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Sessão de Anatomia Clínica MORTE MATERNA

Sessão de Anatomia Clínica MORTE MATERNA. www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de julho de 2013. Caso clínico. D.L.S.S. , 28 anos, procedente de Samambaia-DF G3P1A1 PN: 7 consultas Tipagem sanguínea: O + Sorologias:

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Sessão de Anatomia Clínica MORTE MATERNA

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Presentation Transcript

  1. Sessão de Anatomia Clínica MORTE MATERNA www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de julho de 2013

  2. Caso clínico • D.L.S.S., 28 anos, procedente de Samambaia-DF • G3P1A1 • PN: 7 consultas • Tipagem sanguínea: O + • Sorologias: • 1º trim: VDRL , hepatite B, Toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola e chagas = NR • 2º trim: HIV NR

  3. Caso clínicoAtendimento: 18/10/2012 às 23h • Motivo da consulta: • Perda de líquido transvaginal desde às 21h de hoje • IG: 37 semanas + 3dias • Ao exame: • AFU 36cm • BCF: 146bpm • DU: fraca • Toque vaginal: colo pérvio 3 cm, bolsa rota, LA claro • Hipótese Diagnóstica: • Gestação de 37semanas • Aminiorrexe prematura • CD: internação

  4. Caso clínicoEvolução durante internação • 23h49: • Paciente referindo contrações esparsas e boa movimentação fetal. • Ao exame: • BCF: 142 bpm, rítmico • MF + • DU: 1/10'/30" • Tônus uterino normal • TV: evitado • Conduta: • Monitorização fetal • Iniciada ampicilina

  5. Caso clínicoEvolução durante internação 01h22: • Paciente refere contrações moderadas • Ao exame: • BCF: 150bpm, sem desacelerações antes, durante ou após contrações, arrítmico? • MF: + • DU: 2/10'/30'' • Tônus uterino: normal • TV: colo 90% apagado, pérvio para 4cm, cefálico, -2 De Lee • Conduta: • Observação

  6. Caso clínicoEvolução durante internação 02h35: • Paciente apresentando contrações fugazes • BCF: 115 bpm • DU: 3/10’/30'' • TV: Dilatação completa, cefálico, +2 De Lee • Conduta: • Ocitocina • Ausculta do BCF (manteve-se dentro da normalidade para o período)

  7. Caso clínicoEvolução durante internação 03h: • Assistido parto normal com episiotomia MLD • RN masculino às 02h51, Apgar:0/2, 3400g, LA claro, não chorou ao nascer, entregue aos cuidados do pediatra • Dequitação completa após 20 minutos à Baudelocque-shultze • Episiorrafia por planos anatômicos • Útero contraído • Lóquios fisiológicos • Em outros registros: relato de manobra de Kristeller e de período expulsivo com duração de 15 minutos • Conduta: • Observar puerpério imediato

  8. Caso clínicoEvolução durante internação 03h: • Paciente com sangramento transvaginal aumentado • Hipótese diagnóstica: • Conduta:

  9. Caso clínicoEvolução durante internação 03h: • Paciente com sangramento transvaginal aumentado • Hipótese diagnóstica: • Sangramento pós-parto • Trabalho de parto precipitado • Conduta:

  10. Caso clínicoEvolução durante internação 03h: • Paciente com sangramento transvaginal aumentado • Hipótese diagnóstica: • Sangramento pós-parto • Trabalho de parto precipitado • Conduta: • 2 acessos venosos 16G • Ringer Lactato em gotejamento rápido • 02 ampolas de ocitocina EV em SG % (?) em gotejamento rápido

  11. Caso clínicoEvolução durante internação Registro 03h22: • Avaliação da paciente: • Mal-estar • PA inaudível • Palidez • Sudorese • Hipótese diagnóstica: • Conduta:

  12. Caso clínicoEvolução durante internação Registro 03h22: • Avaliação da paciente: • Mal-estar • PA inaudível • Palidez • Sudorese • Hipótese diagnóstica: • Sangramento pós-parto • Choque hemorrágico • Conduta:

  13. Caso clínicoEvolução durante internação Registro 03h22: • Avaliação da paciente: • Mal-estar • PA inaudível • Palidez • Sudorese • Hipótese diagnóstica: • Choque hemorrágico • Conduta: • O² em cateter nasal • 2 acessos venosos 16G • Ringer Lactato gotejamento rápido • Ocitocina EV em Ringer Lactato gotejamento rápido • Methergim IM

  14. Caso clínicoEvolução durante internação Registros 04h04 / 4h16: • Paciente apresentando: • Palidez mucosa, taquipnéia e taquicardia • Sangramento vaginal moderado • Útero não permanece contraído • Hipótese Diagnóstica: • Conduta:

  15. Caso clínicoEvolução durante internação Registros 04h04 / 4h16: • Paciente apresentando: • Palidez mucosa, taquipnéia e taquicardia • Sangramento vaginal moderado • Útero não permanece contraído • Hipótese Diagnóstica: • Choque hemorrágico • Atonia uterina • Conduta:

  16. Caso clínicoEvolução durante internação Registros 04h04 / 4h16: • Paciente apresentando: • Palidez mucosa, taquipnéia e taquicardia • Sangramento vaginal moderado • Útero não permanece contraído • HD: • Choque hemorrágico • Atonia uterina • Conduta: • O² em cateter nasal • 2 acessos venosos 16G • Ringer Lactato gotejamento rápido • Ocitocina EV em Ringer Lactato gotejamento rápido • Methergim IM • Concentrado de hemácias 600ml com urgência • Misoprostol 800mcg via retal

  17. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h30: • Paciente recebendo hemotransfusão e medidas relatadas • Agitada, mucosas muito hipocoradas, pulso fraco • Palpação abdominal: impossível definir se o útero está contraído devido a agitação da paciente • Inspeção perineal: sangramento de pequeno volume no forro • TV: Ausência de coágulos, saída de sangue pelos genitais externos • Perda de acesso venoso • Hipótese Diagnóstica: • Conduta:

  18. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h30: • Paciente recebendo hemotransfusão e medidas relatadas • Agitada, mucosas hipocoradas ++++/4+, pulso fraco • Palpação abdominal: impossível definir se o útero está contraído devido a agitação da paciente • Inspeção perineal: sangramento de pequeno volume no forro • TV: Ausência de coágulos, saída de sangue pelos genitais externos • Perda de acesso venoso • Hipótese Diagnóstica: • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Laceração de colo. • Distúrbio de coagulação • Conduta:

  19. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h30: • Paciente recebendo hemotransfusão e medidas relatadas • Agitada, mucosas hipocoradas ++++/4+, pulso fraco • Palpação abdominal: impossível definir se o útero está contraído devido a agitação da paciente • Inspeção perineal: sangramento de pequeno volume no forro • TV: Ausência de coágulos, saída de sangue pelos genitais externos • Perda de acesso venoso • Hipótese Diagnóstica: • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Laceração de colo. • Distúrbio de coagulação • Conduta: • Paciente encaminhada para o centro cirúrgico

  20. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema esteve inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h35: • Realizada revisão do colo do útero • Não foi observada laceração em colo do útero, observado sangramento proveniente de dentro do colo, que aumentava a compressão do abdome • Útero ao nível da cicatriz umbilical, amolecido • Hipótese Diagnóstica: • Conduta:

  21. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema esteve inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h35: • Realizada revisão do colo do útero • Não foi observada laceração em colo do útero, observado sangramento proveniente de dentro do útero, que aumentava a compressão do abdome • Útero ao nível da cicatriz umbilical, amolecido • Hipótese Diagnóstica: • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Ruptura uterina • Distúrbio de coagulação • Conduta:

  22. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema esteve inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h35: • Realizada revisão do colo do útero • Não foi observada laceração em colo do útero, observado sangramento proveniente de dentro do útero, que aumentava a compressão do abdome • Útero ao nível da cicatriz umbilical, amolecido • Hipótese Diagnóstica: • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Ruptura uterina • Distúrbio de coagulação • Conduta: • Indicada laparotomia

  23. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema estava inoperante durante a madrugada) • Início da cirurgia: 4h45 • Paciente com parada cardíaca aproximadamente 10 minutos após o início da cirurgia • Óbito declarado às 5h45 • OBS: Houve solicitação de mais concentrado de hemácias e plasma fresco congelado que não chegaram a ser instalados.

  24. Caso clínicoEvolução durante internação Resumo do centro cirúrgico (anestesista): • Chegada da paciente ao CC às 04h45 com desorientação, palidez cutânea e pulsos periféricos impalpáveis. Bradiarritimia no ECG (35bpm) com várias ESV, SpO2 e PA indetectáveis. • Posição de Trendelenburg, elevação de MMII, acessos venosos 16G em cada braço, reposição volêmica vigorosa, O² sob máscara 100% 3L/min, atropina 1mg, sem resposta. • Realizada IOT 7,5 com cuff VMC com O2 100% 3L/min e iniciada laparotomia exploradora imediatamente às 04h45. • Concomitante ao início da cirurgia, piora do quadro com ECG mostrando ESV em salva com rápida evolução para taquicardia ventricular e assistolia. • Lidocaína 60mg EV, sem resposta. • Iniciada prontamente MCE com VMC O² 100%, adrenalina 1mg, sem resposta. • Cardioversão + MCE + adrenalina 5 vezes em sequência, amiodarona 1 ampola, sem resposta. • Total de cristalóide 4.500ml, concentrado de hemácias 2, solução de amido 2 de 500ml. Total infusão: 6600ml. Total de adrenalina 6mg. • Após 50 minutos de reanimação sem resposta foi declarado o óbito às 05h45.

  25. LUISA CAROLINA MIRANDA MENDONÇA R3 NEONATOLOGIA – HMIB PAULO R. MARGOTTO Recém-Nascido

  26. ID: Filho de Danúbia Simone de Lima Silva – Lucas Rogerio Lima Bispo Dia 19/10/2012 - às 02:51 nasce por parto espontâneo com período expulsivo prolongado, extração difícil, manobra de Kristeller. Sexo masculino, em morte aparente. Peso de nascimento: 3400g; PC: 34cm; E: 50cm; Capurro: 39 semanas; Apgar 0/2; TS: A+; CD: + Foi reanimado, entubado e encaminhado para UTIN

  27. Convulsões na primeira hora de vida, de difícil controle, iniciado fenobarbital e hidantal Iniciado medidas neuroprotetoras, suspensas com 72h de vida CPK: 729 e CKMB: 531. Ecocardiograma: alteração segmentar da contratilidade do VE. Eco cerebral (23/10): normal com IR: 0,72 Recebeu vancomicina e amicacina por 12 dias por sepse tardia

  28. Dia 26/10 iniciado NPT e evoluiu com PCR, que foi revertida rapidamente após manobras de reanimação Extubado dia 02/11 – 14 dias – recebeu um ciclo de dexametasona CPAP por 3 dias. Hood por 3 dias ECO cardiograma (02/11): insuficiência mitral e tricúspede. Eco cerebral (06/11): afastamento da cissura inter-hemisférica. Leve dilatação biventricular (sequelas de anoxia perinatal) CT crânio (07/11): Hipodensidade difusa da substância branca profunda e subcortical, sendo um pouco mais evidente nos lobos temporais. Acentuação de sulcos, proeminência de cisternas e dilatação do sistema ventricular. Tais alterações são compatíveis com sequela de anoxia perinatal, conformehistória clínica. Cerebelo e fossa posterior sem alterações evidentes

  29. Dia 12/11: suspenso o hidantal e início do fenobarbital VO. Dia 27/11: alta para a UCIN Externa , já com dieta total pela mamadeira, acompanhamento pela terapia ocupacional e neuropediatria Dia 30/11: alta domiciliar

  30. HD: 1. RNT + AIG2. PARTO VAGINAL - 3. ASFIXIA PERINATAL GRAVE - APGAR 0 e 24. Síndrome Hipóxico-Isquêmica - CONVULSÕES NA PRIMEIRA HORA DE VIDA5. ISQUEMIA MIOCÁRDICA6. ICTERÍCIA - MÃE O+ RN A+ CD+(+)7. SEPSE TARDIA - TRATADA

  31. Óbito Materno Hipóteses Diagnósticas:

  32. Óbito Materno Hipóteses Diagnósticas: • Sangramento pós-parto • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Laceração de colo • Rotura uterina • Distúrbio da coagulação

  33. Sangramento pós parto (SPP) • Responsável por 25% das mortes maternas em todo o mundo • 3 – 5 % dos partos vaginais • Definição: • Perda sanguínea > 500ml nas primeiras 24h após o parto ou > 1000ml após cesariana

  34. Fatores de Risco Pré Parto Intraparto • Pré-eclâmpsia • Nuliparidade • Gestação múltipla • História anterior de SPP • Cicatriz de cesárea prévia • Terceiro período prolongado (> 30 min) • Parada de progressão • Episiotomia • Lacerações: cervical, vaginal, perineal • Parto assistido: fórcipe, extração à vácuo • Condução do trabalho de parto • Trabalho de Parto precipitado

  35. Trabalho de Parto Precipitado “Evolução do parto e nascimento são excessivamente rápidos” • Diagnóstico: O primeiro e o segundo período se completam em menos de 3h • Pode levar a rupturas ou lacerações extensas em colo, vagina ou períneo • Riscos associados: • Embolia de líquido amniótico • Atonia uterina

  36. Trabalho de Parto Precipitado Causas: • resistência muito baixa dos tecidos moles do canal de parto • contrações uterinas e abdominais anormalmente intensas Pode estar associado a descolamento de placenta, hemorragia pós parto, consumo de cocaína e APGAR baixo

  37. Atonia Uterina • Definição: ausência da contração uterina suficiente para promover o miotamponamento • Causa principal em 70/80% dos sangramentos pós-parto • Principais causas de Atonia Uterina: • Trabalho de parto precipitado ou prolongado • Sobredistensão uterina: gemelar, polihidrâmnio, feto macrossômico • Anestesia geral no parto / analgesia de parto • Infecção uterina ante parto • Choque hipovolêmico • Após indução por ocitocina • Multíparas

  38. Laceração de trajeto “Lacerações e/ou hematomas resultantes de traumas do parto” • Complicações imediatas: perda sanguínea, necessidade de sutura e dor perineal • Fatores de risco associados: • Duração do segundo período do parto • Cicatriz perineal anterior • Infusão de ocitocina • Posição no parto • Puxos dirigidos • Peso e o perímetro cefálico do RN;

  39. Rotura uterina “É o rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto, ocorrendo comunicação da cavidade uterina com a abdominal e extrusão do feto e de suas partes” • Fatores de risco: • Cirurgia miometrial • Trauma uterino • Malformação congênita • Secundamento patológico • Multiparidade • Manobra de Kristeller; • Gestação gemelar; • Polidramnia; • Desproporção céfalo-pélvica; • Apresentações anômalas; • Uso de ocitócitose prostaglandinas na indução ou condução do parto.

  40. Distúrbio da coagulação • Aproximadamente 1% dos sangramentos pós-parto • Distúrbios prévios da coagulação • Distúrbios da coagulação associados à doenças do ciclo gravídico puerperal • Coagulopatia de consumo (choque hemorrágico) • Diagnóstico laboratorial

  41. Caso clínicoÓbito Materno Principal hipótese diagnóstica

  42. Caso clínicoÓbito Materno Achados transoperatórios:

  43. Caso clínicoEvolução durante internação Achados transoperatórios: • Início da cirurgia: 4h45 • Ausência de sangramento em cavidade abdominal • Útero aumentado de volume e amolecido • Paciente com parada cardíaca aproximadamente 10 minutos após o início da cirurgia • Retirada de instrumental e contenção das estruturas abdominais com compressa durante a reanimação cardíaca • Óbito declarado às 5h45 • Presença de sangue em volume moderado na cavidade abdominal

  44. Etiologia da SPP: 4 “T” • Tônus (70%) • Trauma (19%) • Tecido (10%) • Trombina (1%)

  45. Sangramento pós parto Manobras ressuscitativas (ALSO) • Pedir ajuda • Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação) • Dois acessos venosos de grande calibre • Oxigênio • Exames: ABO-Rh, Hb, Coagulograma (plaquetas, TAP-INR, TTPA, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina) • Reserva de sangue

  46. Tônus – atonia uterina • Causa mais comum de SPP • Procedimento inicial: • Massagem uterina bimanual e compressão • Agentes ocitócicos • Ocitotina • Metilergonovina • Prostaglandinas • Tamponamento • Abordagem cirúrgica: • Ligaduras arteriais (embolizaçõe seletivas) • Sutura de B-Linch • Histerectomia

  47. Trauma • Inversão uterina • Rotura uterina • Lacerações vaginais ou cervicais • Hematomas • Tratamento: • Revisão e Suturas • Manobra de Taxe e outras

  48. Tecido • Retenção placentária • 30 minutos sem dequitação • 3% dos partos • Retenção de fragmentos placentários • Acretismo placentário • Tratamento: • Curagem • Curetagem • Histerectomia

  49. Trombina - coagulopatia • Condições pré-existentes • PTI, Síndrome de “von Willebrand” • Comemorativos obstétricos • Hipertensão, Síndrome HELLP • DPP • Perda fetal • Septicemias • Drogas (ex.: aspirina) • Coagulopatia de consumo

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