1. AKUT KARIN SENDROMU Prof. Dr. Mustafa SAHIN S.Ü. Selçuklu Tip Fakültesi Genel cerrahi AD

2. TERMINOLOJI Syndrome - Sendrom; Belli belirtilerin olusturdugu klinik gösteri Disease - Hastalik; Vucutta bölgesel veya genel bozukluga sebep olan durum

3. Terminoloji Sendrom: Degisik nedenlerle, farkli organlarda gelisen patolojilerin benzer semptom ve bulgularla kendini gösterdigi klinik durum Akut karin sendromu bir hastaliklar kompleksidir Akut karin sendromu > Hastalik

4. TANIM Akut Karin Sendromu: Daha önceleri bilinmeyen, bir haftadan daha yeni olan ve ani baslayan, siklikla diger bazi gastrointestinal semptomlarin eslik ettigi karinagrisi ile karakterize bir tablodur

5. Tanim Akut karin tek basina bir hastalik degil, benzer semptom ve bulgulara neden olan farkli hastaliklarin gelistirdigi bir klinik tablodur Akut karin çogunlukla cerrahi girisim gerektirmesine ragmen her zaman cerrahi müdahale gerektirir anlami tasimaz

6. AKUT KARIN AGRISI Karin agrisi ile basvuran hastada bu agrinin akut karin agrisi olup olmadigindan emin olunmalidir Ayirici tanida deneyimli cerrahlar %20, deneyimsiz hekimler %40 oraninda yanilmaktadirlar Acil cerrahi girisim mi? konservatif tedavi mi? Karari

7. Akut karin agrisi Karin agrisinin çok iyi tahlil edilmesi hem akut karin sendromu tanisini koymada, hem de akut karina sebep olan primer patolojiyi belirlemede büyük yararlar saglamaktadir

8. PERITON ANATOMISI Primordiyal ceolom’dan gelisir, 1.8 m2 Visseral ve paryetal olarak ikiye ayrilmakla birlikte birbirleri ile devamlilik gösterirler Visseral periton otonom sinir sistemi tarafindan innerve edilir, iletim bilateraldir, agri orta hatta hissedilir Paryetal periton somatik sinirlerle innerve edilir, iletim unilateraldir, agri iyi lokalize edilir

9. ORGANLARIN EMBRIYOLOJIK ORIJINI Foregut Mide, duodenum, karaciger, safra yollari, pankreas ve dalak = epigastrik agri Midgut Duodenum, jejunum, ileum, çikan kolon ve transvers kolon = periumblikal agri Hindgut Transvers kolon, inen kolon, sigmoid, rectum ve anüs = suprapubik agri

10. Lokalizasyonuna göre agri Visseral agri Paryetal agri Yansiyan agri

11. Visseral agri Künt vasiftadir Iyi lokalize edilemez Orta hatta hissedilir Talamusta algilanir Basinç Çekilme Inflamasyon Iskemi ve Distansiyon uyarir

12. Visseral Agrinin Lokalizasyonlari

13. Paryetal agri Iyi lokalize edilir Yanici batici tarzdadir Kortekste algilanir Temas Isi Basinç Inflamasyon ve Kesi uyarir

14. Yansiyan agri Asil tutulan organin disinda farkli bir deri bölgesinde hissedilir Derinden kaynaklanir Yüzeyde hissedilir Farkli bölgelerden gelen afferent lifler medulla spinalisin arka boynuzunda çaprazlasirlar

15. Yansiyan ve Yer Degistiren Agrilar

16. Yansiyan Agrilar

17. AGRININ BASLANGICI VE SEYRI Ani baslayan agri Perforasyon Anevrizma rüptürü Iskemi Hizla baslayan ve dakikalar içinde artan agri Kolik olaylar Inflamatuvar olaylar Iskemik olaylar Yavas baslayip, saatler için siddeti artan agri Inflamatuvar olaylar Tikanma olaylari Diger mekanik olaylar (invazyon)

18. Agrinin sorgulanmasi Agri ne zaman basladi? Agri nasil basladi? Agri basladigindan beri nasil seyretti? Agri yer degistirdi mi? Agrinin tipi nasil? Agri ne kadar siddetli? Agri su anda nerede duruyor?

19. AGRININ KARAKTERI Inflamatuvar agri Kolik agri Iskemik agri Perforasyon agrisi Birlesik agri

20. Inflamatuvar agri Yavas yavas yükselir, zirveye ulastiginda süreklilik kazanir Ayni düzeyde kalir, azalmaz Akut apandisit, akut kolesistit, divertikülit

21. Kolik agri Nedeni düz kas spazmidir Hizli yükselir, zirveye ulasir ve azalir Zirvede kalis süresi kisadir Kivrandiricidir Intestinal obstruksiyon, böbrek tasi, bilier sistem taslari ve inkarsere herniler

22. Iskemik agri Aniden baslar ve zirveye ulasir, azalmaz Alt extremite ve mezenter arterlerinin tikanmasi Venöz oklüzyonlarda daha yavas gelisir Doku nekrozu agriyi azaltir

23. Perforasyon agrisi Içi bos organlarin perforasyonu Olay daima mukozadan baslar Biçak saplanir gibi tanimlanir, yeri iyi lokalize edilir Basladiktan sonra biraz azalir, sonra süreklilik kazanir

24. Birlesik agri Birkaç tip agri birliktedir Strangulasyonlu mekanik intestinal obstrüksiyon en tipi örnektir Kolik agri ve iskemik agri birliktedir Hasta agri tipini tanimlamada zorluk çeker

25. Bulanti ve kusma Siklikla karin agrisina eslik ederler Bu semptomlarin varligi agrinin sebebinin gastrointestinal patolojiler oldugunu düsündürür Kusmanin sayisi, miktari ve özellikleri ayirici tanida yardimcidir Safrasiz kusma Sindirilmemis gidalar Fekaloid kusma Tekrarlayan bol safrali kusma

26. Digerleri Kabizlik akut karin için spesifik özellik tasimaz Ishal akut apandisit ve intraabdominal abselerde görülebilir Istahsizlik akut peritonitli hastalarda siklikla mevcuttur Ates ve üsüme inflamatuvar olaylara delalet eder Sarilik Hematokezya, hematemez, hematüri

27. Anamnez bilgileri Geçirilmis ameliyatlar Diger hastaliklar Ilaç kullanma öyküsü Yas ve cinsiyet Agrinin baslama yeri, yansidigi yer, kaydigi bölge Agriyi azaltan ve artiran faktörler

28. Fizik muayene bulgulari Hastanin genel görümü Soluk, huzursuz, korkulu Karnin görünümü Solunuma katimiyor, distandü, kayik karin Oskültasyon Barsak sesleri, üfürüm Palpasyon Karinda hassasiyet, rebound hassasiyeti, defans, rijidite Perküsyon Matite, timpanizm Rektal ve pelvik muayene Özel testler ve bulgular

29. ETIYOLOJI Cerrahi girisim gerektirip gerektirmedigi: Gerçek akut karin hastaliklari Akut karini taklit eden hastaliklar Medikal patolojiler Karin disi patolojiler Altta yatan patoloji: Inflamasyon / infeksiyon Periton Lümenli GIS organlari Solid organlar Mezenter Pelvis organlari Mekanik (obstrüksiyon, akut dilatasyon) Lümenli organlar Solid organlar Mezenter - omentum Pelvis organlari Vasküler Intraperitoneal kanama Iskemik Digerleri

30. Etiyoloji Tutulan sistemler Gastrointestinal sistem hastaliklari Nonspesifik kariagrisi Akut apandisit Ince ve kalin barsak obst. Inkarsere herni Perfore peptik ülser Barsak perforasyonu Meckel divertikülü Boerhaave sendromu Divertikülit Inflammatuvar barsak hast. Mallory - Weiss sendromu Gastroenterit Akut gastrit Mesenterik lenfadenit Karaciger, dalak ve safra yollari hastaliklari Akut kolesistit Akut kolanjit Hepatik abseler Rüptüre hepatik tümör Spontan dalak rüptürü Dalak infarkti Bilier kolik Akut hepatit Pankreas hastaliklari Akut pankreatit Üriner sistem hastaliklari Üreteral veya renal kolik Akut piyelonefrit Akut sistit Renal infarkt Jinekolojik hastaliklar Ektopik gebelik rüptürü Over kist ve tümör torsiyonu Akut salpenjit Dismenore endometriozis Vasküler hastaliklar Anevrizma rüptürü Akut iskemik kolit Mezenterik trombo - emboli Peritoneal hastaliklar Intraabdominal abseler Primer peritonit Tbc. peritoniti Retroperitoneal hastaliklar Retroperitoneal kanamalar

31. Etiyoloji Agrinin lokalizasyonu Üst karin agrisi Kolesistit Ülser perforasyonu pankreatit Alt karin agrisi Akut apandisit Mezenterik lenfadenit Inflamatuvar barsak hastaligi Etiyolojisi bilinmeyen agrilar Gastroenterit Divertikülit Jinekolojik aciller Ektopik gebelik Corpus luteum rüptürü Tubaovarian apse Inflamatuvar pelvis hastaligi Endometriozis Pelvik yapisikliklar Over kisti Yogun bakimda akut karin Akalküloz kolesistit Gastroduodenal perforasyon Mezenterik iskemi

32. Gerçek akut karin hastaliklari Cerrahi patolojiler Akut apandisit Kolesistit Peptik ülser perforasyonu Akut mekanik barsak tikanikligi Bogulmus fitiklar Ince-kalin barsak perforasyonlari Mezenter arter ve ven tikanikligi Meckel divertikülü Nekrotizan pankreatit Anevrizma rüptürleri Dis gebelik rüptürü Over kist ve tümör torsiyonu Boerhaave sendromu

33. Akut karini taklit eden hastaliklar Medikal patolojiler Akut gastrit Akut ülser atagi Gastroenterit Akut hepatit Budd - Chiari sendromu Biliyer kolik Renal kolik Üriner sistem enf. Mezenter lenfadenit Ailevi akdeniz atesi Primer peritonit Tbc. Peritonit Pelviperitonit Diaybetik ketoasidoz Addison krizi Akut hiperlipoproteinemi Akut intermittan porfiri Üremi Akut salpenjit Dismenore Endometriyoz Orta agrisi Orak hücreli anemi krizi Akut lösemi Kursun zehirlenmesi Narkotik zehirlenme Tabes dorsalis Herpes zoster Karin duvari hematomu Hennoch - Schönlein purpurasi Sistemik lupus eritamatozis Poliarteritis nodoza

34. Akut karini taklit eden hastaliklar Karin disi patolojiler Bazal pnomoni Plörezi Spontan pnomotoraks Miyokard iskemisi Ampiyem Perikardit Akciger infarktüsü Kaburga kiriklari Testis torsiyonu

35. Akut karin hastaliklarinin sikligi Nonspesifik karin agrisi Akut apandisit Akut kolesistit Ürolojik hastaliklar Ileus Jinekolojik hastaliklar Dispepsi Pankreatit Ülser perforasyonu Divertikülit Malignite Diger hastaliklar % 35.1 % 20.8 % 7.5 % 7.2 % 5.0 % 5.0 % 4.6 % 2.7 % 2.3 % 1.5 % 0.9 % 4.0

36. NE YAPMALI? Akut karin agrisiyla gelen hastada her zaman cerrahi girisim ön planda tutulmalidir Hastalara kesin tani konulamamissa, evine gönderilmeden önce bir süre gözlem altinda tutulmalidirlar Gözlemdeki hastalar ayni hekim tarafindan belli araliklarla kontrol edilmelidirler Gerekirse baska hekimlerle konsulte etmekten kaçinilmamalidir

37. NE YAPMAMALI? Akut karina neden olan hastalik gelisme sürecinde olabilir, tanida erken davranilmamalidir Gözlemdeki hastada taniyi zorlastiracak herhangi bir islem veya müdahale yapilmamalidir Hastalara kesin tani konmadan antibiyotik, analjezik veya antiinflammatuvar ilaç verilmemelidir

38. AIDS ve Akut Karin AIDS akut karin sendromunu taklit eden belirti ve bulgulara neden olabilir Gerçek akut karinda preoperatif tanida ve tedavide gecikmelere sebep olur AIDS’li hastalarda negatif laparatomi orani yüksektir Hastalarin hemen tamaminda komplikasyon gelisebiliyor (yara enf, ARDS) Operatif mortalite %42

39. Immunsuprese hasta ve Akut karin Bu hasta grubunda akut karin ciddi bir sorundur Klinik belirtiler çok siliktir, agrinin laparatomi gerektirip-gerektirmedigine karar vermek çok zordur Peritonitlerde barsak sesleri normal olabilir, peritoneal irritasyon bulgulari az veya yoktur Herhangi bir karinagrisi ciddiye alinmalidir. Devam eden agrilarda tani çalismalari agressif olarak yapilmalidir Erken laparatomiden kaçinilmamalidir Laparoskopi yararli olabilir

40. Akut apandisit Agrisi göbek çevresinde baslar (visseral) 6-8 saatte klinik tablo belirginlesir ve agri sag alt kadrana lokalize olur (paryetal) Bulanti, istahsizlik,düsük derecede ates Muayenede fokal peritonit bulgulari (rebound, defans), sag alt kadran hassasiyeti saptanir Psoas, obturator, rovsing bulgulari ve rektal hassasiyet/kitle saptanabilir

41. Akut kolesistit Çogu hastada geçirilmis bilier kolik anamnezi vardir Tipik olarak epigastrik ve sag üst kadran agrisi, bulanti ve yemeklerden 4-6 saat sonra kusma Muayenede sag üst kadran agrisi, kas direnci ve Murphy bulgusu Agri kolik tarzindadir, sirta vurur (yansiyan)

42. Peptik ülser perforasyonu Duodenal ülser mide ülserinden daha siktir Çogu hastada anamnez vardir, NSAI ilaç kullanimi hikayesi vardir Ani baslayan ve tüm karna yayilan siddetli bir agri vardir (perforasyon agrisi) Karinda yaygin hassasiyet, sertlik (rijidite -tahta karin) vardir

43. Akut pankreatit Sirta yayilan, siddetli epigastrik agri vardir Öyküde alkol hikayesi veya agir bir yemek Hastanin semptomlari ile muayene bulgulari uyumsuzdur Hasta kivranir, agriyi hafifletmek için öne egilir Tasikardi, ates, hipotansiyon ve silik bir epigastrik hassasiyet vardir

44. Barsak tikanikligi Ince barsak Ameliyat hikayesi vardir, fitik arastirilir Keskin kramp tarzinda agri vardir, agrisiz dönemler izler (kolik agri) Bulanti, kusma vardir Distansiyon, hassasiyet, klopataj ve metalik-tinlayici barsak sesleri Kalin barsak Kanser, divertikülit ve volvulus Degisken karin agrisi, distansiyon, konstipasyon veya obstipasyon vardir Kusma geri plandadir

45. Mezenter iskemisi Ani baslayan, siddetli ve devamli bir karinagrisi (iskemi agrisi) Bulanti ve kusma Muayene bulgulari ile agri uyumsuzdur Geç dönemde nekroz ve sonrasi karin bulgulari çikar Aritmi ve kardiyak öykü yol göstericidir

46. Anevrizma rüptürü Sirta ve yanlara yayilan, ani baslayan karinagrisi Hastalar çogunlukla kaybedilir, yasayanlar soktadir Karinda hassas ve pulsatil kitle vardir Anevrizmasi oldugu bilinen soktaki hastalarda tani çalismasi için zaman kaybedilmemelidir

47. TANI Laboratuvar Kan tahlilleri Idrar tahlilleri Diger testler Radyoloji ADBG – DÜS USG CT

48. TEDAVI MEDIKAL CERRAHI

49. Akut karin: Bir cerrahin tani ve tedaviye yönelik arastirmasi Cerrahi sanat ve yeterliligin üst düzeyde devrede olmasi gerektigi bir durumdur Tecrübe son derece önemlidir Tani araçlari kademeli ve sistematik olarak kullanilmalidir Cerrah ameliyata veya medikal tedaviye karar vermek zorundadir Medikal tedaviye cevap vermeyen hastada tani çalismalari sürdürülmelidir