se revisa con la información que proporcionan en el reporte, contra la póliza y condiciones, para verificar la vigencia de la póliza, cobertura, deducible, franquicia, etc.

4. NOMBRAMIENTO DE AJUSTADOR, PERITOS O ABOGADOS: Dependiendo de la zona geográfica y del tipo de siniestro, se nombrará a la persona (s), que más convengan para la atención de la reclamación. Quienes seguirán los siguientes pasos: • Atender el aviso de siniestro telefónicamente. • Certificar los hechos, en el lugar del evento. • Verificar el estado del bien o la persona dañada. • Solicitar la documentación correspondiente al tipo del evento. • Revisar si los hechos ocurren dentro de la vigencia de la póliza. • Si el riesgo está cubierto o existe alguna exclusión. • Determinar la pérdida o en su defecto identificar la improcedencia del siniestro.

5. INDEMNIZACIÓN: Se define como el pago de una suma de dinero a que está obligado contractualmente la compañía aseguradora a consecuencia de la realización de un siniestro, y cuyo fin es el de conseguir un resarcimiento económico en el patrimonio del asegurado o beneficiario afectado por la realización del mismo, bien a través de una sustitución de los objetos dañados o mediante la entrega de una cantidad equivalente a los bienes afectados, misma que no podrá exceder de la suma asegurada contratada, ni el valor del objeto dañado al momento de realizarse el siniestro. El pago de los daños se rige esencial y principalmente por el principio indemnizatorio. De acuerdo con él, el asegurado no puede obtener un lucro, sino sólo el resarcimiento del daño sufrido, aunque el monto asegurado sea mayor, esto de conformidad con lo establecido por el artículo 86 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. Debe de pagarse la indemnización de acuerdo con las disposiciones legales respectivas, de conformidad con lo estipulado en el contrato de seguro correspondiente, y hasta el límite de la cantidad que él se fijó como responsabilidad máxima del asegurador

6. TERCERO: Literalmente por tercero en un contrato debe entenderse aquella persona que no ha intervenido de manera alguna en su celebración, que permanece ajena al mismo. Debe de concluirse que cuando el seguro se contrata con el objeto de proteger un interés cuyo titular es persona distinta al tomador, en estricto rigor se trata de un contrato de seguro a favor o en nombre de un tercero; quien tendrá el derecho, en caso de la realización del siniestro, de exigir a la aseguradora la reparación o indemnización del daño sufrido. En el seguro contra la responsabilidad civil se atribuye el derecho a quien se considerará como beneficiario del seguro desde el momento del siniestro (Artículo 147, 1° párrafo de la L.S.C.S.) y sólo cuando el asegurado indemnice a este tercero, el mismo asegurado deberá ser reembolsado por la empresa aseguradora.

7. Responsabilidad Civil Hotelería

8. Proceso de ajuste: • Se obtendrá la siguiente documentación e información: • Carta de formal reclamación dirigida a la compañía de seguros. • Carta reclamación del tercero afectado. • Documentación soporte de las pérdidas reclamadas. • Tomar declaraciones de los testigos. • Certificado de lesiones. • Informe médico (detallando la naturaleza y grado de lesiones, tratamiento recibido en el hospital y posteriormente en casa) • Comprobante de gastos médicos. • Actuaciones de las Autoridades. • Acta administrativa detalla con los antecedentes del reclamo. • Copia de la tarjeta de registro del huésped. • Registro de consumos del afectado en restaurantes y bares. • Fotografías. • Reporte interno del departamento de seguridad. • Croquis del área donde se suscitó el accidente. • Convenio de liquidación. • Relevo de responsabilidades.

9. Responsabilidad Civil Productos

10. Proceso de ajuste: • Se obtendrá la siguiente documentación e información: • Carta de formal reclamación dirigida a la compañía de seguros. • Registros existentes de las devoluciones del producto rechazado. • Especificaciones y características de los productos objeto de la reclamación. • Ubicación del producto rechazado. • Muestras de retención del producto o productos causantes de los daños. • Copia de toda la correspondencia relacionada con la reclamación. • Identificación de los lotes defectuosos. • Acta administrativa detallada con los antecedentes del reclamo. • Fecha de fabricación y venta del lote motivo de la reclamación. • Se tomaron declaraciones de los testigos. • Se tomaron fotografías. • Actuación de Autoridades. • Se realizaron pruebas a los componentes involucrados en el origen al reclamo, muestras de retención, peritajes.

11. Responsabilidad Profesional Médica

12. Proceso de ajuste: • Se obtendrá la siguiente documentación e información: • Aviso de siniestro. • Declaraciones de cada uno de los médicos de su intervención hacia el paciente. • Copia del expediente clínico, para análisis por parte de nuestros médicos. • Copia de cédula profesional de licenciatura y especialidad. • Copia del título profesional y de especialidad. • Requerimiento de la autoridad con el que lo están citando. (denuncia, demanda o queja) • Justificante de horarios y días laborales, para solventar las fechas en las que atiende al paciente. • Presentación de peritajes por especialidad médica. • Presentación de póliza de fianza o caución, para garantizar su libertad.

13. En los siniestros de Responsabilidad en la Profesión Médica, pueden ser llamados nuestros Asegurados por cualquier a de las siguientes vías: Civil. Penal. Administrativa: CONAMED. Órgano Interno de Control del Instituto. (Por ser Servidores Públicos) C.N.D.H.

14. En materia civil: El Demandado en caso de responsabilidad civil, deberá de responder por Daños y Perjuicios. Aquí no corre peligro la libertad de la persona.

15. Juicio Ordinario Civil Notificación con traslado (notificación personal al interesado o su representante, se le dejará cédula en la que constará fecha y hora en la que de entrega, dejará copia simple de la demanda y demás documentos que el actor haya exhibido) 9 días contestación de la demanda (excepciones y fijación de la litis) Audiencia de Conciliación (procuración de conciliación) Apertura etapa de pruebas (ofrecidas por las partes) Alegatos (conclusiones por las partes) Sentencia Recursos e Incidentes

16. En el Código Civil para el Distrito Federal en materia común y para toda la República en materia Federal en vigor, en su Capítulo II, Título Décimo, se establece la forma que ha de regir la prestación de servicios profesionales en 10 artículos de donde se desprende que todo profesionista al contratar la prestación de sus servicios, puede fijar la retribución por estos, señalando, además, que cuando no hubiere convenio al respecto, se fijará de acuerdo a las costumbres del lugar, a la importancias del servicios a las facultades pecuniarias de quien recibe el servicio y la reputación profesional de quien lo presta, pero si estos servicios están regidos por arancel, esta será la base para fijar los honorarios. En el mismo texto legislativo, en el Título Cuarto, Capítulo I de las Consecuencias del incumplimiento de las obligaciones, hay algunas de las cuales se relacionan con el tema por ejemplo que a responsabilidad procedente de dolo es exigible en todas las obligaciones y que su renuncia es nula, dicha responsabilidad importará la devolución de la cosa o su precio o, en su caso la reparación de daños y la indemnización de los perjuicios, pero tales daños y perjuicios han de ser consecuencia directa e inmediata de la falta de cumplimiento de la obligación, esto siempre y cuando no haya sido originado por un caso fortuito. Juicio Ordinario Civil AD QUEM Apelación Agravio Sentencia Recursos e Incidentes ALZADA Amparo Concepto de Violación Sentencia Recursos e Incidentes (medio para impugnar las resoluciones judiciales) (violaciones legales)

17. En materia Administrativa: El Demandado en caso de responsabilidad, deberá de responder por todos los actos y omisiones en que haya incurrido durante su encargo público. Dependiendo de la naturaleza del daño patrimonial causado al Estado, la Autoridad competente, está facultada para iniciar una denuncia en materia penal. Las sanciones pueden ser: Económicas o de suspensión e inhabilitación del cargo o empleo desempeñado.

18. Administrativo. CONAMED. (Comisión Nacional de Arbitraje Médico) Queja: Petición a través de la cual una persona física por su propio interés o en defensa del derecho de un tercero, solicita la intervención de la CONAMED en razón de impugnar la negativa de servicios médicos , o la irregularidad en su prestación) Notificación (notificación personal al interesado o su representante, se le dejará cédula en la que constará fecha y hora en a que de entrega, dejará copia simple de la queja ) 1ª Audiencia Conciliatoria Si no hay arreglo Se dejan los derechos a salvo Si hay arreglo Indemnización

19. Administrativo. CONAMED. (Comisión Nacional de Arbitraje Medico) Se somete al arbitraje Se fijan las reglas o posiciones del arbitraje Siempre bajo estricto derecho Pruebas Desahogo de pruebas Alegatos Resolución o Laudo Procedimiento para el arreglo de una controversia, entre el usuario y el prestador de servicio médico. Se resuelve la controversia según las reglas del derecho, atendiendo los puntos debidamente probados por las partes.

20. Administrativo. Órgano Interno de Control. (OIC) Agotadas las investigaciones, y si la Contraloría Interna considera que hay elementos para instruir el procedimiento, citará al presunto responsable a la audiencia que señala el artículo 21 fracción I de la ley de la materia para que rinda su declaración en torno a los hechos imputados. En el citatorio se hará saber al presunto responsable el día y la hora en que la audiencia tendrá verificativo, la autoridad ante quien se desarrollará los actos u omisiones que se le imputen y su derecho para comparecer asistidos por un defensor. En la audiencia el presunto responsable, asistido por un defensor, rendirá su declaración, en la inteligencia que en la misma solamente se ventilará los supuestos de responsabilidad, conforme a los términos del citatorio. Concluida la audiencia se concederá al presunto responsable un plazo de cinco días hábiles para que ofrezca los elementos de prueba que a su derecho convengan y que tengan relación con los hechos que se le imputan. La Contraloría Interna o las áreas de responsabilidades., según el caso, cuenten con todos los elementos que le permitan encuadrar la conducta irregular como violatoria de los ordenamientos legales que regulan las obligaciones de los servidores públicos, procederá a dictar la resolución definitiva que deberá ser motivada y fundada y en las cuales deben expresarse las razones que les permitieron llegar a la conclusión que la comisión irregular del servidor público se enmarca en las prevenciones que determinados preceptos legales. Citatorio Revisión de expediente Garantía de audiencia Periodo probatorio Desahogo de pruebas Alegatos Laudo o resolución

21. Administrativo. Órgano Interno de Control. (OIC) Medios de Impugnación de laudos o resoluciones 45 días TFJFyA 15 días OIC Inconformidad Nulidad Resolución Presentación del juicio de nulidad con entrega de pruebas Desahogo de pruebas Garantía procesal para la suspensión provisional Resolución Amparo

22. Administrativo. Órgano Interno de Control. (OIC) Amparo Conceptos de violación Sentencia definitiva

23. Penal (Averiguación Previa) Citatorio Comparecencia Ampliación de declaración Ofrecimiento de Pruebas Alegatos Supervisión Es el llamado que hace una Autoridad a una persona determinada para que acuda a un lugar y hora señalada para la práctica de alguna diligencia Función que abarca el conjunto de actividades en la búsqueda de pruebas e indicios para comprobar la existencia de los delitos, quiénes los cometieron y estar en condiciones de pedir la intervención del órgano jurisdiccional para que cumpla con la función de aplicar las penas y medidas de seguridad; también para actuar en el procedimiento judicial para ofrecer y desahogar pruebas, formular conclusiones y, cuando así sea necesario, imponer los recursos que procedan. No ejercicio de la acción penal Consignación

24. En materia Penal: El Demandado en caso de responsabilidad, deberá de responder por todos los hechos, actos u omisiones que produzcan un daño físico o económico en las personas con motivo del desempeño de su actividad profesional. (Que su conducta no sea dolosa) Corre peligro la libertad del individuo. La sanción puede ser desde una indemnización de carácter económico, hasta la privación de la libertad.

25. Penal (Averiguación Previa) Consignación A QUO Orden de Aprehensión Tramitación de Amparo Tramitación Fianza o Caución (suspensión provisional) Declaración Preparatoria Pruebas y Alegatos Auto de termino Constitucional (72 hrs.) Ampliación de Termino Constitucional Auto de formal prisión Auto de libertad por falta de elementos para procesar Instancia a través del cual el M.P. ejercita acciones punitivas por considerar que durante la Av. Prev. Se ha comprobado la existencia del delito y la presunta responsabilidad del inculpado. La orden de aprehensión consiste en la privación de la libertad del individuo, situación que no puede prolongarse ante la autoridad administrativa más allá del tiempo necesario para poner al sujeto detenido a disposición de la autoridad judicial y frente a ésta última por más de 72 horas, sin que se justifique con un auto de formal prisión. Auto de formal prisión: Resolución en la que se fija la calificación legal de un hecho , atribuible a un sujeto, y el grado de probabilidad.

26. Penal (Averiguación Previa) Apelación O Amparo Verificar si el MP Apela Espera a que se decrete el sobreseimiento (90 días) Recursos E Incidentes AD QUEM Apelación Expresión de agravios Sentencias Recursos E Incidentes Auto de formal prisión Ofrecimiento de pruebas Desahogo de pruebas Conclusiones Sentencias

27. ALZADA Exp. De violación Sentencias definitiva Recursos E Incidentes

31. Servicio 24 horas: 55.84.17.36 01.800.215.34.55 Juan Aldama. Director de Siniestros 54.80.40.28 Ma. Teresa Yáñez. Gerente de Siniestros 54.80.40.21 Teresa Lueza. Jefe de Siniestros Sin. R. Profesionales 54.80.40.11 54.80.40.07 54.80.41.64 Eduardo Ampudia. Jefe de Siniestros Sin. Propiedad 54.80.40.96 54.80.40.51 54.80.41.47 Mónica Thomé. Jefe de Siniestros Sin. R.C. y Transportes 54.80.40.59 54.80.40.16