Studenterundervisning 2011

1. Studenterundervisning 2011 1 Reservelæge Tine Vesterby d. 25.05.11

2. Opgaver og emner Opg: 6+11+13+15+16 Lærebog: Kap:12,14-16

3. Diagnosegrupper • F40-49: Nervøse og stress-relaterede tilstande…. • F42:Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD). • F43:Reaktion på svær belastning og tilpasningsreaktion. • F44:Dissociative tilstande/ F45: Somatoforme tilstande. • F90-98: Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller adolescens. • F93: Emotionelle forstyrrelser opstået i barndom. • Abnorm separationsangst • Social angst • Generaliseret angst i barndom • F95: Tics. • Tourettes syndrom

4. Børne- og ungdomspsykiatrisk udredning – ambulant eller under indlæggelse

5. Anamneseoptagelse

6. Anamneseoptagelse

7. Case 6-ambulant11årig pige • Disposition: • Somatisk: ? • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning: Flytning Skoleskift. ”ingen problemer i hjemmet – (glatter ud ? )” • Støtteforanstaltning: ? • Socialt: • Nr 1 af 2. Far: lønmodtager. Mor: arbejdsløs. Kontakt til PPR. • Udvikling: • Somatisk: Upåfaldende udvikling. • Psykisk: Upåfaldende udvikling. Faglig dygtig. ”Nem” - frem til aktuelle. • Aktuelle: • Angst og mavesmerter - ved skolegang og separation fra forældre. • Symptomer forud for skolegang- ingen problemer når hun kommer frem. • Skoleværing - undervisning i hjem af forældre- her ingen symptomer. • Reagere med affektanfald ved krav om skolegang.

8. Case 6 • Spg 1: Diagnose: • F 93.0: Abnorm separationsangst: • Denne angsttilstand optræder typisk i den tidlige barndom og diagnosen stilles, når frygt for adskillelse udgør kernen i angsten. Dette kan have store sociale konsekvenser for barnet og tillige være belastende for familien. For at kunne stille diagnosen skal mindst 3 af følgende symptomer være tilstede: • vedvarende urealistisk frygt for tab af nærtstående ved sygdom, død, bortgang • vedvarende urealistisk frygt for adskillelse fra nærtstående p.g.a. ydre forhold (vildfarelse, indlæggelse) • vægren mod at gå i skole af frygt for adskillelsen fra nærtstående • bekymring for adskillelse om natten , • frygt for at være alene i hjemmet om dagen • tilbagevendende angstdrømme med adskillelsestemaer • fysiske symptomer i forbindelse med adskillelse (opkastning, mavesmerter eller hovedpine).  • excessiv emotionel reaktion forud for, under eller efter adskillelse Begyndelsestidspunktet for abnorm separationsangst skal konstateres inden 6 års alderen, og symptomerne skal stå på i mindst 4 uger. Opfylder ikke kriterierne for Generaliseret Angst i barndom.

9. Case 6 • Spg 2: Differentieldiagnostiske overvejelser: • Skolefobi- Søg evt. udløsende faktor • Pjækkeri / Adfærdsforstyrrelse – Søg evt. udløsende faktor • Somatisk lidelse - Fraset basal somatisk undersøgelse, bør udredning minimeres !.

10. Case 6 • Spg 3: • Prognose: • Afhænger af kontekst, dispositioner og forældres evne til at ”give slip”. • Risiko for udvikling af evasiv/ dependent personlighedsstruktur. • Behandlingsprincipper: • Netværksmøde. • Terapi: CBT, Familiedynamisk terapi. • Medicin: SSRI ?.

11. OCD • F42: Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD). • Symptomer: • Obsessioner (tvangstanker) og/ eller Kompulsioner (tvangshandlinger) • Erkendes som egen tanker/handlinger( ikke påført udefra) • Funktionshæmmende, og ikke- lystbetonede.

12. Somatoforme tilstande • F45: Somatoforme tilstande. • Symptomer: • Tilbagevendende klager over fysiske symptomer uden lægelig begrundet somatisk ætiologi. • Eventuel samtidig somatisk lidelse vil ikke kunne forklare symptombilledet.

13. Tics • F95: Tics • Symptomer: • Ufrivillige vokale og motoriske tics. • Simpel og/ eller kompleks karakter. • Uimodståelige, men kan ( sædvanligvis ) undertrykkes – kortvarigt! • Forværres under stress og forsvinder under søvn.

14. Case 11-ambulant11årig dreng • Disposition: • Somatisk: ? • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning:Mobning. • Støtteforanstaltning: ? • Socialt: Normal skolegang. ( Søskende ?/Forældre ?) • Udvikling: • Somatisk: Født præmatur. Lav Apgar score. Feberkramper. (Øvrig org. ?) • Psykisk: Upåfaldende og nem som spæd. (sprog?/ motorik? / kontakt?/ udviklingsniveau?) • Aktuelle: • > 1 år: Motorisk uro. Kluntet. Ringe Impulskontrol. • > 7 år: Motoriske og vokale tics (+spytter). • > 9 år: Ritualiseret adfærd (+spytter) – (fortsat?). • Uprovokerede affektanfald • Indsovningsvanskeligheder. • Angst- ( karakter og omfang?) • Skoleværing

15. Case 11 • Spg. 1: Diagnostiske overvejelser: • Tourettes syndrom/ TS+: Ufrivillige lyde og bevægelser. • ADHD: Motorisk uro/ Ringe impulskontrol. • OCD: Ritualiseret adfærd. • Emotionel lidelse ( belastningsreaktion): Affektanfald/Skoleværing/ mobning… • Epilepsi: Uprovokerede affektanfald. • Husk: ASF / CD/ Udviklings ”forsinkelse”/ søvnforstyrrelse.

16. Case 11 • Spg 2a: Supplerende oplysninger om: • Familiær disposition. • Socialt: Familie forhold, støtteforanstaltninger i netværk og kammeratskabsrelationer. • Udvikling: • Somatisk: Øvrige organsystem- særligt fra CNS. • Psykisk : Sprog. Motorik. Kontakt. Udviklingsniveau. • Spg. til TS/OCD/ADHD/ Angst/Søvn.

17. Case 11 • Spg 2b: Supplerende undersøgelser: • Diagnostisk interview: YGTSS, Cybocs, • Søvn dagbog. • Lægeundersøgelse: incl. FNU- obs epilepsi- evt EEG • Observation: hjem og skole. • Spørgeskema: ADHD-RS, BREIF. • Psykologiske undersøgelse: Kognitiv niveau( begavelses niveau)/ projektive test (angst niveau).

18. Case 11 • Spg 3: Behandlingstiltag: • Vejledning til familie og netværk. • Pædagogisk intervention. • Terapi ( Familie dynamisk, CBT) • Medicin: • Ved ADHD: CS? (Strattera ? - pga TS/søvn/ angst) • Ved OCD: SSRI • Ved Tourettes syndrom: Antipsykotika (Risperdal/ Abilify…) • Ved Epilepsi: Antiepileptika - pæd. afd!

19. Case 13-Ambulant14 årig dreng • Disposition: • Somatisk: ? • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning: ? • Støtteforanstaltning: ? • Socialt: Nr 2 af 3. Forældre samboende. Normal skolegang. • Udvikling: • Somatisk: Vægttab på 20 kg over et år. ( Øvrige org.system ?) • Psykisk: Upåfaldende udv. frem til 8 kl. Faglig dygtig. Gode sociale relationer. (sprog/ motorik/kontakt) • Aktuelle: • Vægttab. • Ritualiseret adfærd- Fødevarer/ tal/ farver. • Skoleværing - Tiltagende socialt isolation. • Ingen tristhed, men nedsat energi og træthed.

20. Case 13 • Spg 1: Differentieldiagnostik: • OCD: Ritualiseret adfærd. • Anoreksi: Stort vægttab. • Lille obs Skizofreni i prodromal fase: Social isolation/ bizar tanker . • Depression: Social isolation- men normalt humør. • Somatisk lidelse: Stort vægttab.

21. Case 13 • Spg 2a Supplerende oplysninger om: • Familiær disposition. • Familie forhold ,støtteforanstaltninger i netværk. • Udvikling: • Somatisk: Øvrige organsystem- særligt CNS. • Psykisk : Sprog. Motorik. Kontakt. Udviklingsniveau. • Aktuelle: Spg. vedr.: • Tvangstanker og tvangshandlinger. • Psykotiske symptomer ( prodromale symptomer) • Depressive symptomer ( Andet udtryk hos børn og unge) • Anorektiske symptomer - ønsket vægttab/forvrænget kropsopfattelse?.

22. Case 13 • Spg 2b: Supplerende undersøgelser: • Diagnostisk interview: PSE, Cybocs. • Lægeundersøgelse: incl. FNU- obs. Somatisk lidelse – evt Blodprøver. • (Spørgeskema: SCID II.) • Evt: Psykologiske undersøgelse: Kognitiv niveau( begavelses niveau)/ projektive test( angst niveau).

23. Case 13 • Supplerende oplysninger: • Disposition: Affektive lidelser/ Paranoide symptomer/ Tvangssymptomer. • Oplysninger: • Ingen Anorektiske symptomer. • Ingen psykotiske symptomer. • Tanker opleves som et produkt af drengen selv. • Tankerne opleves absurde og overdrevne.

24. Case 13 • Spg 3: • Diagnostiske overvejelser: • OCD • Tvangstanker ( Obsessioner) • Tvangshandlinger ( Compulsioner) • Behandlings tiltag: • Vejledning/ psykoedukation: Barn/Forældre/evt skole • Terapi: CBT: Eksponering og Responsprævention • Medicin: SSRI- ved moderat til svær OCD.

25. Case 15-Ambulant8 årig dreng • Disposition: • Somatisk: ? • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning: ? • Støtteforanstaltning: ? • Socialt: ? • Udvikling: • Somatisk: Undersøgt på pæd. Afd. Ingen anmærkninger. • Psykisk: Socialt vellidt/ Faglig upåfaldende. (Sprog/Motorik/ Kontakt ?) • Aktuelle: • Symptomer gennem 3-4 år. • Skoleværing pga. forudgående mavesmerter. • Separationsangst. • Letvakte emotioner. • Indsovnings vanskeligheder pga mørkeangst/ separation fra forældre. • Somatiske klager: hovedpine/ mavepine/ Smerter i arme og ben. • Ingen tristhed fraset ved tale om skole.

26. Case 15 • Spg. 1: Differentieldiagnostik: • Separationsangst: • Belastningsreaktion: • Fobisk angst: • Generaliseret angst i barnealderen: • Somatiserings tilstand: • Depression: • OCD:

27. Case 15 • Spg.2 Behandlingsforslag: • Vejledning/ psykoedukation: Barn/ forældre/ netværk. • Terapi: • Familieterapi. • Kognitiv adfærdsterapi ( CBT) • Legeterapi. • Medicin: SSRI- lav dosis.

28. Case 15 • Spg. 3: Prognose: • God prognose- ved relevant intervention og relevant forælder samarbejde. • Prognose bedre ved: tidlig debut, tidlig intervention, fravær af comorbiditet, fravær af vedligeholdende faktorer og samarbejdende forældre. • I voksenalderen ses øget risiko for: social angst/ generaliseret angst/ dependent pr. forstyrrelse og depression.

29. Case 16- ambulant12 årig dreng • Disposition: • Somatisk: Morbus Crohn (far) • Psykisk: ? • Eksposition: • Belastning: ? • Støtteforanstaltning: ? • Socialt: Nr 2 af 2- Rask søster. Forældre: samlevende og udearbejdende. Faderen har megen rejse aktivitet i udlandet. • Udvikling: • Somatisk: Undersøgt på pæd. Afd. Pga: mave smerter og synsforstyrrelser. Ingen organisk genese. • Psykisk: (Sprog/Motorik/ Kontakt/ udviklingstrin ?) • Aktuelle: • Symptomer tiltagende gennem 2 år- forværring gennem seneste 7 mdr. • Skoleværing pga. fysiske klager. • Tvangstanker og handlinger: Angst for smitte og hyppige håndvask. • Letvakte emotioner: Ængstelig/Opgiven/skamfuld/lav selvfølelse. • Social isolation/ formel/ nedsat mimik. • Somatiske klager. Kropslig optagenhed

30. Case 16 • Spg. 1 Differentieldiagnostik: • OCD: Tvangstanker og handlinger. • Somatiseringstilstand: Fysiske klager- men ingen somatisk genese. • Separationsangst: Symptomer først og fremmest i skolesammenhænge. • Belastningsreaktion: - mangler oplysninger om familieforhold/ og skoleforhold! • Depression: Isolation, ængstelighed, opgivenhed… • Specifikke vanskeligheder: Har klaret sig fagligt dårligt gennem 2 år. • Lille obs Skizofreni: Gift frygt. • Lille obs ASF: Ringe mimik. • Lille obs Somatisk lidelse.

31. Case 16 • Spg. 2a:Supplerende oplysninger: • Psykiatrisk disposition: • Belastninger - evt udløsende, vedligeholdende og forstærkende faktorer • Udvikling: Sprog/ Kontakt/udvikling niveau.

32. Case 16 • Spg 2b:Supplerende undersøgelser: • Diagnostiske interviews med fokus på symptomer ved: depression, angst, tvangssymptomer og psykose. ( PSE/ K- SADS/ Cybocs) • Psykologisk undersøgelse: Kognitive og projektive test:

33. Case 16 • Spg.3. Behandlingsforslag: • Vejledning/ psykoedukation: Barn/ forældre/ netværk. NB Vigtigt at få barnet og forældre til at accepterer psykiatrisk intervention. • Netværkssamarbejde: involver pæd. afdeling og skole. • Evt. Terapi- afh af diagnose: • Familieterapi. • Kognitiv adfærdsterapi ( CBT) • Legeterapi. • Evt Medicin- afh af diagnose: • SSRI. • Evt fysioterapi- Fokus på kropsfornemmelse.