Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée

1. Cas clinique n°2 : insuffisance cardiaque avancée Docteur Eric Nellessen Cardiologie CHU de Liège

2. Plan • Cas clinique • Insuffisance cardiaque avancée • Ultrafiltration et décompensation cardiaque

3. 1. Cas clinique • Homme de 62 ans • Cardiomyopathie dilatée, dyspnée II • VG à 80 mm en télédiastole, FE 36 % • Aorte ascendante à 60 mm, IAo de grade 3/4

4. Cas clinique • Carcinome ethmoïdal en 1998 • Récidive ganglionnaire cervicale en juin 2006 • Diabète II, dyslipémie, tabagisme ancien

5. 0 Question 1 : Quelles options thérapeutiques ? • Traitement médical, pas d’indication chirurgicale • Chirurgie de l’aorte ascendante seule • Chirurgie de la valve aortique seule • Chirurgie de l’aorte ascendante et de la valve (Bentall) • Transplantation cardiaque

6. Question 1 : Quelles options thérapeutiques ? • Traitement médical, pas d’indication chirurgicale • Chirurgie de l’aorte ascendante seule • Chirurgie de la valve aortique seule • Chirurgie de l’aorte ascendante et de la valve (Bentall) • Transplantation cardiaque

7. Cas clinique • Intervention de Bentall le 12-11-07 • Décompensation cardiaque (DC) post-op (bas débit) Insuffisance rénale (IR) aiguë • (Récidive de décompensation cardiorénale à trois reprises)

8. Fonction systolique et diamètre ventriculaire

9. Cas clinique : Approche thérapeutique Inotropes, vasopresseurs, hémofiltration Sevrage progressif des inotropes, reprise fonction rénale (diurétiques) Essai intro IEC, échec (IR et hypotension) Essai intro ß-bloquants : échec (bas débit, IR, acidose lactique) Essai spironolactone : OK

10. 0 Question 2 : les IEC • Les IEC sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale associée à l’insuffisance cardiaque • Les IEC doivent être interrompus si une insuffisance rénale apparaît lors du traitement de l’insuffisance cardiaque • Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 35 mg/l ou si l’on observe un doublement du taux de créatinine • Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 25 mg/l ou si l’on observe une augmentation du taux de créatinine de plus de 50 %

11. Question 2 : les IEC • Les IEC sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale associée à l’insuffisance cardiaque • Les IEC doivent être interrompus si une insuffisance rénale apparaît lors du traitement de l’insuffisance cardiaque • Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 35 mg/l ou si l’on observe un doublement du taux de créatinine • Les IEC doivent être interrompus si, lors du traitement de l’insuffisance cardiaque, le taux de créatinine dépasse 25 mg/l ou si l’on observe une augmentation du taux de créatinine de plus de 50 %

12. Cas clinique : Approche thérapeutique Récidive acidose lactique (bas débit) Reprise inotropes Surcharge persistante et récidivante malgré diurétiques Ultrafiltration péritonéale

13. Cas clinique : Approche thérapeutique Echec sevrage inotropes, IEC à petites doses IR et dialyse péritonéale Sevrage progressif inotropes Majoration IEC et récupération rénale ß-bloquants et stabilisation

14. Mesure des pressions de remplissage gauche

15. Mesure des pressions de remplissage droit

16. 0 Question 3 : les ß-bloquants Chez un insuffisant cardiaque chronique en décompensation, les ß-bloquants : • Doivent toujours être interrompus • Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque légère • Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque modérée à sévère • Ne doivent être interrompus qu’en cas de choc cardiogénique

17. Question 3 : les ß-bloquants Chez un insuffisant cardiaque chronique en décompensation, les ß-bloquants : • Doivent toujours être interrompus • Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque légère • Doivent être interrompus au stade de décompensation cardiaque modérée à sévère • Ne doivent être interrompus qu’en cas de choc cardiogénique

18. 2. L’insuffisance cardiaque avancée (advanced heart failure) Metra M et al, Eur Heart J 2007 • Définition (nouvelle population) • Diagnostic différentiel • Moyens diagnostiques • Facteurs pronostiques • Prise en charge thérapeutique • Fin de vie

19. L’insuffisance cardiaque avancée : définition • Classe fonctionnelle III ou IV • Episodes congestifs et/ou de bas débit • Dysfonction cardiaque sévère objectivée • Limitation sévère de la capacité d’effort • Une hospi minimum pour déc cardiaque dans les 6 mois • Tous les éléments précédents malgré un traitement optimal

20. L’insuffisance cardiaque avancée : diagnostic différentiel • Insuffisance cardiaque aiguë • Insuffisance cardiaque réfractaire • Insuffisance cardiaque terminale

21. L’insuffisance cardiaque avancée : évaluation • Echocardiographie • BNP (NTproBNP) • Ergospirométrie • Test de marche de 6 minutes

22. L’insuffisance cardiaque avancée : facteurs pronostiques • Démographiques (âge, sexe masculin) • Cliniques (réhospi, classe NYHA, intolérance aux médicaments, signes de congestion répétés ou persistants, hypotension, comorbidités) • ECG (tachycardie de repos, QRS larges) • Biologiques (hyponatrémie, insuffisance rénale, anémie, insuffisance hépatique, peptides natriurétiques,…) • Echocardiographiques et cathétérisme cardiaque droit • Capacité fonctionnelle (ergospirométrie, test de marche)

23. L’insuffisance cardiaque avancée : traitement • Traitement médical optimal • Médicaments à interrompre • Traitement non médicamenteux • Traitement chirurgical • Programme multidisciplinaire

24. L’insuffisance cardiaque avancée : Fin de vie • Contrôler les symptômes (douleur, dyspnée, dépression, troubles du sommeil) • Gérer l’anxiété • Traitements : opiacés, inotropes, diurétiques • Discuter précocement de l’évolution, des options de traitement et de la stratégie thérapeutique • Décisions à prendre avec le patient, la famille et l’entourage (désactiver le défibrillateur, réanimation)

25. 3. Ultrafiltration et décompensation cardiaque • Hypervolémie augmente la mortalité • USA : 90 % des réhospitalisations pour IC liée à hypervolémie • Chez l’IC, objectif = euvolémie • Diurétiques vs ultrafiltration

26. Ultrafiltration : procédé • Résistance aux diurétiques, insuffisance rénale • Voie artérielle, veineuse centrale ou périphérique • Gradient de pression- membrane- ultrafiltrat • Réabsorption de liquide par augmentation de P oncotique • UF isolée intermittente en attente de greffe par exemple

27. Diurétiques vs ultrafiltration

28. Diurétiques vs ultrafiltration

29. Ultrafiltration : risques potentiels • Aggravation d’insuffisance rénale et oligurie (diminution de P de perfusion rénale, activation RAA) • Embolies gazeuses • Saignements

30. Ultrafiltration : contre-indications • Manque d’accès veineux • Etat hypercoagulable • Hypotension < 85 mmHg ou nécessité de vasopresseurs • Choc cardiogénique • Indication d’hémodialyse • Hématocrite > 40 % suggestif d’hypovolémie

31. Ultrafiltration : questions en suspend • Taux de retrait optimal • Effet sur le remodelage • Influence d’une P oncotique basse chez les IC cachectiques • Impact économique • Impact sur la mortalité