Focalización en 6 acciones para disminuir la Mortalidad Materna

1. Focalización en 6 acciones para disminuir la Mortalidad Materna CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GÉNERO Y SALUD REPRODUCTIVA Febrero 2009

2. Por su nivel de desarrollo social, sólo se deberían presentar 417 defunciones maternas cada año. La meta para el 2015 es llegar a 417 En la actualidad, se presentan 2.1 millones de embarazos cada año Cerca de 300 mil tienen complicaciones obstétricas Cada año 30,000 mujeres quedan con secuelas obstétricas que las convierten en discapacitadas Fallecen, anualmente, 1,100 mujeres 80% de las defunciones maternas son prevenibles Provoca una secuela social de 3,000 huérfanos cada año MAGNITUD EN MÉXICO

3. TENDENCIA RMM EN MÉXICO 1990-2007 RMM 63.9 Histórico Cierre definitivo 2007 RMM 55.6 44.5 Meta PROSESA 2012 55.6 RMM 60.0 Corrección de subregistro 22.3 Meta del Milenio Para 2015 34.8 Para alcanzar META del MILENIO: Disminución sostenida de 5 % de RMM por año ( 37.5% en 17 años) RMM POR 100,000 nv Fuente: DGIS/ INEGI y CONAPO NV 2005- 2050 Análisis CNEGySR

4. ESTRATEGIAS EFICACES PARA DISMINUIR MM ATENCIÓN INTEGRAL DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS (TRASLADO OPORTUNO, ESTABILIZACION, ESTRATEGIAS EFECTIVAS, UCI ) ATENCION DEL PARTO POR PERSONAL CALIFICADO (MÉDICOS, ENFERMERA OBSTETRA, PARTERA PROFESIONAL) PARTICIPACION COMUNITARIA/ EMPODERAMIENTO MUJER (ACCESO, UTILIZACION SERVICIOS, TRASLADOS, PROMOCION DE LA SALUD, DETECCION RIESGOS) TECNICAS PUNTUALES DE ALTA EFICACIA (OXITOCINA 3a FASE PARTO, ANTIBIOTICOS CESAREA, SO4MAGNESIO, HIDRALAZINA, AMEU) PLANIFICACION FAMILIAR LA DISMINUCIÓN DE LA FECUNDIDAD DISMINUYE HASTA EN 25% LA MM

5. EN LA FAMILIA EN LA COMUNIDAD EN EL SISTEMA DE SERVICIOS TOMAR LA DECISIÓN • La mujer, en reconocer los signos de alarma • La familia, en llevarla al médico T R A S L A D O • Hospitales sin capacidad resolutiva • La muertes durante el Traslado, • Demora del médico en tomar la decisión de enviar a la paciente • Inadecuadas condiciones de traslado DENTRO DEL SISTEMA DE SERVICIO 49% mujeres y sus familias tardaron dos días o más en reconocer complicaciones • Entre admisión y la primera nota médica • Entre la indicación médica y la acción • hoja de enfermería • Entre urgencias y cirugía. • Entre urgencias y terapia intensiva • Entre la orden de transfusión y la ministración • de sangre 51% mujeres acudieron a unidad donde no se ofrecía el tratamiento que requerían ACCIONES RECOMENDADAS Eliminar demoras

6. ACCIONES RECOMENDADAS Garantizar el paquete esencial de atención obstétrica de emergencia 24 horas, 365 días al año 12. DISPONIBILIDAD PARA TRASLADO Síntesis AMDD: Graciela Freyermouth

7. PASOS Y NIVELES EN SALUD MATERNA SEGÚN EL MODELO DE ATENCIÓN ¿Dónde intervenir?

8. PRINCIPALES ACCIONES QUE SE ESTÁN REALIZANDO Deficiente acceso para la atención obstétrica • Estrategias para combatir el problema • Embarazo saludable ( eliminar barrera económica) • Posadas de Atención a Mujeres Embarazadas • Transporte Seguro • Enfoque intercultural ( traductores, enlaces comunitarios, monitores, madrinas obstétricas) • Personal alternativo calificado en zonas marginadas • Mejorar información, educación y autonomía de mujeres • Plan de emergencia en toda mujer • Difundir directorios de unidades de salud resolutivas con líderes comunitarios y mujeres de la comunidad

9. PRINCIPALES ACCIONES QUE SE ESTÁN REALIZANDO Mala calidad en la atención • Estrategias para combatir el problema: • Capacitación y sensibilización permanente del personal de salud • Promoción de redes de servicios de salud resolutivas y de calidad donde suceden la mayor parte de las muertes • Identificación de zonas con falta de cobertura en atención de urgencia obstétrica y establecer planes locales • Promoción de procesos autogestivos de mejora de la calidad en unidades médicas • Fortalecimiento de la anticoncepción postevento obstétrico y la planificación familiar con énfasis en zonas marginadas y adolescente • Monitoreo con indicadores de calidad a los hospitales claves a través de reuniones de trabajo, revisiones de expedientes, supervisiones en campo • Coordinación con la Direc de Calidad, CONAMED, COFEPRIS para vigilancia y regulación de unidades médicas y práctica médica • Norma Emergente para la atención de Urgencias Obstétricas

10. PRINCIPALES ACCIONES QUE SE ESTÁN REALIZANDO Mejorar el monitoreo y evaluación de los avances • Estrategias para combatir el problema • Análisis permanente de casos de muerte materna a través de grupos AIDEM • Evaluación del desempeño de las entidades federativas con indicadores de proceso e impacto • Elaboración de programas estatales con metas y compromisos locales • Visitas de regulación sanitaria para verificar cumplimiento de normatividad a unidades con reporte de muertes maternas • Reporte a CONAMED de casos con posible responsabilidad • Inclusión en Seguro Popular de indicador de muerte materna para estímulos económicos • Incluir en el Sistema de Información en Salud indicadores de calidad • Observatorio ciudadano

11. Las mujeres que no desean embarazarse deben tener acceso a métodos de planificación familiar La atención prenatal y abordaje de riesgo ha tenido muy poco impacto en la reducción de la mortalidad y morbilidad materna Se requiere invertir más en la atención de calidad del parto, emergencias obstétricas y del puerperio inmediato Predomina la baja capacidad resolutiva de los servicios de salud para la atención obstétrica de emergencia: Plantillas incompletas Servicios de transfusión deficientes Deficiencia de terapias intensivas para adultos y neonatales Mala calidad de la atención Actitud del personal de salud LECCIONES APRENDIDAS

12. La capacitación de parteras tradicionales no impacta directamente en la reducción de la mortalidad materna, sin embargo, es una acción que favorece la vinculación comunitaria y la salud perinatal En las zonas marginadas se requiere personal capacitado alternativo con mayor arraigo como parteras “profesionales” o enfermeras obstetras Los esfuerzos por mejorar la medición de las muertes maternas deben ser complementados con información sobre otros indicadores de salud LECCIONES APRENDIDAS Poner más énfasis en el monitoreo de “la atención de casos” que en la cifra de muerte materna, porque las ocultan y ya con eso “se ven bien”. En cambio si tienen que registrar “atendidas” en relación con las tienen que atender

13. ¿QUÉ HACER? EL CONSENSO DE LAS AGENCIAS INTERGUBERNAMENTALES (UNFPA, UNICEF, OMS, OPS, FCI ES QUE HAY TRES INTERVENCIONES QUE REDUCEN LA MORTALIDAD MATERNA EN EL CORTO PLAZO: 1.Planificación Familiar, APEO 2.Atención del parto por personal calificado 3.Atención emergencia obstétrica MM

14. ¿QUÉ HACER? Si nos enfocáramos a reestructurar todo el sistema de salud para mejorar la atención materno-infantil, nos tardaríamos 25 años Con la estructura disponible + enfoque en emergencias obstétricas y mapeo de la “necesidadsatisfecha” y de la “no satisfecha”es factible disminuir 40 % de las muertes maternas en 4 años

15. COMPLICACIONES OBSTETRICAS • La muerte materna es consecuencia de una complicación obstétrica. • Contrario al falso supuesto del enfoque de riesgo, ahora sabemos que el 80% de las mujeres que se complican no se pueden anticipar ni prevenir, • Pero se pueden tratar, se parecen más a un traumatismo accidental que a una enfermedad controlable. • Sin embargo, a diferencia de los accidentes en la mayoría de las emergencias obstétricas la paciente o sus familiares no saben a donde acudir

16. ¿ENFOQUE DE RIESGO ? • La detección del riesgo solo es útil en la clínica para un marcaje de las mujeres en riesgo, pero no ayuda a identificar a la mayor parte de las embarazadas que se complican ¿Por qué?Veamos el siguiente cuadro Riesgo de fallecer y número de muertes por grupo de edad Estados Unidos mexicanos, 2007 1/ Estimaciones de CONAPO, República Mexicana: Nacimientos por grupos de edad de la madre, 2005-2050 2/ Defunciones registradas en la base de DGIS/SSA 2007, confrontada con INEGI 3/ Razón por cada 100 mil nacimientos estimados por CONAPO ‡/ Riesgo calculado considerando como referencia la Razón de Mortalidad Materna más baja (del grupo de 15 a 19 años)

17. CADENA CAUSAL DE LAS INTERVENCIONES PARA REDUCIR MORTALIDAD MATERNA Prevención del embarazo Factores individuales culturales y de la comunidad Demora en decidir buscar atención Factores que determinan accesibilidad Demora en llegar al servicio de salud Calidad de la atención Demora en recibir tratamiento en el Servicio de salud donde fallece

18. Prevención del embarazo Educación sexual formal de los adolescentes Campañas en medios masivos de la planificación familiar Consulta prenatal y Hospitales con mayor atención eventos obstétricos Demora en decidir buscar atención Percepción de “signos de alarma” y su interpretación Obstáculos (temores, expectativas) Decisión y acompañamiento en la búsqueda de atención médica Demora en llegar al servicio de salud Transporte desde el domicilio al servicio de salud Recepción en el servicio de salud Internación e insumos utilizados Derivación realizada (momento, motivos, medio de transporte) Demora en recibir tratamiento en el servicio de salud donde fallece Momento de llegada y modo de ingreso al servicio de salud Recepción y tratamiento de la emergencia obstétrica Insumos utilizados para la atención PUNTOS DE INTERVENCIÓN

19. DIRECCIÓN DE LAS DEMORAS Y DE LOSPROGRAMAS * Casa de Salud #1 Demora para decidir buscar atención #3 Demora en recibir la AEO #2 Demora en Acceso a Servicios de AEO MUJER/TIEMPO Complicación Recuperación o Muerte PROGRAMA Resolución Demoras * Déborah Maine modif CNEGySR

20. 1 3 4 5 6 2 ¿QUÉ HACER? SEIS intervenciones: Verificación Organismo externo • Mapear “hoyos” de la necesidad de atención de parto y emergencia obstétrica en las redes de servicios • Cubrir esos “ hoyos” • Identificar la demanda de atención NO satisfecha • Fortalecer la capacidad resolutiva de las unidades existentes • Monitoreo del desempeño y calidad de la atención

21. IDENTIFICACIÓN DE ZONAS U “HOYOS” A MAS DE DOS HORAS “hoyo” Afluencia a hospitales

22. 2 CUBRIR “HOYOS CON PUESTOS DE ESTABILIZACION Una vez identificados los “hoyos” en las redes, es decir aquellas comunidades que están a mas de dos horas de un hospital pasar a “ cubrir esos hoyos de la red de servicios” con: • puestos de primer contacto o personal clave para estabilizar a las pacientes antes de referirlas, 4 funciones básicas • 1. Soluciones parenterales • 2. Antibióticos parenterales • 3. Oxitocina parenteral • 4. Anticonvulsivantes. Asegurar la capacidad e insumos para realizar esas cuatro funciones básicas en todas las unidades ya existentes, centros de salud, Hospitales comunitarios, unidades de traslado, paramédicos, etc.

23. + A todo pasante proporcionarle un día del curso de introducción, dedicado a asegurar las competencias psicomotrices para realizar las funciones básicas de atención de emergencias En Guanajuato se ha experimentado desde hace 4 años la capacitación del curso ALSO “Advance life support in Obstetrics” (Es un paquete de entrenamiento por competencias probado por la Asociación Internacional de Médicos Urgenciológos”)

24. 3 IDENTIFICAR LA DEMANDA DE ATENCION NOSATISFECHA • a. Identificar unidades que atienden menos partos que los nacimientos esperados • Analizar las causas de que no esté cubriendo la necesidad y determinar si es posible resolverlo • b. Analizar en el SAEH la atención de emergencias obstétricas por unidad y ver si se está captando al 15% de las embarazadas que presentan Emergencias obstétricas en la zona de influencia • c. Necesidad de Anticoncepción postevento obstétrico

25. 4 INCREMENTAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA RED DE SERVICIOS • En toda red debe haber hospitales con: • Atención de partos las 24 horas, 365 días al año • Equipamiento para atención de Emergencias Obstétricas • Cirujano, Obstetra, Pediatra, Anestesiólogo • Atención de Emergencias Obstétricas • Anticoncepción post evento obstétrico Focalizando la capacidad para cubrir los “hoyos” Utilizar el Sistema de Inteligencia para la Planeación de Recursos para la Atención de la Salud para detectar los “hoyos”

26. ¿QUÉ NECESIDADES EXISTEN EN VARIOS ESTADOS? Plazas para completar la plantilla en hospitales estratégicos Unidades de cuidados intensivos maternos y neonatales con personal calificado Personal profesional específico para el traslado de emergencias 8 estados prioritarios Fortalecimiento integral de los procesos e infraestructura de la Transfusión Sanguínea Plazas de verificadores sanitarios para asegurar la supervisión de la infraestructura hospitalaria

27. ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS SEVERAS

28. Atención del parto en Unidades Médicas de Secretaría de Salud, 2007 Promedio de partos atendidos al día Número de hospitales Partos al año % 8 y más 4 a 7 1 a 3 Menos de 1 Fuente: Cubos dinámicos, DGIS/SSA

29. 114 UNIDADES 214,750 PARTOS AL AÑO 404 UNIDADES 147,958 PARTOS AL AÑO 99 UNIDADES 476,342 PARTOS AL AÑO UNIDADES DE LA SECRETARIA ATIENDEN PARTOS 32,213 – 42,950 POSIBLES COMPLICACIONES 22,194 - 29,592 POSIBLES COMPLICACIONES 22,194 - 29,592 POSIBLES COMPLICACIONES 125,858 – 167,810 POSIBLES COMPLICACIONES Atención de Emergencias Obstétricas 83 UNIDADES CON CUIDADOS INTENSIVOS OBSTÉTRICOS Mujeres que pueden requerir cuidados intensivos obstétricos en la SSA 20,000 al año

30. CAPACIDADES Y DISTRIBUCIÓN DE LA DEMANDA DE ATENCIÓN Oportunidad de intervención para la mejora en la utilización de la infraestructura hospitalaria: En el D.F., el Hospital Manuel Gea González se encuentra con sobreocupación, en tanto las Clínicas y UMF del IMSS cercanas a éste se encuentran con subutilización.

31. Unidad móvil Hospital Comunitario Hospital resolutivo EO Centro de Salud Contratación de enfermeras obstétricas y/o parteras profesionales INCREMENTAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA Transfusión sanguínea Cesárea programada y de urgencia Histerectomía. Lig Art. Hipogástrica UCI Pre-Eclampsia UCI Neonatal Cuatro funciones básicas : Soluciones IV, antibióticos, oxitócicos, anticonvulsivos más 3 intervenciones : Parto asistido Remoción de placenta y productos retenidos Traslado de pacientes Plantillas completas Terapia intensiva, UCI neonatal, Laboratorio, imagenologia, servicio de trasfusión) Abasto de cajas rosa y guinda Certificación con criterios de calidad de la atención obstétrica. Control sanitario en establecimientos médicos.

32. DIRECTORIO DE UNIDADES RESOLUTIVAS • Todas las unidades médicas, pasantes, médicos, líderes comunitarios, vocales de salud, parteras, organizaciones civiles DEBEN de conocer el directorio de las unidades resolutivas • En la atención prenatal el médico DEBE propiciar que la embarazada y su familia hagan un plan de contingencia para saber qué hacer y a donde ir en caso de emergencia • Esto Implica que el médico deba conocer el directorio de unidades médicas con capacidad resolutiva de partos, emergencias obstétricas no severas y severas ( requieren cuidados instensivos)

33. 5 MONITOREO DE AVANCES • COBERTURA DE LA NECESIDAD DE ATENCIÓN • Estabilización de la paciente con emergencia • Casos tratados/casos esperados por unidad medica • Cobertura de atención de partos • Partos atendidos/Nacimientos esperados • Cobertura de emergencias obstétricas • Emergencias obstétricas atendidas/total de casos esperados • Cobertura de Planificación Familiar • Porcentaje de anticoncepción post evento obstétrico • Cobertura de Planificación Familiar

34. MONITOREO DE AVANCES • CALIDAD DE LA ATENCIÓN • Letalidad obstétrica • Defunciones por eclampsia/total de eclampsia atendidas • Defunciones por hemorragia/ total de complicaciones por hemorragia atendidas • b. Monitoreo de exceso de cesárea • % de cesáreas • Justificación de operación cesárea con el parámetro del diagnóstico que la sustenta

35. MONITOREO DE AVANCES • CALIDAD DE LA ATENCIÓN • c. Cumplimiento de lineamientos y técnicas de alta eficacia • % de mujeres con preeclampsia severa manejadas con sulfato de magnesio • % de mujeres con pérdida de más de 1000 ml. de sangre que recibieron hemoderivados • % de trombosis/total de complicaciones obstétricas atendidas • % de mujeres en las que se utilizó el manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto • % de mujeres con control puerperal

36. 6 VERIFICACION POR GRUPO EXTERNOINSTALACION DE OBSERVATORIO PARA SEGUIMIENTO DEL CUMPLIMIENTO DE METAS (COUNT DOWN) Análisis permanente de Información estratégica Mortalidad Materna Seguimiento de Avances con indicadores especificados Mecanismos para canalizar recomendaciones, quejas y disparar acciones Participación: SNS, académicos, INMUJERES, Agencias Naciones Unidas, OSC Informes a los Comités Nacionales (CONAVA; APV; CONAMED, CONASIDA) Retroalimentación externa a autoridades estatales y federales Medios de Comunicación (insertos secuenciales en medios de comunicación) • Es un ejercicio colegiado para dar más transparencia a las acciones en salud. • Apoya la rendición de cuentas • Abre espacios para la discusión y el enriquecimiento de estrategias • Da mayor visibilidad al tema de mortalidad materna.

37. ACCIONES FEDERALES RESPONSABILIDADES FEDERALES Sistema de Georreferencia de la Muerte materna Normatividad, guías y lineamientos para la atención Emerg Obst Apoyo para necesidades que requieren participación otros sectores ATENCIÓN DE URGENCIAS OBSTÉTRICAS Establecer responsabilidades De cada área de la SS Federal Convenio marco sectorial Asesoría y Supervisión Visitas de verificación a las unidades Médicas con muerte materna COFEPRIS Búsqueda de sinergia con otras dependencias e instituciones

38. ACCIONES ESTATALES RESPONSABILIDADES ESTATALES Cubrir las funciones obstétricas y establecer puestos de estabilización en hoyos Identificar hoyos sin servicios por distancia tiempo Análisis de necesidad no satisfecha Actualizar de manera Permanente Información ATENCIÓN DE URGENCIAS OBSTÉTRICAS Asegurar disponibilidad de sangre (Reingeniería del CETS) Definir Hospitales Resolutivos de AEO Garantizar insumos, Equipo y plantillas completas Supervisión y monitoreo continua y permanente Cursos urgentes Pasantes y médicos Destrezas AEO Visitas de verificación A todas las unidades Médicas con muerte materna

39. RESPONSABILIDADES ESTATALES Históricamente la estructura de la SSA deviene en dos áreas: Salud pública Atención médica Los programas de salud materna-infantil partieron de acciones comunitarias: IRAS, EDAS, Rehidratación oral, vacunación Planificación familiar, parteras, parto….. “Prevenir muertes maternas” ….. el balón cayó en el lado de salud pública, por inercia; ¿qué hacemos? Lo que ahí sabemos hacer Acciones comunitarias, barridos censales, promoción de uso de servicios En varios estados atención médica, los directores de hospitales no están directamente “responsabilizados” en el cumplimiento de la meta URGE INVOLUCRAR AL AREA DE ATENCION MEDICA, REGULACION Y CALIDAD DEFINIENDO RESPONSABILIDADES ESPECIFICAS EN EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS DE MORTALIDAD MATERNA E INDICADORES DE COBERTURA DE NECESIDAD Y DE CALIDAD DE ATENCION EMERGENCIAS OBSTETRICAS

40. Construcción de Posadas para Mujeres Embarazadas • Integración de “Madrinas Obstétricas” ( ya se terminó piloto y se extenderá en Oaxaca y Guerrero a 20 municipios) • Apoyo para difusión de métodos anticonceptivos (DICONSA) SEDESOL • Favorecer el incremento en la educación y autonomía de las mujeres • Disminuir barreras culturales para acceso y utilización servicios INMujeres • Favorecer la construcción de caminos rurales • Apoyo en el traslado de mujeres con urgencia obstétrica • Difusión radiofónica de mensajes a comunidades rurales CDI • Participar en la Atención Universal de calidad del embarazo, parto y puerperio • Reporte periódico de indicadores estratégicos de seguimiento IMSS, ISSSTE PEMEX, SEDENA • Favorecer la Planificación Familiar y la Prevención del Embarazo en Adolescentes CONAPO • Construcción de carreteras en sitios estratégicos • Participación en el traslado aéreo de urgencias obstétricas SCT INTERVENCIONES DEFINIDAS EN OTRAS INSTITUCIONES