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valoración neurológica

valoración neurológica. PACIENTE CRITICO. AQUEL QUE PRESENTA INESTABILIDAD DE AL MENOS UN SISTEMA FISIOLOGICO MAYOR: * NEUROLOGICO * CARDIOVASCULAR * RESPIRATORIO * RENAL, ETC. FRECUENCIA DE ENFERMOS NEUROCRITICOS. UNIDADES POLIVALENTES 30 – 50 %.

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Presentation Transcript

  1. valoración neurológica

  2. PACIENTE CRITICO • AQUEL QUE PRESENTA INESTABILIDAD DE AL MENOS UN SISTEMA FISIOLOGICO MAYOR: * NEUROLOGICO * CARDIOVASCULAR * RESPIRATORIO * RENAL, ETC.

  3. FRECUENCIA DE ENFERMOS NEUROCRITICOS UNIDADES POLIVALENTES 30 – 50 % NEUROTRAUMA 33% STROKE 33% OTROS 33%

  4. PATOLOGIAS CERRADO NEUROTRAUMA HERIDA DE BALA ESPINAL ISQUEMICO STROKE HEMATOMA HSA TUMORES POSTOPERATORIO ENDARTERECTOMIA OTROS INFECCION OTROS NEUROMUSCULARES Rx INTERVENCIONISTA MISCELANEA : Post PCR

  5. MORTALIDAD EN DESCENSO SIN AUMENTO DE AGRAVIADOS TEC GRAVE 20-40% < 30% HSA MANEJO PROTOCOLIZADO: PIC RAZONES EQUIPOS ESPECIALIZADOS y ENTRENADOS NOCION NEUROINTENSIVA

  6. MEDICINA NEUROINTENSIVA ES UNA SUB-ESPECIALIDAD ? • POR CARACTERISTICAS DE LOS • PACIENTES - POR LOS RESULTADOS LOGRADOS REQUISITOS - EQUIPO PATOLOGIA NEUROLOGICA - CONOCIMIENTO NEUROMONITOREO FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADGRAVE TECNICAS DE MEDICINA INTENSIVA

  7. ESPECIALIZACION VENTAJAS - UNIFORMIZACION DEL MANEJO - ADQUISICION DE EXPERIENCIA SUPER-ESPECIALIZACION - UNIDAD DE NEUROTRAUMA - UNIDAD DE STROKE

  8. DIRINGER M. Crit Care Med 2001 Vol29, Nº3. 635-40

  9. ENFERMO NEUROCRITICO CARACTERISTICAS • AREA NECESARIA MAYOR • CARGA LABORAL MAYOR • MAYOR TIEMPO EVOLUTIVO • TIEMPO DE INTERNACION MAYOR

  10. ENFERMO NEUROCRÍTICO CARACTERISTICAS DEL MANEJO • ENFASIS: PIC Y PARÁMETROS RELACIONADOS • TERMOMANIPULACIÓN • MANEJO HEMODINÁMICO • TOLERANCIA A LA HIPERTENSIÓN • RIESGO INFECCIOSO • FALLA MULTIORGÁNICA

  11. Valoración neurológica • Examen neurólogico: sencillo sistematizado • En paciente crítico nunca es lo primero • Primero siempre es el ABCD

  12. ABCD • A: VÍA AÉREA PERMEABLE

  13. ABCD • B: VENTILACIÓN

  14. ABCD • C:CIRCULACIÓN

  15. ABCDE • D:DISCAPACIDAD, NIVEL DE CONCIENCIA

  16. ABCDE • A: CONTROL DE VIA AEREA Y ESTABILIZACION DE C. CERVICAL • B: VENTILACION • C: CIRCULACION Y HEMORRAGIA • D: DISCAPACIDAD ( NIVEL DE CONCIENCIA ) • E: EXPOSICION, DESNUDAR AL PTE.

  17. VALORACION NEUROLOGICA • PARALELA CON TRATAMIENTO • ABCD • PRIORIDAD SIGNOS VITALES • D: NEUROLOGICO

  18. VALORACION NEUROLÓGICA • PRIMARIA: * CONCIENCIA: CGS * MOTOR * PUPILAS Miosis Anisocoria Midriasis

  19. VALORACION NEUROLOGICA • SECUNDARIA: * LUEGO DE ESTABILIZAR VARIABLES SISTEMICAS. * MAS CONFIABLE, PAUTA EXAMENES * CONCIENCIA * MOV. ESPONTANEOS Y AL COMANDO * HABLA, VISION, PUPILAS

  20. VALORACION NEUROLÓGICA • SIGNOS EXTERNOS DE LESIÓN: SIGNO DE MAPACHE, FRACTURA BASE DE CRÁNEO.

  21. SÍNDROME:DEFINICÍÓN • CONJUNTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE AGRUPADOS PERMITEN REALIZAR UN PRIMER PLANTEO DIAGNÓSTICO, PASO PREVIO AL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD. * SINDROME NO ES ENFERMEDAD

  22. SÍNDROME PIRAMIDAL • SINDROME MOTOR, COMPROMETE MOTILIDAD VOLUNTARIA • ALTERACIÓN DE: + FUERZAS + TONO MUSCULAR + REFLEJOS

  23. Sintomas Signos sindrome enfermedad

  24. SINDROME PIRAMIDALDIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO • CÓRTICO-SUBCORTICAL MEDIAL • CÓRTICO-SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD • EN CÁPSULA INTERNA • EN TRONCO ENCEFÁLICO • MEDULAR

  25. SIND PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL MEDIAL

  26. SÍNDROME PIRAMIDALCÓRTICO SUBCORTICAL MEDIAL • HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO CRURAL SI LA ETIOLOGÍA ES VASCULAR • PARAPARESIA O PARAPLEJÍA CRURAL SI SE TRATA DE PROCESOS EXPANSIVOS

  27. SÍNDROME PIRAMIDAL CÓRTICO SUBCORTICAL DE LA CONVEXIDAD • HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA DISOCIADA A PREDOMINIO BRAQUIAL ASOCIADA O NO A PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

  28. SP córtico subcortical de la convexidad

  29. Sind piramidal córtico subcortical de la convexidad

  30. SÍNDROME PIRAMIDALCÁPSULA INTERNA • HEMIPLEJÍA PROPORCIONADA MÁS PARÁLISIS FACIAL CENTRAL

  31. Sind. Piramidal: cápsula int.

  32. SÍNDROME PIRAMIDALTRONCO ENCEFÁLICO • HEMIPLEJÍA O HEMIPARESIA PROPORCIONADA CONTRALATERAL A LA LESIÓN • CON o SIN PARÁLISIS FACIAL • AFECTA PAR CRANEANO HOMOLATERAL A LA LESIÓN • SÍNDROME MOTOR ALTERNO

  33. Sind Piramidal Alterno:lesión de tronco cerebral

  34. CONCIENCIA • Capacidad para estar despierto. • Capacidad de ser consciente, en el sentido de percibir el medio y a uno mismo y actuar en consecuencia. • Capacidad de autoconciencia, ser consciente de que se es consciente.

  35. COMA • IMPOSIBILIDAD DE: + OBEDECER ÓRDENES + EMITIR PALABRAS + ABRIR LOS OJOS

  36. ESCALA de COMA de GLASGOW (CGS) • EVALÚA: + MOVIMIENTOS DE LOS MM + CAPACIDAD O NO DE HABLAR + APERTURA OCULAR

  37. CGS: VENTAJAS • OBJETIVA Y REPRODUCIBLE • RELATIVAMENTE FACIL • DEFINE ESTADO DE COMA • TRIAGE • SEGUIMIENTO • SEVERIDAD Y PRONOSTICO DE LA IEA • COMPARAR PTES. Y EFICACIA DEL TTO.

  38. CGS: ESTIMULO DOLOROSO • DIFERENCIAR FLEXION APROPIADA QUE LLEGA AL ESTIMULO DE LA QUE NO LO HACE • COMPRESION ESTERNAL • PRESION UÑA • NO SE ACONSEJAN MAS DE 2 ESTIMULOS NI PRESION SUPRAORBITARIA O RETROMANDIBULAR

  39. CGS • RESPUESTA MOTORA: + ESPONTÁNEA U OBEDECE ÓRDENES (6) + LOCALIZA Y RETIRA (5) + FLEXIÓN NORMAL (4) + FLEXIÓN ANORMAL (3) + EXTENSO PRONACIÓN (2) + SIN RESPUESTA (1)

  40. CGS: flexión normal (4) • FLEXION APROPIADA EN DIRECCION AL ESTIMULO PERO NO LLEGA A LOCALIZARLO, NO SACA MI MANO.

  41. CGS: flexión anormal (3)Rigidez de decorticación • FLEXION CODO, PUÑO SOBRE ANTEBRAZO, FLEXION DEDOS, PULGAR QUEDA ADENTRO DE LA MANO. EXTENSION DE MMII • LESION ESTRUCTURAL PROFUNDA DE HEMISFERIOS CEREBRALES (TALAMO, CAPSULA INTERNA)

  42. CGS: extenso pronación (2)Rigidez de Descerebración • EXTENSION, ADUCCION Y PRONACION DE MMSS • EXTENSION DE MMII • LESION DE TRONCO

  43. CGS • RESPUESTA VERBAL: + ORIENTADO (5) + CONFUSO (4) + INAPROPIADO (3) + INCOMPRENSIBLE (2) + SIN RESPUESTA (1)

  44. CGS • APERTURA OCULAR: + ESPONTÁNEA (4) + AL LLAMADO (3) + AL DOLOR (2) + SIN RESPUESTA (1)

  45. COMA • TODOS LOS PACIENTES CON CGS = 7 • LA MAYORÍA, ENTRE 50 Y 90% DE LOS PACIENTES CON CGS = 8 • NINGUNO DE LOS PACIENTES CON CGS DE 9 ó MÁS

  46. USO DE LA CGS • EVALUACIÓN PRECOZ: EFECTO PRIMARIO DEL IMPACTO • MONITOREO DE INJURIA • MONITOREO DE LA PROGRESIÓN DE LA RECUPERACIÓN

  47. COMA • Indicación formal de asegurar vía aérea permeable: IOT !!

  48. VALORACIÓN OCULAR

  49. Valoración ocular • Pupilas: músculo constrictor músculo dilatador. SN SIMPATICO DILATA SN PARASIMPATICO ES CONSTRICTOR

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