Valoraci n y Tratamiento de la Cintura P lvica Pelvic Girdle Assessment and Treatment

1. Valoraci�n y Tratamiento de la Cintura P�lvica Pelvic Girdle Assessment and Treatment Michael Tabasko MSPT HVO, October 2007

2. Estudios Retrospectivos Retrospective Studies En los 180 casos de dolor lumbar estudiado la disfunci�n compromet�a� In 180 cases of low back pain studied the dysfunction involved� S�lo lumbar: 9.8% Lumbar only: 9.8% Compromiso sacroiliaco: 33.5% Sacroiliac involvement: 33.5% Combinaci�n (SI y lumbar): 56.7% Combination (SI and Lumbar): 56.7%

3. Objetivos de la Conferencia Lecture Objectives La P�lvis: The Pelvis: -Valoraci�n del mov normal y disfuncional de la p�lvis Assess normal and dysfunctional pelvic movement -Dx de la disfunci�n p�lvica Diagnose a pelvic dysfunction -Tratar la disfunci�n p�lvica Treat the pelvic dysfunction El Sacro: The Sacrum: -Valorar el mov sacro normal y disfuncional Assess normal and dysfunctional sacral movement -Dx una disfunci�n sacra Diagnose a sacral dysfunction -Tratar la disfunci�n sacra Treat the sacral dysfunction

4. Revisi�n de la Disfunci�n Iliosacra Iliosacral Dysfunction Overview 1.Anatom�a Anatomy -Referencias anat�micas Landmarks 2.Biomec�nica Biomechanics 3.Evaluaciones Evaluations -Prueba Squish Squish Test -Prueba de Flexi�n Anterior en Bipedestaci�n Standing Forward Bend Test -Prueba Cin�tica (Prueba Stork) Kinetic Test (Stork Test) -Rotaci�n de la pierna/ Prueba Flare Leg Rotation/Flare Test

5. �Revisi�n Overview (continued) 4.Disfunciones ilisacrales Iliosacral Dysfunctions -Deslizamiento hacia arriba/deslizamiento hacia abajo Upslip/downslip - Inflare/outflare -Rotaci�n anterior/rotaci�n posterior Anterior/posterior rotation 5.Secuencia de tratamiento Treatment Sequence 6.Descripci�n de Procedimientos Description of Procedures

6. Anatom�a de la Regi�n P�lvica Anatomy of the Pelvic Region

7. Rese�a anat�micas para la evaluaci�n de la Pelvis Landmarks for evaluation of the Pelvis Tub�rculos P�bicos: Para pubis ascendido o descendido e innominado ascendido o descendido. Palpar el borde del hueso p�bico. Pubic tubercles: For up or down pubes and upslipped/downslipped innominate. Palpate superior ridge of pubic bone. Crestas Iliacas: Para innominado ascendido/descendido Iliac crests: For upslipped/downslipped innominate. EIAS: Para buscar el inflare/outflare palpar el labio medial de la EIAS. Para la rotaci�n anterior/posterior del innominado palapar el labio inferior de EIAS. ASIS: For inflare/outflare palpate medial lip of ASIS. For anterior/posterior rotation of the innominate palpate the inferior lip of ASIS. �/

8. �Rese�a anat�micas para la evaluaci�n de la Pelvis Landmarks for evaluation of the Pelvis Tuberosidad Isqui�tica: Para el innominado ascendido o descendido palpar el borde inferior de la tuberosidad isqui�tica. Ischial tuberosity: For upslip/downslip innominate palpate the inferior ridge of the ischial tuberosity. EIPS: Para la rotaci�n anterior/posterior palpar el labio inferior de la EIPS. Empleado con la prueba de Flexi�n Anterior en Bipedestaci�n y la Prueba Cin�tica. PSIS: For anterior/posterior rotation palpate the inferior lip of the PSIS. Used with Standing Forward Bend Test and Kinetic Test.

9. Biomec�nica Biomechanics Unidad Funcional P�lvica Pelvic Functional Unit V�rtebras L4 y L5 L4 and L5 vertebrae 2 discos intervertebrales 2 intervertebral discs 4 facetas articulares 4 facet joints Sacro Sacrum 2 articulaciones SI, 2 facetas articulares, 1 disco intervertebral 2 SI joints, 2 facet joints, 1 intervertebral disc Dos innominados Two innominates 1 s�nfisis p�bica, 2 artic SI 1 pubic symphysis, 2 SI joints Dos articulaciones de cadera Two hip joints

10. �Biomec�nica Biomechanics continued La cintura p�lvica es un Anillo Osteoarticular Cerrado. El prop�sito de este anillo es la transmisi�n y distribuci�n eficiente de fuerzas, o Fuerza de Atenuaci�n. The pelvic girdle is a Closed Osteoarticular Ring. The purpose of this ring is for efficient transmission and distribution of forces, or Force Attenuation.

11. Evaluaciones Evaluations La meta de las siguientes t�cnicas de evaluaci�n son determinar cu�l lado de la p�lvis es hipom�vil, y por lotanto el lado de la disfunci�n. The goal of the following evaluation techniques are to determine which side of the pelvis is hypomobile, and therefore the side of the dysfunction. Tenga en mente que las articulaciones que son hiperm�viles/inestables son las �reas m�s sintom�ticas, con mucha tensi�n protectiva muscular y dolor. Esto puede ser una �trampa� para los terapistas Keep in mind that hypermobile/unstable joints may be the most symptomatic areas, with a lot of muscle guarding and pain. This can be a �trap� for therapists.

12. S�ntomas Iliacos Comunes Common ilial symptoms - Dolor irradiado a la cresta iliaca Pain radiating over the iliac crest - Dolor articulaci�n SI SI joint pain Dolor en la ingle Groin pain Dolor anterior en muslo y/o parestesias Anterior thigh pain and/or paresthesias La articulaci�n SI, via su inervaci�n desde S1/S2 puede irradiar dolor a la regi�n gl�teo, posterior del muslo, posterolateral de pantorrilla y borde lateral del pie. The SI joint, via its innervation from S1/S2 can radiate pain to the gluteal region, posterior thigh, posterolateral calf and lateral border of the foot. Una disfunci�n SI puede resultar en una prueba de ERP + An SI dysfunction can result in a + SLR test

13. Observaci�n Observation Asimetr�a de tronco Trunk symmetry Rotaci�n de cadera Hip rotation Longitud de la pierna Leg length Palpaci�n de referencias anat�micas Palpate landmarks

14. Prueba Squish Squish Test Pac en supino con TF de pie a su lado Patient lies supine with therapist standing to the side TF estabiliza un iliaco Therapist stabilizes one ilium TF presiona sobre el otro iliaco posteromedialmente a lo largo del plano oblicuo de la articulaci�n Therapist then pushes other ilium posteromedial along the oblique plane of the joint Una vez al extremo del rango, el TF aplica una sobrepresi�n sobre el iliaco izq Once at end range, the therapist applies an overpressure to the left ilium. Repita la prueba sobre el otro lado y compare los resultados Repeat test to other side and compare the results. El lado que est� m�s hiperm�vil es el lado positivo. The side that is more hypomobile is the positive side.

15. Prueba Squish Squish Test

16. Prueba Cin�tica (Prueba Stork) Kinetic Test (Stork Test) Pac de pie con los pies separados a distancia de las caderas, rodillas rectas y pies igualmente rotados Patient stands with feet hip distance apart, knees straight and feet equally rotated El TF coloca un pulgar inferior a la EIPS. The therapist places one thumb just inferior to PSIS�s El otro pulgar del TF est� colocado sobre la mitad del sacro al mismo nivel del otro pulgar sobre el EIPS izq. The therapist�s other thumb is placed on the mid aspect of the sacrum at the same level as the other thumb on the left PSIS Se pide al pac llebar su rodilla izq al pecho, lo cual hace que la EIPS izq se mueva hacia abajo The patient is asked to bring his left knee to chest, which will cause the left PSIS to move inferior La EIPS izq se compara con la der. La EIPS que no se mueve hacia abajo durante la prueba es el lado positivo. The left PSIS is compared to the right. The PSIS that doesn�t move inferior during the test is the positive side.

18. Prueba de Bipedestaci�n con Flexi�n Anterior (PBFA) Standing Forward Bend Test (SFBT) El pac de pie con los pies separados a distancia de caderas, rodillas rectas y pies igualmente rotados. The patient stands with feet hip distance apart, knees straight and feet equally rotated. TF coloca el pulpejo del pulgar justo inferior a EIPS bilateralmente Therapist places pads of thumb just inferior to PSIS bilaterally. Pida al pac que se incline adelante todo lo posible, un segmento vertebral a la vez, manteniendo la barbilla contra el pecho y las piernas rectas Ask patient to bend forward as far as possible, one vertebral segment at a time, keeping chin against chest and legs straight. La EIPS que se mueve cef�licamente m�s que la otra al extremo del rango de flexi�n anterior es el lado hipom�vil. The PSIS that moves cephalad more than the other at the end range of forward bending is the hypomobile side.

20. Rotaci�n de la Pierna/ Prueba Flare Leg Rotation/Flare test Junto con la observaci�n de las referencias anat�micas, esta se emplea para confirmar la presencia de una Along with observation of landmarks, is used to confirm the presence of a flare. Pac de pie, TF detr�s del pac, estabilizando ambos lados de la pelvis a nivel de EIAS Patient standing, therapist behind patient, stabilizing both sides of pelvis at the ASIS Pac pone su peso a trav�s del tal�n y rota la pierna interna/externamente. Las EIAS se mover�n con la direcci�n de la pierna. Patient puts weight through heel and internally/externally rotates leg. The ASIS will move with the direction of the leg. El lado que se mueve menos es el lado de la disfunci�n The side that moves least is the side of the dysfunction

22. Hallazgos Cl�nicos y Tratamiento de la Disfunci�n Iliaca Clinical Findings and Treatment of Ilial Dysfunction Secuencia de tratamiento: Sequence of treatment: 1. Tej blandos: (isqs, rotadores de cad, flex cad, etc�) Estira estos primero. Soft tissues: (hamstrings, hip rotators, hip flexors, etc�) Stretch these first. 2. Equilibre los pubis empleando la �t�cnica del disparo� (Abd resistida cad) Balance pubes using �shotgun technique�(resisted hip adduction) 3. Correcci�n sacra/disfunci�n iliaca Correct Sacral/Ilial dysfunctions 4. Recuerde siempre corregir un deslizamiento sup primero Remember to always correct an upslip first.

24. Rotaci�n Anterior Anterior Rotation *La disfunci�n en rotaci�n anterior sobre el lado dominante del cuerpo es la lesi�n ASI m�s com�n encontrada en la cl�nica hoy en d�a* The anterior rotation dysfunction on the dominant side of the body is the most common SI joint lesion found in the clinic today* Hallazgos Cl�nicos: Clinical findings: -EIAS bajos, EIPS altos en el lado disfunci�n ASIS low, PSIS high on dysfunctional side -Pruebas positivas Squish, PBFA, y/ Stork Positive Squish, FSBT, and/or Stork test -Funcionalmente pierna larga Functionally long leg �/

25. �Rotaci�n Anterior Anterior Rotation Tratamiento: Treatment: -Pac supino, caderas flex a 10�. TF resiste la extensi�n de cadera en el lado de la disfunci�n, contrarestar� con los flexores de cadera del lado opuesto. Ejecutar 3 grupos de 10� de contracciones isom�tricas. Las rotaciones se corrigen instant�neamente. Patient supine, hips flexed to 100 degrees. Therapist resists hip extension on the side of dysfunction, may counter with hip flexors on the opposite side. Perform 3 sets of 10 second isometric contractions. Rotations correct instantly.

27. Rotaci�n Posterior Posterior Rotation Hallazgos Cl�nicos: Clinical findings: EIAS alta, EIPS bajo en el lado disfuncional ASIS high, PSIS low on dysfunctional side Pruebas positivas Squish, PBFA, y/o Stork Positive Squish, FSBT, and/or Stork test Pierna corta funcionalmente Functionally short leg Tratamiento: Treatment: - Pac supino, caderas flexionadas a 100�. El TF resiste la flexi�n de cadera del lado de la disfunci�n, contrarrestar� con los extensores de cadera en el lado opuesto. Patient supine, hips flexed to 100 degrees. Therapist resists hip flexion on the side of the dysfunction, may counter with hip extensors on the opposite side.

29. Deslizamiento superior Upslip *Los deslizamientos sup est�n presentes en el 70% de las disfunciones SI, est�n SIEMPRE acompa�adas por rotaci�n, generalmente acompa�adas por_____ Siempre tratar las deslizamientos superiores primero* Upslips are present in 70% of SI dysfunction, are ALWAYS accompanied by a rotation, usually accompanied by a flare. Always treat upslips first.* Hallazgos cl�nicos Clinical findings Cresta iliaca elevada, EIAS, EIPS, tub�rculos p�bicos Elevated iliac crest, ASIS, PSIS, Pubic tubercles. Pruebas positivas Squish, PBFA, y/o Stork Positive Squish, FSBT, and/or Stork test.

31. Tratamiento de los Deslizamientos Superiores Treatment of Upslips Deslizamiento hacia arriba con rotaci�n anterior: Upslip with anterior rotation: Paciente en prono. TF toma el tobillo, ligera extensi�n de cadera/rotaci�n externa. Puesta en tensi�n y tracciona con un impulso de alta velocidad, baja amplitud. Repetir 3 veces. Patient in prone. Therapist grasps the ankle, slight hip extension/external rotation. Take up the slack and pull with a high velocity, low amplitude thrust. Repeat 3 times. Deslizamiento hacia arriba con rotaci�n: Upslip with posterior rotation: - Paciente en supino. TF toma el tobillo, ligera flex/rot ext cad. Pone en tensi�n y tracciona con un impulso de alta velocidad y baja amplitud. Repetir 3 veces. Patient in supine. Therapist grasps the ankle, slight hip flexion/external rotation. Take up the slack and pull with a high velocity, low amplitude thrust. Repeat 3 times. Consideraciones: Problemas de rodilla, problemas de cadera. Considerations: Knee problems, Hip problems.

32. Outflare Hallazgos Cl�nicos Clinical findings La cara medial de EIAS (lado de la disfuncion) est� m�s lejos de la l�nea media comparado con lado opuesto. The medial aspect of the ASIS (on the side of dysfunction) is further away from midline compared to the opposite side. Pruebas + Squish, PBFA, y/o Stork Squish Positive Squish, FSBT, and/or Stork test. Rot int de cad limitada del lado de la disfunci�n Limited hip internal rotation on side of dysfunction �/

33. �Outflare Tratamiento: Treatment: Pac en supino. Cad flex del lado disfuncional a 45�, rotado internamente, adducida horizontalmente. Estaabilizar lados opuestos de la pelvis con la otra mano.Patient in supine. Flex hip of dysfunctional side to 45 degrees, internally rotate, horizontally adduct. Stabilize opposites side of pelvis with other hand. TF tracciona hacia la ext/abd mientras el pac resiste 3 grupos de 10� contracciones isom�tricas (recluta los flex/add cad) Therapist pulls into extension/abduction while the patient resists 3 sets of 10 second isometric contractions (fires the hip flexors/adductors) Las Flares no se corrigen instant�neamente, toman trabajo. .Flares do not correct instantly, they take work.

35. Inflare Hallazgos Cl�nicos: Clinical findings: -la cara medial de EIAS (lado de la disfunci�n) est� m�s cerca de la l�nea media comparada al lado opuesto. The medial aspect of the ASIS (on the side of the dysfunction) is closer to midline compared to the opposite side. -Pruebas + Squish, PBFA, y/o Stork Positive Squish, FSBT, and/or Stork test -Rotaci�n externa limitada en lado de la disfunci�n Limited hip external rotation on side of dysfunction Tratamiento Treatment: -Pac en supino. Flex cad y rod a 90�, ligera rot ext, abd.Patient in supine. Flex hip and knee to 90 degrees, slight external rotation, abduction. -TF empuja hacia la add horiz. (recluta el gl�teo menor) Therapist pushes into horizontal adduction. (fires the gluteus minimus)

37. Revisi�n de Disfunci�n Sacroiliaca Sacroilial Dysfunction Overview 1.Anatom�a Anatomy Rese�as Anat�micas Landmarks 2.Biomec�nica Biomechanics 3.Evaluaciones Evaluations - Palpaci�n Posicional Positional Palpation Prueba de inclinaci�n lat lumbar Lumbar Sidebending Test Prueba de Extensi�n/Flexi�n lumbar Lumbar Extension/Flexion Test

38. �Revisi�n Overview Continued 4. Tipos de Disfunciones Sacroiliacas Types of Sacroiliac Dysfunctions A. Torsiones sacras: Valoraci�n & Tto Sacral Torsions: Assessment & Treatment -Anterior -Posterior B. Sacro Flexionado/Extendido: Flexed/Extended Sacrum: Valoraci�n & Tto Assess & Treatment -Prueba de respiraci�n Respiration Test

39. Anatom�a Anatomy Rese�as anat�micas para la evaluaci�n del sacro Landmarks for evaluation of the sacrum EIPS: Rese�as para encontrar los surcos sacros PSIS: Landmarks for finding the sacral sulcus Surcos sacros (SS):Sacral Sulci (SS): Palpar los EIPS, ir 0.5 cm medial, 1 cm superior,palpar la superficie posterior de los SS. Palpate PSIS, go medial 1cm, superior 1cm, palpate the posterior surface of the SS. �ngulos Sacros (AS): Palpar el coxis y deslizar sus pulgares superiormente hasta alcanzar el borde inferior del AS, luego palpar la cara post de AS. Sacral Angles (ILA�s): Palpate the coccyx and slide your thumbs superiorly until you reach the inferior ridge of the ILA, then palpate the posterior aspect of the ILA.

40. Biomec�nica Biomechanics Uni�n lumbosacra (donde ocurre la Torsi�n Sacra) Lumbosacral Junction (Where Sacral Torsion Occurs) 1. Cuando Ud. Toma un paso con la der adelante, el sacro rota a la izq. When you take a right step forward, the sacrum rotates to the left. 2. Cuando Ud. Toma un paso con la der adelante, la L5 rota a la derecha When you take a right step forward, L5 rotates to the right

41. �Biomec�nica Biomechanics continued Las ASIs (Donde ocurre la flexi�n/ext sacra) Sacroiliac Joints (Where Sacral Flexion/Extension Occurs) 1. Cuando tu flex la columna lumbar, el sacro va a extensi�n When you flex the lumbar spine, the sacrum goes into extension 2. Cuando extiende la columna lumbar, el sacro va a flexi�n When you extend the lumbar spine, the sacrum goes into flexion 3. El piriforme se inserta en la superficie anterior del sacro y por lo tanto lo flexiona. The piriformis attaches to the anterior surface of the sacrum and therefore tends to Flex it 4. Los mult�fidos se insertan en la superficie posterior del sacro y por lo tanto tienden a extenderlo. The Multifidus attaches to the posterior surface of the sacrum and therefore tends to Extend it

42. Evaluaciones Evaluations 1.Palpaci�n posicional Positional Palpation 2.Inclinaci�n lateral lumbar Lumbar Sidebending 3.Prueba de flex/ext lumbar Lumbar Flexion/Extension Test -El prop�sito de estas pruebas es determinar cu�l lado del sacro est� hipomovil o �trabado� en qu� direcci�n The Purpose of these tests are to determine which side of the sacrum is hypomobile or �stuck� and in what direction. -Vaya hacia el examen esperando movimiento. Si no ocurre, Movil�celo! Go into the examination expecting motion. If this does not occur, Mobilize It!

43. Palpaci�n Posicional Positional Palpation Pac en prono. Preg�ntese lo sgte: Patient is prone. Ask yourself these questions: �Cual SS est� m�s profundo? Which SS is deepest? �Cu�l AS est� m�s posterior? Which ILA is most posterior? M�s com�nmente, la posici�n del sacro en prono es sim�trico, y la disfunci�n se revela s�lo a la prueba de movimiento. Most commonly, the position of the sacrum in prone is symmetrical, and the dysfunction is revealed only with motion testing.

44. Inclinaci�n Lumbar Lumbar Sidebending Pac. Sedente. TF palpa los SS con ambos pulgares. Patient is sitting. Therapist palpates the SS with both thumbs Pac inlina lateralmente a la der y rota a la izq. El mult�fido se apaga y el SS der se deber�a profundizar. Patient sidebends right and rotates left. The multifidus turns off and the right SS should get deeper Pac inlina lateralmente a la izq y rota a la der. El mult�fido se apaga y el SS izq se deber�a profundizar Patient sidebends left and rotates right. The multifidus turns off and the left SS should get deeper. Esto le indica cu�l lado del sacro no se est� moviente, no cual lado est� �trabado� This tells you what side of the sacrum is not moving, not which side is �stuck�

46. Prueba de Flexi�n/Extensi�n Lumbar Lumbar Flexion/Extension Test -Pac esta sentado, TF palpa los SS con ambos pulgares Patient is sitting, therapist palpates the SS with both thumbs -Mientras que col. Lumbar se extiende, el sacro flex. y ambos SS deben profundizarse. As the lumbar spine extends, the sacrum flexes and both SS should get deeper. -Mientras la col lumbar se flex, el sacro se ext y ambos SS deber�n volverse m�sleves. As the lumbar spine flexes, the sacrum extends and both SS should become shallow -Si durante la prueba, los SS se vuelven m�s asim�tricos, esto indicar�a el lado y direcci�n en que el sacro est� �trabado�. If during the test, the SS landmarks become asymmetrical, this would indicate the side and direction that the sacrum is �stuck� in

47. Ejemplo 1 Example 1 Inclinac lumbar: El SS izq no se vuelve m�s profundo (se mueve adelante) con inclinci�n lat izq. y rot der. Lumbar Sidebending: The left SS does not become deeper (move forward) with left sidebending and right rotation. Flexi�n lumbar: El SS der no se vuelve m�s leve Lumbar Flexion: The right SS does not become more shallow Extensi�n lumbar: Ambos SS se profundizan sim�tricamente. Lumbar Extension: Both SS become deep symmetrically. Por lo tanto, el sacro est� rotado a la izq, ya que el lado der est� �trabado� anteriormente. Therefore, the sacrum is rotated left, because the right side is �stuck� anteriorly

48. Ejemplo 2 Example 2 Inclinaci�n lateral Lumbar: El SS izq no se profundiza ( se mueve adelante) con la inclin lat izq y rotaci�n der. Lumbar Sidebending: The left SS does not become deeper (move forward) with left sidebending and right rotation. Flexi�n lumbar: Ambos SS se hacen leves sim�tricamente Lumbar Flexion: Both SS become shallow symmetrically. Extensi�n lumbar: El SS izq no se profundiza Lumbar Extension: The left SS does not become deeper. Por lo tanto, el sacro est� rotado a la izq, ya que el lado izq est� �trabado� posteriormente. Therefore, the sacrum is rotated left, because the left side is �stuck� posteriorly.

49. Torsiones Sacras Sacral Torsions Recuerde que durante el ciclo de la marcha , cuando Ud da un paso der adelante, el sacro se vuelve a la izq. Remember that during the gait cycle, as you take a right step forward, the sacrum faces left. Cuando un lado del sacro se traba adelante y queda restringido para retornar a su posici�n neutra, esta disfunci�n es llamada torsi�n sacra anterior. When one side of the sacrum gets stuck forward and becomes restricted from returning to it�s neutral position, this dysfunction is called an anterior sacral torsion. Cuando un lado del sacro se traba hacia atr�s y quede restringido de retornar a su posici�n neutra, esta disfunci�n es llamada torsi�n sacra posterior. When one side of the sacrum gets stuck backward and becomes restricted from returning to it�s neutral position, this dysfunction is called a posterior sacral torsion.

50. Tratamiento Sacro Sacral Treatment Una vez que encuentra el lado �trabado�, el pac yace dec�bito lateral con el lado �trabado� hacia arriba. Once you find the side that is �stuck�, the patient lies on their side with �stuck� side up. Para auna Torsi�n Sacra Posterior, empl�e el piriforme para movilizar el sacro anteriormente. For a Posterior Sacral Torsion, use the piriformis to mobilize the sacrum anteriorly Para una Torsi�n Sacra anterior, empl�e el mult�fido para movilizar el sacro posteriormente For an Anterior Sacral Torsion, use the multifidus to mobilize the sacrum posteriorly

51. Torsi�n Sacra Posterior Posterior Sacral Torsion Pac dec�bito lateral con el lado �trabado� hacia arriba Patient in sidelying with the �stuck� side up El piriforme ser a emplado para movilizar el sacro hacia adelante o atr�s The piriformis will be used to mobilize the sacrum forward or anteriorly La pierna superor/cad flex a 90�, la pierna inferior recta. No rotaci�n de tronco Upper leg/hip flexed to 90 degrees, lower leg straight. No trunk rotation El TF resiste la abducci�n horizontal presionand hacia abajo sobre la rodilla con 3 contrcciones isom�tricas de 10 segundos. Therapist resists hip horizontal abduction by pushing down on the knee with 3 isometric contractions of 10 seconds

53. Torsiones Sacras Anteriores Anterior Sacral Torsions Pac en dec�bito lateral con el lado �trabado� hacia arriba Patient in sidelying with the �stuck� side up El mult�fido se emplear�a para movilizar el sacro hacia atr�s o posteriormente The multifidus will be used to mobilize the sacrum backward or posteriorly La pierna superior/cad flex 90�, la pierna inferior recta. El tronco rotado, caderas rotadas hacia TF. Upper leg/hip flexed to 90 degrees, lower leg straight. Trunk rotated away, hips rotated towards therapist TF resiste la rotaci�n del tronco y caderas regresan al neutro. Therapist resists rotation of the trunk and hips back to neutral

55. �Tratamiento de Torsi�n Torsion Treatment continued A menudo, el lado �trabado� del sacro no se movilizar� con una tracci�n en s�lo una direcci�n. Often, the �stuck� side of the sacrum will not mobilize with a contraction in only one direction Con el pac en una posici�n de dec�bito lateral, el TF es capaz de �mecer� el sacro al reclutar alternadamente el mult�fidos y piriforme. With the patient in the sidelying position, the therapist is able to �rock� the sacrum by alternately firing the multifidus and piriformis Siempre revalore empleando la prueba del movimiento y hasta que el movimiento sacro est� sim�trico. Always reassess using motion testing and treat until sacral movement is symmetrical

56. Sacro Flexionado/Extendido Flexed/Extended Sacrum Esta disfunci�n ocurre con las rese�as anat�micas en posici�n sim�trica, pero el sacro est� �trabado�=posici�n flexionada, o doblada hacia atr�s= posici�n Extendida. This dysfunction occurs with the landmarks are symmetrical, but the sacrum is �stuck� in a forward bent = Flexed position, or a backward bent = Extended position. Confirmamos la presencia de una disfunci�n en: We confirm the presence of this dysfunction by: Posici�n de pie Standing posture Dificultad con la Flexi�n o Extensi�n Difficulty with Lumbar Flexion or Extension Palpaci�n Posicional del sacro Positional Palpation of the sacrum Prueba de la Respiraci�n Respiration test

57. Sacro Flexionado Flexed Sacrum Hallazgos Cl�nicos: Clinical Findings -El sacro no se extiende con la inhalaci�n Sacrum does not extend with inhalation -Pac de pie con incremento de lordosos Patient stands with increased lordosis -Dificultad con la Prueba de Flexi�n Lumbar Difficulty with Lumbar Flexion Test -La palpaci�n posicional revela tanto los SS muy profundos, ambos �ngulos sacros promonentes, no asim�tricos Positional Palpation reveals both SS very deep, both ILA prominent, no asymmetries

58. Tratamiento: Sacro flexionado Treatment:Flexed Sacrum Pac. En prono, instru�do a respirar profundamente Patient prone, instructed to breathe deeply Tf hace contacto con el sacro entre los AS. Therapist contacts sacrum between the ILA�s Direcci�n de la movilizaci�n es anterior y superior Direction of mobilization is anterior and superior Mantener presi�n por 45�, resistiendo al sacro en su retorno a la flexi�n en la exhalaci�n Maintain pressure for 45 seconds, resisting the sacrum�s return to flexion on exhalation

60. Sacro Extendido Extended Sacrum Hallazgos Cl�nios Clinical Findings -El sacro no flex con la exhalaci�n Sacrum does not flex with exhalation -el pac se para con una lordosis aplanada Patient stands with a flattened lordosis -Dificultad a la Prueba de Extension Lumbar Difficulty with Lumbar Extension Test -Palpaci�n posicional revela amgos SS atenuados, ambos AS est�n profundos, no asim�tricos. Positional Palpation reveals both SS shallow, both ILA�s are deep, no asymmetries

61. Tratamiento: Sacro extendido Treatment:Extended Sacrum Pac en prono, instru�do de respirar profundamente. Patient prone, instructed to breathe deeply Tf contacta el sacro entre los SS. Therapist contacts sacrum between the SS Direcci�n de la movilizaci�n es anterior e inferior Direction of mobilization is anterior and inferior Mantener presi�n por 45�, resistiendo al sacro al retornar a la extensi�n en la inhalaci�n Maintain pressure for 45 seconds, resisting the sacrum�s return to extension on inhalation

62. Correcci�n del Sacro Extendido Extended Sacrum Correction