Syndrome du piriforme

1. Syndrome du piriforme Dr Abderrahmane JEMMOUJ 16 Septembre 2008

2. Plan • Introduction • Historique • Rappel anatomique • Etiopathogénie • Etude clinique • Examens complémentaires • Traitement • Rééducation • Traitements manuels • Infiltrations • Chirurgie • Conclusion

3. Introduction • Certaines douleurs fessières, ou à point de départ fessier irradiant dans le membre inférieur peuvent avoir leur origine au niveau du muscle piriforme du bassin. • Elles sont la conséquence d'une atteinte du muscle lui­même ou d'une compression permanente ou intermittente du tronc du nerf grand sciatique à son niveau. • Les signes sont parfois trompeurs ou peu évocateurs. • l'examen précis et méthodique du patient prend toute sa valeur. • Des tests simples et spécifiques permettent d'arriver au diagnostic.

4. Historique • la première description d'une compression du nerf sciatique par le m. piriforme date de 1928 (Yeoman) • les premiers signes cliniques spécifiques aient été précisés par Freiberg dès 1934 • la dénomination du syndrome revient à Robinson il y a près de 60 ans

5. Rappel anatomique

6. Etio-pathogénie des douleurs du muscle piriforme • Les modifications du muscle: • Traumatiques ou secondaires à un effort intense ou répété. • La pratique sportive est souvent en cause, principalement chez les coureurs de fond (sciatique du coureur), mais aussi dans d’autres activités (cyclisme, tennis, aérobic...). • Une chute violente sur la fesse est une cause fréquente dans plusieurs séries de la littérature.

7. Etio-pathogénie des douleurs du muscle piriforme • Les variantes anatomiques: • sont constatées dans quelques séries chirurgicales, • mais semblent plutôt un facteur favorisant, vu leur fréquence dans les études anatomiques et la rareté des constatations opératoires.

9. Etio-pathogénie des douleurs du muscle piriforme • Les causes indirectes: • les pathologies régionales (sacro-iliaque, pathologie tumorale pelvienne, ou dans les suites de chirurgie de la hanche ou du bassin). • Des antécédents chirurgicaux du rachis, par adhérences et arachnoïdite, pourraient entraîner une mise en tension du NS et favoriser un syndrome canalaire II (désinsertion du tendon du piriforme).

10. Etio-pathogénie des douleurs du muscle piriforme • les causes morphostatiques: • L’inégalité des membres inférieurspourrait favoriser selon certains auteurs une hypertrophie du muscle piriforme du côté le plus court. ( douleurs soulagées /port talonnette). • L’augmentation de la tension du muscle et du nerf sciatique pourrait être également provoquée par une hyperlordose lombaire et un flessum de hanche.

11. Etude clinique

12. Tableau clinique • Douleur • Sourde et profonde, diffuse, • Située dans la région de la fesse et irradiant principalement derrière la cuisse, parfois au mollet et plus rarement jusqu'à l'arrière de la cheville et au pied • Le Σ du piriforme mime une sciatique S1

13. Tableau clinique • Douleur ↑: • Position assise prolongée (particulièrement lors de la conduite automobile) • Position debout prolongée

14. Examen physique Localisation de la douleur • Ligne joignant l'épine iliaque postéro-supérieure au grand trochanter • Le point douloureux est situé 2 cm sous cette ligne, sur sa perpendiculaire médiane

15. Examen physique • Sur le patient debout tests de flexion antérieure du tronc dans trois positions : (pieds droits, puis en RI et RE): • dl reproduite précocement lorsque les MI sont en RE (par mise en tension préalable du muscle) • plus tardivement (ou totalement absente) lorsque les MI sont en RE (détente du muscle).

16. Examen physique • En position assise (Manœuvre de Pace et Nagle): reproduction de la douleur par l’abduction contrariée

17. Examen physique • En position allongée: Palpation du m. piriforme Position FAIR (Manœuvre de Beatty)

18. Examen physique • En décubitus dorsal: • (Manœuvre de Freiberg)reproduction de la douleur par adduction et rotation interne du membre inférieur en extension

19. Examen physique • Malade allongé, jambes tendues (RI passive des MI): amplitude limitée + douleur parfois réveillée du côté atteint. • L'élévation jambe tendue réalisée dans les trois positions différentes de rotation du MI: douleurplus rapidement lorsque le MI est en RI.

20. Examen physique • Cuisse fléchie à 90° sur le bassin: la mise en adduction passive de la cuisse réveille la douleur et l'amplitude est diminuée du côté atteint. Il est possible de sensibiliser cette manœuvre en imprimant une RE de cuisse, ce qui a pour effet d'augmenter la tension du muscle piriforme.

21. Examen physique • En décubitus ventral • la mise en RI passive de la cuisse, jambe à 90°, réveille la dl fessière+ amplitude diminuée / au côté opposé. • On peut augmenter la tension préalable du muscle en partant de la position cuisse en adduction.

22. Examen physique • La contraction résistée du piriforme: réveiller la dl ressentie spontanément par le patient. La cuisse est mise en RI passive et la résistance est appliquée face interne de jambe au dessus de la malléole.

23. Examens complémentaires • Importance considérable permettant de confirmer l'authenticité du syndrome. • Rechercher une cause discale ou rachidienne pour formellement pouvoir éliminer une sciatalgie . • Prouver le syndrome et le différencier des autres sciatiques tronculaires (tumeurs du petit bassin, tumeurs de la fesse, tumeurs nerveuses etc.).

24. Examens complémentaires • La radiographie simple du bassin et des hanches est indispensable. Elle permet l’étude: • du cadre osseux, • Des régions ischiatiques, • des articulations sacro-iliaques • et du sacrum (à la recherche d’une ostéolyse pelvienne, d’une fracture,d’une atteinte sacro-iliaque ou d’ossifications ectopiques). Elle est aussi nécessaire en cas d’antécédent chirurgical pelvien (clips) et d’arthroplastie de hanche. Elle est le plus svt normale.

25. Examens complémentaires • L’échographie est peu développée. La région des foramens supra- et infrapiriforme est profonde et d’exploration difficile.

26. Examens complémentaires • L’imagerie en coupes (TDM ou IRM): - étude de l’anatomie locale, des limites osseuses et musculaires des foramens supra- et infrapiriforme et du nerf sciatique sur tout son trajet. - ? une variante anatomique (muscle piriforme volumineux refoulant le nerf sciatique en avant ou un muscle piriforme bipartite).

27. Examens complémentaires L’IRM permet une meilleure caractérisation tissulaire (élimine une tumeur intramusculaire) Elle permet aussi d’éliminer - un processus expansif, - une masse du petit bassin, - une localisation secondaire, - une myosite, - une localisation extrapelvienne d’endométriose - ou encore des dilatations variqueuses des veines glutéales (étiologies exceptionnelles de syndrome du piriforme). L’IRM peut être normale, alors que la chirurgie va trouver une bande fibreuse compressive épaisse, en avant du nerf sciatique au bord inférieur du muscle piriforme.

28. Examens complémentaires • L‘EMG est l'examen décisif (étudie directement la souffrance nerveuse): • Différencier l'atteinte radiculaire de l'atteinte tronculaire. • Préciser le niveau de la compression en étudiant les muscles innervés par les nerfs fessiers supérieur et inférieur, les PS, les VC et le réflexe H • En FAIR (position dans laquelle le piriforme est mis en tension): Fishman et Zybert (1992) dans leur travail : « electro-physiologic evidence of piriformis syndrome ».

29. Traitement Le traitement dépend de la cause. • Lorsqu’il s’agit d’un syndrome du piriforme imputable à une pathologie fonctionnelle du muscle, le traitement sera en premier lieu symptomatique par: • antalgiques, • myorelaxants, • rééducation, • des infiltrations cortisonées et/ou anesthésiques peuvent être proposées. • Lorsqu’une compression du nerf sciatique dans le canal infrapiriformien est dûment authentifiée avec signes déficitaires, une libération chirurgicale est indiquée.

30. Traiter ou éliminer les facteurs favorisants ou déclenchants • Correction d'une inégalité de longueur. • Rééducation d'une hyperlordose ou d'un flexum de hanche. • Adaptation de la position assise. • Pathologie sportive: - repos sportif total - choix de la chaussure et entraînement sur terrain plus souple (pour le coureur à pied) - modification de la position sur le vélo ou changement de la selle (pour le cycliste)…

31. Rééducation • Massages: • global et profond de la région fessière; • décontractant; • réflexe. • Thermothérapie (parafango).

32. Rééducation • Electrothérapie: Les ondes magnétiques pulsées ou U.S donnent svt de bons résultats sur les contractures musculaires persistantes. 5 à 10 séances sont généralement nécessaires.

33. Rééducation Étirements: (syndrome droit comme exemple) : - assis par terre, MIG allongé, le pied droit placé à la face externe du genou, - le buste tourné de telle façon que le coude gauche vienne se placer à l'extérieur du genou droit. - position maintenue pendant l'inspiration et pendant l'expiration l'étirement est augmenté en poussant le genou vers le dedans. - séries de 5 ou 10 plusieurs fois par jour.

34. Rééducation Peuvent aussi être effectués le pied sur un tabouret en gardant les mêmes principes: adduction - flexion - rotation interne en augmentant progressivement la durée de chaque exercice jusqu'à 60 secondes.

35. Les traitements manuels - décubitus ventral, la cuisse du côté à traiter placée en adduction, la jambe fléchie à 90°. - praticien placé du côté opposé. D'une main il imprime un léger mouvement de rotation interne de la cuisse jusqu'à ressentir la mise en tension du muscle. - demande au patient d'effectuer le mouvement inverse contre lequel il résiste. - la contraction maintenue pendant 10 secondes. - au relâchement complet, le praticien étire à nouveau le muscle pendant la même durée. - renouvelée 4 à 6 fois.

36. Les traitements manuels - Décubitus dorsal, cuisse fléchie à 90°, le praticien du côté opposé au côté à traiter bloque le genou sous son aisselle. - D'une main, il imprime un lent mvt d'adduction. De l'autre main il porte le pied vers l'extérieur. - A partir de cette position, mvt d'adduction de la cuisse, contre la résistance du praticien, pendant 10 secondes. - Au relâchement, le praticien augmente passivement l'adduction et la rotation interne de hanche jusqu'à perception d'une nouvelle tension. - Renouvelée 5 fois.

37. Infiltration • Sous contrôle tomodensitométrique • Dans le corps du muscle • Corticoïdes + anesthésiques

38. Infiltration Benzon et al. (2003), une revue de la littérature sur les techniques d’injection, en proposant une nouvelle voie d’abord sur la base d’une étude anatomique (cadavres), le nerf sciatique est situé: - latéralement à 2,9 ± 0,6 cm (1,8–3,7 cm) du bord inférieur de l’articulation sacro-iliaque; - caudalement à 0,7 ± 0,7 cm (0,0–2,5); - en profondeur à 9,2 ± 1,5 cm (7,5–13 cm).

39. Traitement chirurgical Il ne saurait se concevoir que sous deux conditions : - certitude diagnostique absolue - échec du traitement conservateur. Elle consiste en la neurolyse du nerf sciatique et en la section du m. piriformis.

40. Conclusion • dls fessières svt trompeuses (incriminer piriforme est parfois difficile et source d'erreurs). • Importance examen précis et méthodique (tests spécifiques: cerner le problème et m.e.e l'atteinte musculaire ou canalaire locale). • cause est le plus svt la présence de cordons myalgiques au sein du corps musculaire. • facteurs positionnels et des dispositions anatomiques particulières ont été décrits. • ttt conservateur adapté constitue un arsenal thérapeutique. • ttt chirurgical: dernier recours.

41. Merci de votre attention