Psicologia Clinica

1. Psicologia Clinica Antonio Preti

2. Disturbi specifici dello sviluppo Specifica e significativa (misurabile) compromissione nello sviluppo di una abilit� che non � spiegata dall�et� mentale, da difetti sensoriali, da inadeguata stimolazione ambientale Prestazione in una area specifica al di sotto di quanto atteso in base all�et�, intelligenza e percorso di apprendimento

3. Disturbi specifici dello sviluppo Nelle diverse interpretazioni ed impostazioni nello studio di questa classe di disturbi � sottolineata la apprezzabile discrepanza tra prestazione specifica e livello complessivo delle altre abilit� possedute Molti autori sottolineano il carattere specifico del disfunzionamento neuropsicologico osservabile, di contro alla sostanziale integrit� del livello cognitivo e metacongitivo del soggetto L�asserita �normalit�� dello sfondo cognitivo � comunque spesso una forzatura: sono spesso osservabili disarmonie e cointeressamenti di funzioni

4. Disturbi specifici dello sviluppo Solitamente la messa in evidenza di un disturbo specifico dello sviluppo comporta una valutazione del profilo cognitivo complessivo, eseguita con un test di intelligenza, e l�esecuzione di prove selettive volte a misurare l�abilit� di cui � presunta la deficienza

5. Disturbi specifici dello sviluppo Eziologia: ignota Ipotesi: Danno strutturale: in genere assente lesione grossolana Disfunzione cerebrale: irregolarit� neurofisiologiche Anomalie della lateralizzazione: non confermata Ipotesi ormonale: eccesso di testosterone alla nascita Divario maturazionale: immaturit� (non confermata) Deprivazione ambientale: dimostrata nell�animale Base genetica: evidenze inconcludenti

6. Disturbi specifici dello sviluppo Disturbi specifici dell�apprendimento Disturbi specifici dell�integrazione psicomotoria Disturbi specifici della comunicazione

7. Disturbi specifici dell�apprendimento Disgrafia Disortografia Dislessia Discalculia

8. Disturbi specifici dell�apprendimento Disturbi dovuti a ritardo mentale Disturbi dovuti ad altre condizioni con base organica Disturbi dovuti ad uno stato psicopatologico accertato Disturbi imputabili alla cosiddetta �inibizione intellettuale� Disturbi specifici dell�apprendimento primari

9. Apprendimento Processo con cui si origina o si modifica un�attivit� reagendo ad una situazione incontrata Esplorazione psicomotoria dell�ambiente: Per mimesi (gioco e imitazione) Per applicazione di schemi e operazioni Prova ed errore Acquisizione e ripetizione di risposte agli stimoli ambientali premiate da successo Organizzazione della realt� secondo cornici preformate (categorie a priori, geneticamente determinate)

10. Disgrafia DSM-IV: Prestazione di scrittura inferiore a quanto atteso dal soggetto per et�, intelligenza e scolarit� Brotini: Disturbo della scrittura che si caratterizza come una difficolt� specifica nella riproduzione dei segni alfabetici e numerici, il cui tracciato appare incerto, irregolare nella forma e nella dimensione, e comunque inadeguato ai modelli

11. Disortografia Disturbo della scrittura in cui la espressione dei contenuti, per forma, sintassi e correttezza grammaticale, appare inferiore a quanto atteso dal soggetto per et�, intelligenza e scolarit� Nella disgrafia si hanno omissioni di lettere o segni (apostrofi, accenti), mentre nella disortografia si hanno errori nelle regole grammaticali e sintattiche Molti soggetti con disgrafia manifestano anche disortografia, e spesso sono dislessici

12. Dislessia Prestazione di lettura inferiore a quanto atteso dal soggetto per et�, intelligenza e scolarit� Specifica e significativa (misurabile) compromissione nello sviluppo della capacit� di lettura che non � spiegata dall�et� mentale, da difetti sensoriali, da inadeguata stimolazione ambientale

13. Dislessia Il difetto si esprime attraverso: Impreciso riconoscimento delle lettere, soprattutto quelle che nella scrittura a stampa sono speculari: b/d, p/q, n/u Lentezza nella transcodificazione segno/suono, che si traduce in una tipica lentezza di lettura Difficolt� a realizzare la sintesi fonemica (unire le lettere in suoni dotati di senso)

14. Dislessia Vanno distinti: Dislessici puri �Cattivi lettori� (immaturi: QI inferiore all�et�) Bambini �instabili� (evidente difetto attentivo) Bambini con lieve insufficienza mentale (QI > 75)

15. Lettura Doppio accesso Via diretta, o lessicale: il soggetto riconosce globalmente la parola e la richiama dal repertorio lessicale (esperienza e memoria) Via indiretta, o fonologica, che richiede l�analisi di lettere e sillabe e la conversione grafema/fonema, e il richiamo dal repertorio (o la attribuzione di significato, concettualizzazione: astrazione e rete associativa)

16. Discalculia Disturbo delle abilit� numeriche ed aritmetiche che si manifesta in bambini di intelligenza normale che non hanno subito danni neurologici Discalculia acquisita: successiva a danni neurologici focali Prevalenza: 6-7 % Forme diverse: le abilit� logico-matematiche non coincidono con i processi di astrazione numerica

17. Discalculia Anomalie nell�utilizzo Dei segni delle operazioni (+, -, :, x) Delle procedure di calcolo (prestito, riporto, colonna) Della conoscenza sui �fatti aritmetici� (regole, teoremi) I tre sottosistemi sembrano tra loro indipendenti: ci� � dimostrato da studi condotti nell�adulto su pazienti con danni neurologici focali

18. Discalculia Le abilit� matematiche richiedono concentrazione, riflessione, perseveranza Qualit� che possono mancare nei bambini per motivi �naturali� o per deficit selettivi non specifici (disturbi dell�attenzione, iperattivit�, ansia da prestazione, difficolt� di memorizzazione, difficolt� nell�astrazione e nella costruzione di concetti)

19. Disturbi specifici dell�apprendimento Spesso questi bambini risentono negativamente dell�insuccesso scolastico Diventano ansiosi, inibiti, demotivati, irritabili Tale reazione peggiora il percorso scolastico quando il disturbo non sia riconosciuto

20. Disturbi specifici dell�integrazione psicomotoria Difficolt� della coordinazione motoria, con prestazioni inferiori a quelle attese per et�, intelligenza e scolarit� Escluso danno neurologico grossolano Comprendono: Goffaggine Maldestrezza Ritardo di acquisizione delle abilit� prassiche Difficolt� ad eseguire prestazioni complesse

21. Motricit� Spostamento Spostamento attivo Reazioni di equilibrio Reazioni posturali Alternanze di tono Manifestazioni toniche Manifestazioni cloniche

22. Psicomotricit� L�azione motoria � sempre in relazione ad elementi cognitivi ed affettivi L�espressione di un atto motorio discende da volont� e desiderio Implica variazioni della tensione muscolare e variazioni di forma e disposizione nello spazio Implica anche un rapporto con un oggetto e una rappresentazione mentale dell�oggetto medesimo L�intelligenza ha relazione specifica con la psicomotricit� nel caso delle prestazioni fini, meno evidente in quelle grossolane o non specifiche

23. Disturbi specifici dell�integrazione psicomotoria Sincinesie: contrazioni o movimenti del corpo in parti non interessate dall�azione selezionata Paratonie: anomalie del tono muscolare di fondo, incapacit� a rilasciare il tono muscolare a comando Ipertonie: crampi e contrazioni Catalessia: mantenimento di posture imposte Goffaggine: globale mancanza di coordinazione, con prestazioni motorie povere (scadenti prestazioni atletiche, lascia cadere gli oggetti)

24. Disturbi specifici dell�integrazione psicomotoria Nonverbal Learning Disabilities (NLD) Difficolt� di apprendimento delle operazioni motorie e delle prassie associata a disfunzione emisferica destra Si esprime con ritardo dello sviluppo motorio, goffaggine nei giochi che richiedono abilit� spaziali o equilibrio posturale, difficolt� nell�esecuzione di puzzle o giochi di costruzioni, ritardo nell�acquisizione delle abilit� di vestizione (chiudere i bottoni, allacciare le scarpe) Linguaggio regolare, ma talora aprosodico

25. Disturbi specifici della comunicazione Il linguaggio � uno strumento necessario ma non sufficiente per la comunicazione, che richiede motivazione e intenzionalit� La comunicazione implica la volont� di �mettersi in relazione�, e come tale coinvolge abilit� che vanno al di l� del linguaggio

26. Disturbi specifici della comunicazione I disturbi specifici della comunicazione comprendono principalmente disturbi del linguaggio, perch� � l�abilit� che riusciamo a misurare I disturbi specifici del linguaggio si esprimono attraverso prestazioni linguistiche inferiori a quanto atteso dal soggetto per et�, intelligenza e scolarit� Il disturbo deve produrre una riconoscibile compromissione della comunicazione sul piano sociale Prevalenza stimata: 5 %, m:f = 2,5:1

27. Disturbi specifici del linguaggio Deve essere escluso un deficit sensoriale (sordit�), un disturbo psichico che limiti la volont� di comunicare, un disturbo neurologico che comprometta l�area del linguaggio Deve essere apprezzabile un divario di almeno 12 mesi per l�espressione e di 6 mesi per la comprensione in relazione all�et� cronologica Il QI non deve essere inferiore a 85

28. Disturbi specifici del linguaggio Bambini con problemi generali di elaborazione verbo-uditiva: hanno problemi di comprensione, discriminazione fonologica, di memoria a breve termine, di vocabolario, e difficolt� nella pragmatica della comunicazione; sviluppo del linguaggio lento Bambini con problemi specifici di elaborazione verbo-uditiva: comprensione e vocabolario buoni, valida intonazione e fluenza; problemi di discriminazione fonetica e di memoria verbale Bambini con problemi di elaborazione motoria e verbo-uditiva: problemi di ritmo, fluenza, monotonia, lentezza Bambini con disturbi pragmatico-sintattici: verbosit�, risposte tangenziali, difficolt� nella comprensione (talora autismo e lieve RM)

29. Disturbi specifici del linguaggio Ritardo semplice nell�acquisizione del linguaggio Disturbi specifici nell�articolazione Disturbo del linguaggio espressivo Disturbi linguistici connessi a disturbi neuropsichiatrici

30. Ritardo semplice nell�acquisizione Diagnosi a posteriori Possibile solo dopo i 4 anni Compromessa maggiormente l�espressione della comprensione 60 % si normalizza completamente In altri permangono lievi difficolt�

31. Disturbi specifici nell�articolazione Vanno distinti dalle dislalie: disturbi dell�articolazione del linguaggio causati da anomalie anatomiche o funzionali dell�apparato fonatorio (palatoschisi) o uditivo (ipoacusie) E dalle disartrie: disturbo motorio centrale Sono disturbi della programmazione fonologica, che si esprimono con omissioni o distorsioni di suoni, che possono rendere il discorso inintelleggibile

32. Disturbo del linguaggio espressivo Si manifestano con problemi di accesso lessicale e anomia Il vocabolario � povero, termini generici usati per quelli specifici Costruzione sintattica piatta, poco articolata Errori nelle forme verbali pi� complesse Frequente omissione o mancato uso di piccole parti del discorso (pronomi, articoli, preposizione) Le narrazioni sono mal costruite e poco scorrevoli Pu� compromettere il percorso scolastico

33. Disturbi connessi a disturbi neuropsichiatrici Disturbi psicopatologici che determinano disturbi della comunicazione: mutismo elettivo Disturbi linguistici che determinano disturbi psicopatologici: ansia da �cattiva prestazione� Disturbi psicopatologici associati a disturbi linguistici: autismo Disturbi psicopatologici e contemporanei disturbi linguistici da comune causa sottostante: riatrdo mentale Disturbi psicopatologici concomitanti a disturbi linguistici (fatto casuale)

34. Disturbi pervasivi dello sviluppo Spettro autistico Autismo infantile di Kanner Sindrome autistica di Asperger Disturbo disintegrativo dello sviluppo Sindrome di Rett Sindromi autistiche parziali �Tratti� autistici

35. Autismo infantile Grave alterazione della reciprocit� sociale Anomalia grave della comunicazione verbale: dalla mancanza di produzione verbale, all�espressione in seconda o terza persona, prosodia monotona, spesso ecolalia Repertorio comportamentale ristretto, con povert� della fantasia da un lato, stereotipie motorie, povert� di interessi e eccessiva insistenza a fare le stesse cose

36. Autismo infantile Kanner, 1943 9 maschi e 2 femmine Incapacit� a entrare in rapporto con persone e situazioni Estrema solitudine del bambino Alterazioni tipiche del linguaggio Insistenza a fare le stesse cose Ristrettezza di interessi, stereotipie Isole di capacit� risparmiate

37. Autismo infantile Utah Frith, 1970-1980 Alterazione qualitativa della reciprocit� sociale Alterazione qualitativa dnella comunicazione verbale e non-verbale e nell�immaginazione Repertorio ristretto di attivit� e interessi Inadeguatezza del bambino nel formulare �teorie della mente�

38. Autismo infantile DSM-IV Compromissione qualitativa della interazione sociale Compromissione qualitativa della comunicazione Modalit� di comportamento, interessi e attivit� ristretti, ripetitivi e stereotipati Una di queste aree deve essere disfunzionale gi� prima dei 3 anni

39. Compromissione qualitativa della interazione sociale Grave alterazione nell�uso di comportamenti non verbali come lo sguardo reciproco, le espressioni facciali, le posture corporee e i gesti che regolano l�interazione sociale Incapacit� a formare relazioni con i coetanei in maniera adeguata al livello mentale Incapacit� a condividere interessi e momenti gioiosi con gli altri Mancanza di reciprocit� sociale o emozionale

40. Compromissione qualitativa della comunicazione Ritardo o assenza del linguaggio verbale (non compensato da gesti o espressioni mimiche) Grave alterazione della capacit� di iniziare o sostenere una conversazione (nei soggetti con linguaggio adeguato) Uso ripetitivo o stereotipato della conversazione Mancanza di giochi spontanei di finzione e di iniziative di gioco adeguate all�et� mentale

41. Modalit� di comportamento, interessi e attivit� ristretti, ripetitivi e stereotipati Intensit� o focalizzazione esagerata su uno o pi� schemi di interessi ristretti Insistenza su rituali e routines non funzionali Manierismi motori ripetitivi Preoccupazione persistente con parti di oggetti

42. Autismo infantile Eziologia: ignota Frequente associazione con sindromi neurologiche complesse 10 % ritardo mentale 30 % epilessia 10-15 % sindromi neurologiche specifiche Ipomelanosi di Ito Sclerosi tuberosa (1 caso su 4 con autismo) Sindrome di Williams Sindrome dell�X fragile Sindrome di Down (2 %) Fenilchetonuria Prevalenza 0,4-1 x 1000, M : F = 3-4 : 1

43. Autismo infantile Esordio: sin dai primi mesi di vita, oppure dopo 1-2 anni di sviluppo �normale� Bambino �molto tranquillo�, oppure facilmente irritabile, difficile da calmare, con scarsa tendenza al sorriso

44. Autismo infantile Bambino con autismo spesso evita il contatto oculare, oppure lancia brevi occhiate di sbieco Sguardo fisso, poco mobile e pi� prolungato Alcuni mostrano evitamento tattile: se sfiorati urlano e fuggono via Rigidi, stereotipati, reagiscono alle manifestazioni di affetto dei familiari Alcuni mostrano anche evitamento uditivo: si comportano come se fossero sordi

45. Autismo infantile Linguaggio alterato nella forma espressiva e nella comprensione Spesso intendono la comunicazione �alla lettera� Frequente l�inversione pronominale: �tu� al posto di �io� Tendenza alle ecolalie In coloro che mostrano linguaggio avanzato: estrema concretezza, fatti ma pochi incisi e stati d�animo Frequenti domande ripetitive Frequente richiesta di rispondere sempre allo stesso modo Molti non sviluppano un linguaggio verbale, e ricorrono ad una espressione �telegrafica�

46. Autismo infantile Spesso mostrano un interesse iperselletivo per oggetti o parti di oggetti, ad esempio una data combinazione di colori Oppure si legano ad un giocattolo e non lo vogliono mai lasciare Alcuni mostrano isole cognitive particolarmente sviluppate: calcolo, gioco a incastro, disegno Frequenti stereotipie motorie: dondolarsi, agitare le mani ai lati del tronco, guardarsi le mani in controluce Tic motori complessi: gesticolazioni, smorfie, saltelli Spesso messi a disagio dall�affollamento o dalla novit�

47. Autismo infantile Risposta eccessiva a stimoli sonori e luminosi Alcuni mostrano predilezione per l�odorare Spesso iperattivi, ai limiti dell�eccitamento Frequenti condotte autoaggressive mordersi, picchiare la testa contro il muro

48. Autismo infantile Va differenziato dalla depressione infantile Anche adolescenti con depressione cronica possono sviluppare modalit� di interazione con i coetanei di tipo �autistico� Una frazione di casi con esordio precoce evolve poi in un disturbo bipolare franco La familiarit� per disturbi dell�umore dovrebbe orientare la diagnosi: 10 % nell�autismo, 70 % nelle forme bipolari

49. Autismo infantile Kanner, anni �70 Follow-up su bambini diagnosticati come affetti da autismo infantile La maggior parte da adulti avevano conservato le caratteristiche autistiche dell�infanzia Pochissimi avevano ottenuto un discreto grado di autonomia sociale e lavorativa, restando comunque persone eccentriche e prive di legami affettivi

50. Sindrome di Asperger Esordio dopo i 4 anni Sviluppo quasi �normale� per autonomia psicomotorio e linguaggio Difficolt� marcata nella relazione sociale Frequente monotonia degli interessi, incentrati su un unico tema (politica, religione, sport) Estrema concretezza dell�interesse In generale pochi interessi e poveramente elaborati Evidente difficolt� a cogliere i segnali sociali Povert� mimica, gestuale ed espressiva Goffaggine motoria

51. Sindrome di Asperger Evidente difficolt� nell�elaborare �teorie della mente�, incapacit� di intendere gli stati d�animo e le intenzioni altrui in maniera corrispondente al proprio livello intellettivo Ne consegue difficolt� all�interazione con i coetanei Contrasto con le altre abilit� intellettive, spesso nel ventaglio della �norma� e talora superiori a quelle dei coetanei

52. Sindrome di Asperger Prevalenza stimata: 1-3 x 1000 Ricorrenza familiare in famiglie con autismo Associazione con ipotiroidismo, sclerosi tuberosa, neurofibromatosi

53. Disturbo disintegrativo dello sviluppo Sviluppo normale sino ai 3-4 anni Cambiamento improvviso del comportamento Riduzione del linguaggio espressivo Riduzione del gioco simbolico Riduzione della partecipazione sociale Irrequitezza e ipertattivit� In alcuni casi dimostrata una encefalopatia, altrimenti indicata come �Demenza di Heller� Estremamente raro

54. Sindrome di Rett Colpisce esclusivamente le bambine Gravidanza normale, ma sfumate anomalie precoci: scarsa mobilit�, attivit� ripetitive, modesta risposta al gioco Fine 1 anno, inizio del 2: rallentamento della crescita psicomotoria Dopo pochi mesi: rapida regressione, con perdita dell�interesse per l�ambiente, diminuzione della capacit� di comunicare, indifferenza Compare movimento di �lavaggio delle mani� Ipotonia, disturbi del sonno, grida o risa irrefrenabili

55. Sindrome di Rett Verso i 3-4 anni: apparente recupero, con ripresa deambulazione, crisi di apnea Si rende evidente scoliosi da ipotonia Verso i 20-30 anni: involuzione, con ipotrofia muscolare, spasticit� Atrofia cerebrale Prevalenza: 1 su 10.000 Base genetica Diverse varianti di decorso