U.O. Psicologia Clinica ASL Napoli 1

1. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro U.O. Psicologia Clinica ASL Napoli 1 www. salutementaledonna.it. Centro di psicologia clinica e psicoterapia per la donna Centro di consulenza psicologica per l’adolescenza e la post-adolescenza Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Centro per i disturbi psichici del post-partum ed della menopausa

2. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro VIOLENZE E MALTRATTAMENTI NELLA VITA FAMILIARE • Le violenze ed i maltrattamenti sono eventi frequenti nella vita delle donne. • Le donne sono le vittime prevalenti e gli autori prevalenti sono i partner e gli ex partner. • La violenza comporta conseguenze gravi per la salute  delle donne, e quindi va combattuta e contrastata ad ogni livello. MALTRATTAMENTI E VIOLENZE SUL LAVORO: STRESS, MOBBING, MOLESTIE SESSUALI • Le donne al lavoro ne soffrono più degli uomini. • Spesso non sanno a chi rivolgersi e come far valere i propri diritti; • molte volte non considerano che questi eventi possano essere responsabili dei loro frequenti stati d’ansia e vissuti depressivi. I MALTRATTAMENTI SONO REATI E LEDONO L’INFEGRITA’ PSICO-FISICA DELLA DONNA.

3. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro WHO - 1996Health Consequences of violence against women • Injury (from lacerations to fractures and internal organs injury) • Permanent and non permanent disabilities • Unwanted pregnancy • Gynaecological problems: inflammation of the ovaries or uterus, urethritis, vaginal infections, menstrual pain, pelvic pain, irregularities of the menstrual cycle. • STDs including HIV • Chronic Headaches and chronic backaches • Gastrointestinal problems, irritable bowel syndrome • Cardiovascular problems ( Hypertension, broken heart) • Asthma • Self-injurious behaviours (smoking, alcohol abuse, unprotected sex)

4. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Mental Health Consequences of Violence against WomenSource: WHO Consultation, Violence Against Women, Geneva, 5-7 February, 1996 • Depression • Suicidality • Fear, feelings of shame & guilt • Anxiety, panic attacks • Low self-esteem • Sexual disfunction • Eating problems • Obsessive-compulsive disorder • Post traumatic stress disorder • Abuse of medication, alcohol & drugs

5. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Disability-adjusted life years (Daly’s lost) to women age 15 to 44 due to conditions attributable to domestic violence and rape.

6. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Un concetto generale di violenza che trova corrispondenza nel concetto di ruolo femminile L'asservimento di una persona a bisogni diversi dai suoi: la sostituzione degli interessi personali con gli interessi ed i bisogni altrui ò Scopo finale della violenza é: la dipendenza totale e la schiavitù ò ottenere cioé che una persona neghi le proprie origini, l'appartenenza al proprio mondo (di cultura, interessi e progetti) e sposi altri interessi, divenendo alla fine altro da sé ed essendo sempre disponibile a fare e vivere all'ombra degli altri, di un altro e dei loro/suoi interessi.

7. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Identikit della violenza Le tipologie principali della violenza - sessuale (stupro, tentato stupro, molestie) - fisica (botte, ferite, omicidio) - economica ( privazione di fondi e risorse) - psicologica e verbale (minacce, ricatti, denigrazioni) La violenza ha come autori gli uomini. Nessuna ricerca ha rilevato specifici fattori come indicatori di rischio: nè la razza, nè l'età, nè le condizioni socio-economiche e culturali, nè una specifica condizione psico-patologica.

8. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro La violenza domestica è più diffusa nelle culture occidentali • E' agita all'interno di un rapporto di coppia, nella famiglia. • ha come caratteristica prevalente la violenza verbale e psicologica ( denigrazione, svalorizzazione) ma non solo frequenti sono le botte, le minacce e l'imposizione del rapporto sessuale. • Studi condotti in tutto il mondo indicano che le donne sono più a rischio di violenza nelle loro case. • Rispetto alla violenza sessuale occasionale la violenza domestica è ripetuta e tende alla cronicità. • Questa è la violenza meno riconosciuta dalla donna e dal contesto sociale. • Essa crea gravi problemi di salute a medio e lungo termine.

9. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Le conseguenze della violenza:l'aumento del rischio suicidario • Negli USA le donne maltrattate ricorrono a trattamenti psichiatrici con una frequenza 4 o 5 volte maggiore rispetto a donne non maltrattate (Stark& Flitcraft, 1991) • Si stima che il 10% delle vittime di violenza domestica tenti il suicidio. • Per le donne vittime di violenza domestica i tentativi di suicidio sono 5 volte più frequenti rispetto alle donne non maltrattate. (Stark& Flitcraft, 1991) • Almeno il 17 % degli omicidi negli Stati Uniti si verificano all'interno delle mura domestiche.

10. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro I vari piani di Azione del contesto sociale nei confronti della violenza

11. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro l’Organizzazione Mondiale della Sanità suggerisce un “Universal Screening”. Nella inchiesta medica di routine si devono prevedere domande anche semplici che riguardano il comportamento del partner nella vita quotidiana. In particolare indagini mirate alla individuazione della violenza dietro le varie evenienze sanitarie (ferite, patologie ed altro) è bene che vengano preparate ed effettuate da: • servizi di pronto soccorso, per tutte le evenienze che riguardano incidenti di natura imprecisata con specifico riferimento a quelli definiti come "incidenti domestici"; • servizi specialistici: ginecologici, ortopedici, gastroenterologici, cardiologici, psicologici e psichiatrici.

12. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro I protocolli di rilevazione della violenza Si possono prevedere due diverse tipologie di protocollo e procedure sanitarie finalizzate a: • fornire statistiche al sistema sanitario e a dare informazioni alle donne con l’obiettivo di creare maggiori conoscenze sul problema; • Sviluppare, nel contesto del rapporto medico-paziente, una indagine clinico-diagnostica che esplori le condizioni di rischio all'interno della vita quotidiana della donna.

13. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro In sostanza anche un semplice questionario può orientare la donna ad un riconoscimento della violenza e della sua rilevanza per la salute L’obiettivo di un tale questionario è quello di far considerare il servizio contattato come un luogo competente ad affrontare la problematica della violenza, e a far maturare nella donna l’idea che questi dati hanno una rilevanza anche in campo sanitario. I servizi indicati potrebbero inoltre mettere a disposizione delle donne, che vengono in contatto con loro, dei brevi opuscoli informativi su: • la violenza ed i rischi più frequenti per la salute; • i modi per affrontarli con riferimento anche a centri di aiuto specifici.

14. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Un protocollo clinico-diagnostico orientato alla valutazione della violenza nella vita quotidiana della donna Il protocollo diagnostico violence focused indaga sul contesto di vita della persona in modo di far emergere, se nascoste, le condizioni di violenza e le loro interconnessioni con la patologia in atto: 1. il tipo di relazione con il partner, con riferimento alla presenza o meno di confidenza, rispetto dei diritti, parità, condivisione del lavoro e delle responsabilità, livelli di autonomia e di indipendenza economica, presenza di dinamiche impositive nei confronti della donna con ricorso ad una delle violenze più frequenti: denigrazione, criticismo, ingiuria, lesioni, abuso o imposizione sessuale, ecc.

15. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Un protocollo clinico-diagnostico orientato alla valutazione della violenza nella vita quotidiana della donna 2. Il tipo di relazione con altri familiari, colleghi e datori di lavoro. 3. Il tipo di impegno lavorativo sia familiare che extra-familiare con particolare attenzione a carichi di lavoro eccessivi, scarsità di supporti, di tempo libero, di tempi per il riposo. • Negli ambulatori e servizi di ginecologia una particolare attenzione dovrà essere data alle modalità del rapporto sessuale: particolari affezioni e particolari problemi psico-somatici rimandano spesso a modalità impositive del partner che vanno prese in considerazione in un’ottica di corretto inquadramento diagnostico e terapeutico.

16. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro I comportamenti inappropriati • Medicalizzazione, psicologizzazione e psichiatrizzazione operano a due livelli: • di fronte a una domanda di informazioni, di sostegno economico, di protezione o di giustizia, l'operatore o il servizio forniscono una risposta che, buona o cattiva che sia, sposta il problema sul versante delle ipotetiche difficoltà bio-psicologiche della donna; • tutto il campo medico-psicologico è ridotto ad alcune categorie interpretative (come la fragile costituzione, il masochismo o la co-dipendenza), fortemente colpevolizzanti per la donna, ignorando invece altri possibili approcci al problema.

17. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Linee guida per l'intervento • Assicurare alla donna un ruolo di “vittima”, ovvero di non responsabilità rispetto all’accaduto. • Evitare interpretazioni psicologistiche e di mediazione che diano motivazioni e giustificazioni alla violenza maschile. • Valutare il danno fisico e psichico attraverso il racconto della donna dando piena credibilità alla soggettività femminile e alla sua esperienza. • Attestare il danno attraverso strumenti giuridicamente idonei: l’operatore socio-sanitario può indicare legittimamente la connessione temporale tra insorgenza del malessere/ sintomi riferiti dalla donna e l’inizio della situazione di violenza occasionale o cronicizzata. • Tenere presente nella definizione della gravità del malessere che la esposizione a lungo temine alla violenza si comporta come potente fattore di stress psico-fisico, in grado di spiegare la severità dei sintomi.

18. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Linee guida per l'intervento Registrare in una breve cronologia gli effetti della violenza in termini di modifiche della percezione di sè, dello stile comportamentale , della vita quotidiana: • modifiche dello stile di vita e della percezione di sé (aumento di atteggiamenti di chiusura verso il mondo esterno, di insicurezza, di disistima, ecc.); • modifica delle condizioni esterne quali la perdita di un lavoro, di un legame, di un progetto fino ad un certo momento raggiungibile e poi perso, ecc. • Ogni effetto deve essere ben visualizzato e correlato alla violenza subita, in modo che non sia possibile attribuirli alla donna come effetto delle caratteristiche di personalità preesistenti alla violenza. • Soffermarsi sul peso della violenza quale evento in sé stressante capace di provocare il danno, per evitare che si arrivi ad un ragionamento di co-causalità tra caratteristiche di personalità (fragilità, dipendenza, ecc.) ed evento violento. • Fornire informazioni e inviare la donna (attuando un primo collegamento per l'appuntamento iniziale) a servizi specifici anti-violenza collaborando con essi; costituire insieme ad altri servizi una rete di supporti finalizzata alla sicurezza della donna e alla riduzione dei rischi di esposizione e di contatto con fonti di violenza.

19. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Principi generali cui attenersi nella pratica dei servizi • Collegare la salute della donna alle sue condizioni di vita. • Considerare ogni donna a rischio di violenza. • Considerare la violenza quotidiana all’interno della famiglia come la più consueta e la più diffusa delle violenza contro la donna. • Valutare i sintomi fisici e psichici nella donna come possibili conseguenze della violenza familiare e coniugale. • Inserire nelle procedure di accoglienza dell'utenza e di raccolta dati domande sulla violenza e sui maltrattamenti che riguardano: • gli aspetti più consueti (sessuale, fisico e psicologico) • gli autori • gli effetti sulla salute e sulla vita quotidiana.

20. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro Parole chiave

21. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro I CRITERI DEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO 1 • Ascoltare i sintomi come segnali di un percorso di vita dentro cui è molto probabile trovare i nessi tra disagio, dipendenza e violenza • Dare attenzione alla vita quotidiana della donna: i carichi di lavoro, le richieste del contesto, i giudizi , la percezione di sé, gli interessi e gli spazi personali • Rileggere il quotidiano come sovraccaricante: tutto è sulle spalle della donna e non le consente spazi per coltivare rapporti amicali ed interessi al di fuori del contesto di lavoro familiare ed extra-familiare. • Riconoscere il collegamento del malessere con la organizzazione della vita quotidiana: dall’isolamento sul lavoro, all’isolamento in famiglia (lasciata sola con tutte le responsabilità).

22. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro I CRITERI DEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO 2 • Rintracciare le violenze fisiche e psicologiche nella relazione con il partner come strumenti di pressione e di spinta al cambiamento delle modalità personali di esistenza. • Individuare gli effetti della violenza nello stile di vita isolato e nella percezione deteriorata della donna. • Rappresentare i collegamenti tra malessere e violenza come il prodotto di processi la cui responsabilità non è soggettiva: ovvero non addebitabile in primo luogo alla donna, che ne è la vittima.

23. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro I CRITERI DEL PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO 3 • Valutare con attenzione l’attribuzione di responsabilità all’uomo: in genere in situazioni di cronicizzazione la donna non è preparata a guardare il partner come negativo se prima non si scioglie il nodo dell’isolamento e della dipendenza. In una prima fase la violenza potrà essere rappresentata come prodotto di processi sociali non addebitabile a persone fisiche ma a ruoli, educazione, modelli sociali.

24. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro I CRITERI DEL TRATTAMENTO CLINICO 1 • Destrutturare ed interrompere la dipendenza dal partner , lavorando sul superamento dell’isolamento e sul recupero di risorse sociali presenti nella vita della donna ma accantonate, e proseguire inserendo nuove risorse esterne di supporto. • Individuare strategie di alleggerimento del carico di lavoro e della pressione dei compiti di ruolo, condizione materiale primaria per il costituirsi di una situazione di isolamento e dipendenza. • Strutturare spazi personali di investimento e su questi sperimentare il dissenso con il partner e l’affermazione di sé. • Formare la donna nell’apprendimento di strategie personali di contrasto all’interno della relazione di coppia: I° regola non sottoporre al giudizio e consenso dell’altro le proprie scelte.

25. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro I CRITERI DEL TRATTAMENTO CLINICO 2 • Elaborare una percezione di sé più realistica, rivedendo e riscoprendo le proprie risorse e capacità ( non perse, ma accantonate), confermandole in relazioni con altre persone più positive e meno critiche, e sperimentandole in attività al di fuori dell’ambito familiare. • Rivedere un progetto di vita più a lungo temine con la possibilità di pensare e programmare anche la vita senza il partner (superamento della paura di stare sola) da ogni punto di vista (affettivo, relazionale, economico). • Riconoscere le violenze subite e le condizioni esterne di collusione con la violenza ed il violento (sovraccarico, criticismo, isolamento, mancanza di rete amicale e di spazi personali) • Liberarsi della percezione di necessità a rimanere con il partner: decidere che fare nella relazione e della relazione. • Informarsi delle relazioni e delle reti di supporto adatte a sostenere le donne nei percorsi di uscita dalla violenza.

26. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro La strategia formativa del CAP (Conoscere Ampliare Prevenire) per combattere la violenza contro le donne Il primo obiettivo è la conoscenza più ampia del possibile del fenomeno della violenza contro le donne: • conoscere l'estensione del fenomeno, sapere che una donna su quattro nell'arco della vita subisce violenza e che una donna su dieci subisce violenza nell'ultimo anno di vita. • Conoscere il collegamento della violenza con i processi di formazione delle patologie. Ricerche in questa direzione sono state condotte a partire dalle donne che hanno subito violenza; scarse ancora sono le ricerche sulle patologie in donne che non hanno denunciato fatti di violenza. Ciò significa che il mondo medico non ha ancora mosso i propri passi in autonomia provvedendo a svolgere una indagine eziologica a tutto campo sulle patologie a più alto impatto tra la popolazione femminile, come ad esempio

27. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro La strategia formativa del CAP (Conoscere Ampliare Prevenire) per combattere la violenza contro le donne • Il secondo obiettivo è quindi l’ampliamento delle prassi clinico-diagnostiche: • Ampliare l'attività diagnostica significa inserire nelle pratiche cliniche la violenza come probabile co-fattore eziologico e di rischio; significa guardare al processo patologico non solo come un dato autonomo del bios ma anche come possibile conseguenza e prodotto di azioni esterne come la violenza in tutti i suoi aspetti, da quella fisica a quella psicologica;

28. Centro clinico per il maltrattamento in famiglia e sul lavoro La strategia formativa del CAP (Conoscere Ampliare Prevenire) per combattere la violenza contro le donne • Il terzo obiettivo è la prevenzione attraverso l’informazione data alla donna: • la violenza denunciata spontaneamente dalla donna è la minima parte di un fenomeno molto più ampio e sommerso. • La donna non conosce gli effetti della violenza sulla salute, non sa che tollerare la violenza ha costi elevati sull'equilibrio psico-fisico: informare la donna diviene allora il compito principale di ogni servizio sanitario che ha tra la sua utenza prevalente le donne. • L'informazione deve riguardare sia il rapporto violenza - malattia sia i luoghi specifici (Servizi, Centri antiviolenza, ecc.) dove la donna può discutere i suoi problemi e darvi opportuni inquadramenti prima che essi si trasformino in percorsi di malattia.