1 / 62

Rie enie ak tnej bolesti

Bolest. - term?n ktor? pozn?me v?etci i ked pre??vanie bolesti vn?ma ka?d? clovek inak, je ta?ko presne definovateln?, identifikovateln? a merateln? sprev?dza ludstvo od jeho zaciatku, bola r?zne ch?pan? a vysvetlovan? nielen spolocensk?mi vedami ale i r?znymi n?bo?enstvami i v r?mci samotnej

estelle
Télécharger la présentation

Rie enie ak tnej bolesti

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Rieenie aktnej bolesti Mortalis nemo est, quem non attingat dolor morbusque (Cicero) MUDr. Volnrov Alena Ambulancia pre liecbu chronickej bolesti OAIM, Nemocnicn a.s.

    2. Bolest - termn ktor poznme vetci i ked prevanie bolesti vnma kad clovek inak, je tako presne definovateln, identifikovateln a merateln sprevdza ludstvo od jeho zaciatku, bola rzne chpan a vysvetlovan nielen spolocenskmi vedami ale i rznymi nboenstvami i v rmci samotnej medicny a v 1973 bola zaloen Medzinrodna spolocnost pre tdium a liecbu bolesti (International Assotiation for Study of Pain IASP) a aj v naom storoc, ked sa o bolesti vela vie, stle nou trpia miliony lud

    3. Bolest - defincie - najcastejia a casto aj prv prcina, ktor printi cloveka vyhladat (lekrsku) pomoc - napriek rozvoju vedy - vskum bolesti stle nedokzal odpovedat na vetky otzky - vnmanie bolesti a reakcie na bolest s vsledkom zloitch interakci viacerch faktorov - predstavuje vdy ohrozenie, clovek sa jej intinktvne brni a u vetkch lud vyvolva nikov reakcie je zloit jav, signalizujci hrozbu tkanivovho pokodenia, je to integrovan obrann reakcia a skromn sksenost s utrpenm (Sternbach, 1968) - bolest je neprjemn pocit alebo emocionlny zitok spojen so skutocnm lebo potencionlnym pokodenm tkaniva, alebo popisovan v termnoch takhoto pokodenia(IASP, 1979) - tto defincia necharakterizuje bolest ako psobenie stimulu na nociceptory aktivita nociceptorovho systmu nemus vdy byt bolestou mus mat aj psychologick rozmer bolest je to, co hovor pacient a existuje, ked to pacient tvrd (Margot McCaffery, 1983) -

    4. Bolest- charakteristika Bolest charakterizuj 4 zloky: Senzoricko-diskriminacn komponenta (impulz-nociceptor-aktivcia a reakcia nervovho systmu rovnak) Afektvno emocionlna komponenta (negatvna afekcia vych centier na percepciu bolesti, aspekt utrpenia- rzny: osobn, situacn, kultrne faktory) Vegetatvna autonomna komponenta Motorick komponenta, bolestiv sprvanie

    5. Vnmanie a spracovanie bolesti vplyv m genetick vbava, kultrne a socilne pozadie, vek, pohlavie (napr. opioidy psobia u ien menej na bolest, ale viac u nich zhoruj epizodick pamt sksenost dleit v detstve, v predchdzan bolest bolest je interpretovan v mozgu ako vsledok spracovania rznych podnetov nielen z perifrie ale aj z rznych cast mozgu pri bolesti duevnej aj telesnej sa aktivuj rovnak mozgov centr n jazyk nerozliuje bolest duevn a bolest telesn srdce bol rovnako pri infarkte tak aj pri citovej strate (J.imek) z uvedenho vyplva velk variabilita spracovania bolesti u rznych lud

    6. Terminolgia, delenie bolesti Bolest delme z hladiska prevania, trvania, etiolgie a patofyziolgie. Z hladiska prevania bolesti je bolest prirodzen a neprirodzen. Prirodzen bolest je t, na ktor zabdame. Napr. bolest det pri prerezvan zubov, rast kost, prodn a pod. Vetky ostatn bolesti meme zaradit k neprirodzenm, ktor sa podla dlky trvania delia na aktnu a chronick, podla priebehu pocas dna na bazlnu a prelomov (incidentlna). Aktna bolest je definovan do 1-3 mesiacov. Chronick bolest je nad 1-3 mesiace. Z hladiska etiologie je bolest ndorov a nendorov.

    7. Patofyziolgia bolesti

    8. Delenie bolesti podla patofyziologie nociceptvna vyvolan pokodenm tkaniva, spojen so zpalom, vznik nsledkom aktivcie primrnych aferentnch Adelta a C neurnov ako odpoved na noxizne stimuly, zodpoved stupnu pokodenie tkaniva, del sa na somatick (superficilnu, hlbok), viscerlnu neuropatick vyvolan nenormlnymi somatosenzorickmi procesmi v perifrnom alebo centrlnom nervovom systme, je casto pliv, del sa na: centrlnu (deaferentacn a sympatikom-udrovan bolest, druh sa nazva aj dyzautonmna) a perifrnu (vychdza z nervovch korenov, plexov alebo nervov). psychognna idiopatick bez zrejmej fyzickej alebo psychologickej prciny, nezodpoved organickej patolgii, neznamen, e je vymyslen, len tolko, e sme zatial neurcili prcinu, treba ptrat po potencilne zvanch ochoreniach

    9. Nociceptvna bolest Somatick Podkategrie somatickej bolesti s bolest superficilna a hlbok. Superficilna somatick bolest vychdza z konch nociceptorov. Je ostr, obcas pliv, obycajne dobre lokalizovan. Hlbok somatick bolest zahrnuje stimulciu nociceptorov v svaloch, kostiach, klboch a ligamentch. Je to hlodav bolest, je difznejia ako superficilna. Viscerlna bolest je spsoben stimulciou nociceptorov v orgnoch, peritoneu a pleure. Je bud ostr alebo hlodav, difzna a casto zle lokalizovan. Aktna viscerlna bolest sa prena do somatickch truktr (naprklad infarkt myokardu do lavho ramena). Chronick a nvratn viscerlna bolest me tie spustit centrlnu senzibilizciu somatickch truktr v mieste prenesenej bolesti, co je vyvolan viscero-somatickou konvergenciou, naprklad opakovan oblickov kolika sa manifestuje aj bolestou koe a svalstva v prslunej slabine. Nociceptvna bolest dobre reaguje na klasick analgetik a antinociceptvne postupy liecby. Je citliv na nesteroidn protizpalov analgetik aj opioidy.

    10. Neuropatick bolest vznik na rovni nervovho systmu porucha pri prenose informcie senzitizcia kanalopatia (Ca, Na, J) efaptick prenos zmena usporiadania neuronlnych odpoved del sa na perifrnu a centrlnu

    11. Psychognna bolest Nem zjavn organick pvod. Vznik predovetkm na rovni limbickho systmu a mozgovej kry.

    12. Aktna a chronick bolest AKTNA: - vyvolan identifikovatelnmi podnetmi neprjemn senzorick, emocn a mentlny pocit, spojen s doprovodnmi vegetatvnymi a psychickmi reakciami a zmenami chovania - reakcia typu fight or flight - krtkodob, trv hodiny, dni, zriedkavo do 1 mesiaca -prestva zhojenm pokodenho tkaniva -psychick zmeny- krtkodob (obavy, strach)- prevencia dobr a dostatocn komunikcia s vysvetlenm prcin bolesti, rieenm -vcinou sa neopakuje, ak sa ale neriei, me prejst do chronickej bolesti =klinick syndrom podmienen samotnm ochorenm CHRONICK: -prciny, ktor ju spsobili nie s vdy identifikovateln -trv 3-6 mesiacov alebo sa pravidelne opakuje -intenzita bolesti je vdy vyia, ako intenzita stimulcie -sprevdzan psychologickmi fenomnami -zvane ovplyvnuje kvalitu ivota zvenou incidenciou depresie a strachu -vyaduje opakovan a trval lekrske konzultcie a intervencie =klinick syndrom sui generis (adaptcia organizmu, charakterizovan slabnutm alebo zmenou odpovede organizmu na trvajci podnet, vyznacuje sa hlavne zmenou chovania

    13. Tabulka 1. Rozdiely medzi aktnou a chronickou bolestou. Aktna bolest Chronick bolest

    14. Prznaky AKTNA BOLEST: Potenie Tachykardia Tachypnoe Vazokonstrikcia Mydriza Crevn paralza Retencia moca Katabolizmus Hyperglykmia CHRONICK BOLEST: Poruchy spnku Depresia Poruchy libida Nechutenstvo Zcpa Zhoren kvalita ivota Socilna izolcia Zmeny osobnosti Strata zamestnania Nebezpecie suicidia

    15. Aktna bolest siln stresor spta neuroendokrinn, imunologick a zpalov reakcie (psychoneuroendokrinoimunologick zmeny) dsledkom: zven hladina niektorch hormnov, katabolizmus s bytkom tkanivovej hmoty, imunosupresia, zven spotreba kyslka v myokarde pri tachykardii a zven srdcovho vdaja, vyia nchylnost k tromboembolii, vazokonstrikcia, obmedzenie motility GIT, zhorenie plcnych funkci, zvenie morbidity a mortality stres je provokovan nielen bolestou ale aj vlastnm ochorenm, razom, operciou preto v snahe znit stresov odpoved je dleit synergick rieenie kauzlne aj symptomatologick

    16. Typy aktnej bolesti Pooperacn (pozkrokov) bolest Bolest pri razoch Bolest ako prznak inch ochoren Prodn bolest

    17. Aktna bolest pocas hospitalizcie - liecba aktnej a pooperacnej bolesti je jednm zo zkladnch kritri hodnotenia kvality zdravotnej starostlivosti a spokojnosti pacienta, - snaha o pain-frendly nemocnice - aktna bolest pri inch ochoreniach, po razoch je rieen lepie a rchlejie je to jeden z prznakov ochorenia, pre ktor je pacient hospitalizovan, je casto v popred klinickho obrazu - pooperacn bolest je vak stle Popolukou, najcastejie preto, lebo sa predpoklad, e ordincie analgetk po opercii s dostatocn...vyie dvky alebo zmena na silnejie analgetikum by pacienta mohli ohrozit...interpretcia bolesti nie je relna..pacient si vymla ..doaduje sa pozornosti..nie je dostatok personlneho a materilno-technickho vybavenia = v princpe ide o takosti: - spojen s edukciou personlu o bolesti a jej liecbe - v komunikcii medzi pacientom a zdravot. pracovnkom, medzi zdravotnckymi pracovnkmi navzjom (sestra, lekr..) - o dostatok financnch zdrojov - v krajinch Eurpskej nie iba 30-50% pacientov m adekvtnu kontrolu pooperacnej bolesti

    18. Psobenie bolesti na respiracn systm Obmedzenie vitlnej kapacity, funkcnej rezidulnej kapacity, jednorzovho dychovho objemu, rezidulneho objemu, sekundovho usilovnho vdychu. Reflexne je zven naptie brunch svalov, obmedzen funkcia brnice ?obmedzen poddajnost plc, svalov stuhnutie, nemonost hlbokho ndychu a odkalania ?hypoxmia, hyperkapnia, retencia sekretov, atelektza, pneumonia. Zvenie svalovho tonusu vedie ku ? spotrebe O2, produkcii lakttu. Obavy pacienta z provokcie bolesti boj sa zhlboka sa nadchnut a odkaliavat.

    19. Psobenie bolesti na kardiovaskulrny systm Stimulcia sympatiku ? tachykardia, ?SV, ?srdcov prca a spotreba O2 v myokarde ? ?riziko ischmie a IM. Obava z bolesti obmedzuje hybnost ?stza venznej krvi ?zhorenie reolgie ? ?riziko TECH.

    20. Psobenie bolesti na GIT a uropoetick systm Crevn hypomobilita a paralza, nauzea, zvracanie, hypomobilita uretry a mocovho mechra. Na uvedench prznakoch sa me podielat ale aj opioidn analgzia.

    21. Psobenie bolesti na neuroendokrinn systm a metabolick zmeny Zvenie tonu sympatiku stimuluje hypotalamus, ? produkciu katecholamnov, katabolickch hormonov (kortison, ACTH, ADH, rastov h., glukagon, aldosteron, renin, angiotenzn II), ? sekrciu anabolickch hormnov (inzuln, testosteron) ? retencia Na, H2O, ? glykmie, volnch MK, ketoltok, lakttu. Je ? metabolizmus a spotreba O2, utilizuj sa metabolick substrty zo zsob. Ak proces pokracuje nsleduje katabolizmus, negatvna duskov bilancia.

    22. Vplyv bolesti na imunitn systm Na myiach s karcinmom bolo v experimente dokzan, e nekontrolovan bolest me navodit tak poruchu imunitnho systmu, ktor urchluje renie ndoru. Dvodom je dysfunkcia prirodzench killerovch lymfocytov, ktor predstavuj jednu z naich najvcasnejch obrannch lni proti reniu karcinmov. V experimente sa podarilo tieto cinky bolesti na imunitn systm kompletne zvrtit vtedy, ak bola bolest adekvtne liecen opioidmi.

    23. Psychick cinky bolesti Strach, zkost. Neskr aj zlost, rozmrzelost, zhorenie spoluprce. Poruchy spnku spomaluj zotavovanie.

    24. Pooperacn bolest - bolest viazan na operacn, intrumentlny zkrok Siln bolest >48 hod: - rozsiahle opercie v nadbruku, hrudn op., opercie obliciek, hemoroidov, anu, velkch klbov, kost, chrbtice Siln bolest <48 hod: - CHE, prostetectomia, abdom. HYE, SC Stredn bolest >48 hod: - opercia srdca, bedr.klbov, hrtanu, hltanu Stredn bolest <48 hod: - APE, opercia inguin. hernie, vag. HYE, mastectomie, opercie medzistavcovch platniciek Mal bolest - mal gynekol. vkony

    25. Faktory ovplyvnujce pooperacn bolest Miesto, typ, trvanie operacnho zkroku. Typ a rozsah inczie a dalej chirurgickej traumy. Fyzick a psychick stav pacienta. Predoperacn psychologick a farmakologick prprava. Typ anestzie. Tenie bolesti pred a po opercii. Vskyt chirurgickch komplikci. Kvalita pooperacnej starostlivosti nielen samotn analgzia, ale obnovenie homeostzy organizmu (otzka hydratcie, ..zmenenie obv a neistoty pacienta - informovanost, rehabilitcia....).

    26. Liecba bolesti meranie bolesti Bolest je individulna a subjektvna sksenost, modifikovan fyziologickmi a psychologickmi faktormi, vchovou, prognzou ochorenia, spnkovou deprivciou, rasou, pohlavm, vekom, vplyvom prostredia tako objektvne hodnotiteln. Objektvne hodnotenie bolesti: TK, P, koa, f dchania, in. Meranie intenzity bolesti: klovacie systmy-najrozrenejia je VAS vizulna analogova stupnica pacient hodnot bolest na horizontlnej secke, na ktorej s z druhej strany csla, me byt aj NRS numeric rating scale hodnot bolest priamo cslami. Najvyia prpustn hodnota je VAS 3, pri csle VAS 4 je treba reagovat liecbou.

    27. VAS

    28. Hodnotenie bolesti Prklad na hodnotenie bolesti -cseln

    29. Hodnotenie bolesti

    30. Terapia aktnej bolesti Terapeuticke postupy farmakologick - nefarmakologick Zkladom pre farmakologicku liecbu bolesti je trojstupnovy analgeticky rebrik SZO, povodne odporuceny pre liecbu ndorovej . Analgetik aplikovan na zklade intenzity bolesti I. stupen: paracetamol, metamizol, NSA, coxiby II. stupen: tramadol,dihydrokodein, kodein III. stupen: oxycodon, morfn, fentanyl, hydromorfon, buprenorfn, medaton na kadom stupni neopioidne analgetika adjuvantne lieky nefarmakologicke postupy

    31. Vzostupn analgetick rebrk

    32. Zsady liecby aktnej bolesti Pri aktnej bolesti sa analgetick rebrk vyuiva v zostupnom poradi (step down). Preferujeme krtko ucinn a rchle sa uvolnujce formy analgetik, s cielom odstrnit bolest, vedlajia sedacia je casto vhodn. Platia veobecne zasady: 1. Nerozhoduje etiologick pvod bolesti, ale jej intenzita. 2. Pri silnej aktnej bolesti je na mieste parenterlna aplikacn forma. 3. Z hladiska casovho faktoru su najvhodnejie analgetik s rchlym nstupom cinku. 4. Analgetik titrujeme proti bolesti, zvycajne podla potreby (on demand), len u predpokladanej pretrvvajcej bolesti sa vyuva pravideln dvkovanie, v najniej analgeticky cinnej dvke. 5. Kombincia nepioidnych a pioidnych analgetk m aditvny cinok, rovnako je to pri kombincii analgetk a adjuvantnych analgetk. Vhodn je kombincia analgetk s rozdielnym spsobom ci miestom cinku, napr. paracetamol a NSA (nesteroidn protizpalov lieky). Zsadne vak nekombinujeme jednotliv lieky z NSA skupiny, ci pioidy, pre zven riziko neiaducich cinkov.

    33. Zsady liecby aktnej bolesti 6. Analgetick liecbu je potrebne individualizovat z hladiska volby a dvky analgetika, bolesti a pacienta (vek, komorbidita). 7. Nevyhnutne je zaznamenvanie cinnosti liecby a vskytu neiaducich cinkov. 8. Riziko / benefit, t. j. prospenost liecby mus zretelne prevyovat neiaduce cinky 9. Zvltny draz sa kladie na prevenciu vzniku chronickej bolesti. 10. U deti sa dvky analgetk vypoctavaj vo vztahu k aktulnemu telesnmu povrchu alebo telesnej hmotnosti, skr ako k veku. 11. U starch pacientov je potrebne zacat s nzkymi dvkami analgetk s pomalm titrovanim nahor. Nzka dvka znamen polovica a tvrtina normlnej dvky pre dospelho. U starho pacienta siln bolest zodpoved daleko vciemu pokodeniu ako u inho dospelho. 12. Preskripcia analgetk v tehotnosti podlieha rizikovm faktorom ovplyvnenia plodu.

    34. Zvltnosti liecby aktnej bolesti Zven opatrnost je treba venovat detom (dleit je aby nectili iadnu bolest- bolesti treba predchdzat, pri pooperacnej bolesti najcastejie iv. aplikcia), tehotnm a kojacm matkm (paracetamol) - vym vekovm kategriam (po 65.r. gastropatie, nefrotoxicita, kardiotoxicita pri NSA, prednost paracetamol, metamizol, zven pozornost treba venovat interakcim liekov, komunikacnm bariram- casto agresivita, nepokoj mu byt znmkou bolesti...) - pacientom s uvanm piatov v anamnze bud v rmci sy zvislosti na omamnch ltkach alebo s narastajcim poctom pacientov s chronickou bolestou, ktor s liecen piatmi (pri chron. liecbe treba akceptovat nastaven hladinu piatu, v celom perioperac. obdob mus byt zabezpecen udrovacia dvka pioidu, je potrebn poznat ekvianalgetick dvky pri prechode na in pioidy idelny morfn, na vyhnutie sa hyperalgzii indukovanej pioidmi je treba sa vyhnt podaniu remifentanylu, pamtat na spomalenie motility GIT, bradykardiu...)

    35. Analgetik - nepioidn analgetik a. jednoduch analgetik - antipyretik (paracetamol, metamizol, acylpyrn) b. protizpalov analgetik - nesteroidn antiflogistik (neselektvne, preferencn, koxiby) opioidn analgetik a. slab opioidy (koden, tramadol) b. siln opioidy (morfn)

    36. Nepioidn analgetik liecba miernej bolesti pouitie pri silnej bolesti je limitovan stropovm efektom, mono ich vak kombinovat s piodnymi analgetikami (osealn, zpalov bolest, pokodenie tkaniva trauma, opercia,..), psobia synergicky, co umonuje znenie dvok pioidov a tm i znenie rizika vzniku neiaducich ucinkov opioid etriaci efekt mechanizmom cinku sa lia od piodov neaktivuj piatove receptory, nevznik u nich preto psychick i fyzick zvislost

    37. Paracetamol analgetikum antipyretikum bez antiflogistickej aktivity, dobr GIT znanlivost, neovplyvnuje vznamne koagulciu, m znienu schopnost alergizcie minimum vedlajch cinkov (hepatopatia od 5-6g pro die) mierna a stredne slab bolest ale v kombincii hlavne s pioidmi aj k tlmeniu silnej bolesti (umonuje menie dvky) mechanizmus cinku nie je plne znmy- asi m centrlny mechanizmus psobenia a to pravdepodobne cez znen vnmanie bolesti inhibciou spojov v mozgu (talame) a najnovie vskumy naznacuj aj inhibciu cyklooxygenzy 3 v centrlnom nervovom systme (CNS). je to preferencn analgetikum pre deti, starch pacientov a tehotne eny dvka p.o.najmenej 0,5-1 g kadch 4-6 hodn do max. dvky 4-5g, dostatocn jednorzov dvka je 10mg/kg hmotnosti, najvyia jednorzov dvka je 1g, ak sa podva dlhodobo nem denn dvka prekrocit 2,5g, pri inf. forme u osb nad 50kg 1g iv 6hod/15min rzne formy podvania p.o. ako tbl, ako eff. tbl, supp., infzia me sa kombinovat s inmi NSA, opiodmi

    38. Metamizol analgetikum, antipyretikum so spazmolytickm cinkom nem gastrotoxick, nefrotoxick vlastnosti NSA, pri predvkovan nie je hepatotoxick ako paracetamol v monoterapii velmi nzke riziko vzniku zvislosti, riziko agranulocytozy diskutovan (csla: 1:3000 a 1: milionu uivatelov) mechanizmus cinku pravdepodobne blokuje produkciu prostaglandnov na perifri ale predovetkm v CNS, predpoklad sa u neho pecifick zsah do centrlnych drh pre bolest, vzba na opioidn systmy nesmie sa pouvat behom prvho trimestru, pocas kojenia KI: porucha krvotvorby, alerg. astma vyvolan NSA, hepat. porfria, vroden defekt glukoso-6-fosftdehydrogenz opatrnost pri hypotenzii, hypovolmii, starch osb Neiaduce cinky: alergie, izolovan hypotenzia, vzcne - leukopnia, trombopnia Analgetikum pre stredn bolest, ale v kombincii s piodimi sniuje spotrebu pioidov, rzne druhy aplikcie tbl., inj na i.m. aj i.v. Dvkovanie: 8-16mg/kg p.o. jednotliv dvka 6-16mg/kg parenterlne podanie, maxim. Dvka denn 5g - Dvka 2,5 g je dopor. podvat v 500ml infzii

    39. NSA Velk skupina liekov m spolocn mechanizmu cinku Blokda cyklooxygenzy ? blokda syntzy prostaglandnov COX-1 kontitucn prostaglandny ovplyvnuj homeostzu organizmu prekrvenie sliznice GIT, ochrana al. sliznice, prekrvenie ladvn, agregcia trombocytov, ochrana endotelu COX-2 indukovan pri zpale- tvoria sa zpalov cytokny a meditory bolesti COX-1: ASA COX-1+2: neselektvne NSA Selektvne COX -2 inhibtory neohrozuj tak GIT a PLT, ale maj potencilne nepriazniv cinok na KVS a maj neiaduce cinky aj na renlne funkcie: Parecoxib, Celecoxib, Etoricoxib Skupina preferencnch COX-2: Meloxicam, Nimesulid Pre neiaduce cinky sa nedoporucuje podvat NSA osobm starm nad 65 rokov plat to predovetkm pre dlhodob podvanie (viac ako 3 tdne), v liecbe aktnej bolesti ich mono pouit na krtku dobu, ev. aj s ochranou sliznice aldka inhibtormi protnovej pumpy

    40. NSA -II riziko GIT krvcania nielen aldok treba mysliet pri dyspepsii, anemizcii... kardiovaskulrne riziko u rznych NSA aj v danej skupine rzne, aj po neselektvnych NSA kardil. zlyhania, po selektvnych inhibtoroch COX-2 castejie IM, ikty, plcne emblie, zastavenia obehu American Heart Association vydala 2007 varovanie pred pouvanm NSA u kardiakov s doporucenm zvldnutia bolesti paracetamolom, z NSA ak treba Naproxen (Paliatvna medicna a liecba bolesti, 3/2008, Pokroky vo farmakoterapii bolesti, prof. MUDr. Kriak, DrSc.)

    41. NSA III Selektivne inhib. COX1 Denn davka (p.o.) mg Frekvencia podvania Kys. acetylsalicylova 1 0006 000 24 Neselektivne inhibitory COX1/COX2 indometacin 50200 24 ibuprofen 1 2003 200 36 diclofenac 100200 24 naproxen 2501000 2 flurbiprofen 200300 23 piroxicam 20 12 Preferencne inhibitory COX2 meloxikam 7,515 12 nimesulid 200400 2 nabumeton 5002 000 1 pecificke inhibitory COX2 rofecoxib 12,550 1 celecoxib 100400 2 valdecoxib 2040 12

    42. pioidy-I. analgetick cinok pioidov spociva v ovplyvnovan afektvnej a emocnej zloky bolesti zvenim prahu vnmania menia odpoved na nocicepciu a zvyuj toleranciu na bolest cinky pioidov s podmienen ich interakciou s vysoko pecifickmi receptorovmi miestami lokalizovanmi v CNS, v poslednch rokoch pribdaj informcie o sprostredkovan analgzie cez m a delta receptory lokalizovan na periferi bolo identifikovanch niekolko typov a subtypov pioidnych receptorov (analgezia - m, kappa, a delta receptory) jednotliv pioidy sa lia svojou vntornou aktivitou a afinitou k pioidnm receptorom, co sa prejavuje rozdielnym analgetickm cinkom, typom a intenzitou neiaducich cinkov Podla vztahu k receptorom mono opioidy rozdelit na agonistov, parcilnych agonistov antagonistov, antagonistov

    43. pioidy II.- delenie podla vztahu ku receptorom Agonisti: morfin, kodein, dihydrokodein, oxykodon, heroin, hydromorfin, fentanyl, metadon, tramadol, petidin, dextromomarid, levorfanol, fenazocin, dextropropoxyfen - aktivuj m receptory a ciastocne i kappa, najviac pouvan hlavne siln bolest, nemaj stropov efekt, so zvyovanm dvky sa zvyuje ich analgetick efekt, limitujcim faktorom s nezvldnuteln vedlajie cinky. Parcialn agonisti: buprenorfin - maj niiu vntor. aktivitu v porovnan s agonistami maj niiu cinnost, stropov efekt, nemaj psychomimetick cinky. Zmiean agonisti-antagonisti: butorfanol, pentazocin, nalbufin - na niektorch psobia ako agonisti (sigma, kappa), na druhch (m) ako antagonisti, maj stropov efekt. Antagonisti: Naloxon, naltrexon - viau sa na receptory ale sami nemaj farmakologick cinky, brnia agonistom viazat sa na receptory a aktivovat ich Toto delenie je dleit pri vzjomnej kombincii pioidov pre riziko znenia analgetickho efektu a vzniku zvanch neiaducch cinkov. Pridanie zmieanch agonistov antagonistov ku agonistom, hlavne pri ich vych dvkach a dlhodobom podvani, me viest ku vzniku zvanch abstinencnch prznakov

    44. pioidy III Podobne ako paracetamol patria k najbezpecnejm analgetikm, nie s toxick neovplyvnuj hematopoezu. S indikovan pri stredne silnej a velmi silnej aknej a chronickej bolesti. Mono pouit aj v priebehu gravidity. Pre plod su rizikov len v perinatlnom obdob, kde je nebezpecenstvo tlmu dychovho centa, pri dlhodobom uvan (ako u toxikomanie) je nutn poctat so syndrmom zvislosti u novorodenca. Neiaduce cinky: prostrednctvom centrlneho tlmu: tlm dchania, tlm kala (antitusick efekt) a eufria. Prostrednctvom centrlneho podrdenia vznik miza, nauzea, vomitus. Vedlajmi cinkami na perifrii s stahy hladkho svalstva so spastickou obstipciou - zpchou, zvenie tonusu sfinkterov v lcnku (bilirna kolika), v mocovom mechre (poruchy mocenia) alebo v pylorickej casti aldka. Okrem toho opioidy indukuj uvolnenie histamnu, tlmia pohyb riasiniek epitelu dchacch ciest a vajcovodov. Nsledkom zvenho tonusu hladkho svalstva mocovch ciest me vzniknt retencia (zadriavanie) moca.

    45. Slab pioidy: kodein, DHC vznam kodeinu v liecbe bolesti je v scasnosti marginlny, aj ked je zlokou rznych kompozitnch preparatov 10 % pacientov kaukazskej rasy nevie konvertovat kodein na aktivny metabolit morfin, u nich je analgeticky necinn analgetikum pre miernu a stredne siln chronick bolest, hlavnou vhodou je ich vrazn antitusick cinok najvcia nevhoda obstipcia, me byt naopak vhodou napr. pri bolestivch tenezmoch pri syndrme drdivho creva

    46. Slab pioidy - tramadol vhodou je dobr biologick dostupnost pri kadom spsobe aplikcie a paleta dvkovacich foriem kombinovan cinok -pioidneho agonistu a inhibtora znovu vstrebvania serotonnu a noradrenalnu m minimlnu potenciu vzniku zvislosti a obstipcie V: nauzea, potenie, zvrate, sucho v stach, .. 7 % ludi kaukazskej rasy su tzv. zl metabolizri a tramadol u nch nebude dostatocne cinn (deficit sparteinoxygenazy) dvkovanie 1-1,5mg/kg s trvanm cinku 4-6 hod pri hepatlnej a renlnej nedostatocnosti, hlavne u starch pacientov je potrebn redukcia dvky velmi vhodn a relat. bezpecn analgetikum, doporucovan s kombincie s NSA a s paracetamolom (Zaldiar, Doreta)

    47. Siln pioidy nenahraditeln pri tlmen silnch aktnych bolest (aktny IM, pl. Embolia, traumatizmus) mlo cinn s pri bolestiach z distenzie orgnov, pzdier, kompresi a poranen nervov okrem u uvedench V mu spsobit aj pokles TK, bradykardiu (stimulciou vagu), naviac je potlacen aj ben kardiovaskulrna kompenzcia na zta mon ortostatick kolapsy KI: alergia, zven ICT, kraniocereb. Poranenie bez UPV, terapia inhibtormi MAO zven opatrnost u det, starch pacientov, u pacientov so znenou funkciou obliciek, tt. lazy

    48. Siln pioidy- II spsoby podania pri silnch bolestiach iv. alebo inf. aplikcia za monitoringu, mon podanie aj inhalacn (morfn vhodn u dunosti), intranaslne (fentanyl), s.c. pri zhoren iv. prstupu, ak nie je porucha cirkulcie (nie v oku), p.o., p.r. (nie dlhodobo), transdermlne, sublingulne, i.artikulrne, i.m., i.t., e.d. pri rieen aktnej bolesti opakovan bolusy malch dvok na zosilnenie cinku je vhodn kombincia: paracetamol, metamizol, in NSA

    49. Morfn najstar, najviac preskman, stle najdleitej pioid tandart v liecbe silnch bolest cinok pri orlnom alebo parenterlnom podan je cca 4 hodiny pre spazmy lcovch ciest nie je doporucovan pri pankreatitdach

    50. Fentanyl, sufentanyl, alfentanil, remifentanyl - krtkodobe cinn pioidy - titracn podvanie iv. do poadovanho cinku - pri iv. aplikci hlavne kontinulnom podvan - monitoring

    51. Siln piaty Morfn, piritramid, petidin, fentanyl, sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl Oxycodon, hydromorfon Ich cinok potencovan kombinciou s inmi analgetikami, adjuvanciami Morfn zlat tandart rzne aplikacn monosti iv, sc, im, intrateklne, epidurlne, intraartikulrne Petidin nie plne vhodn ako pooperacn analgetikum jeho cinok je spociatku krtkodob, postupne sa ale v organizme kumuluje, jeho metabolit norpetidin m neurotoxick cinky krce

    52. Adjuvanci Ketamin Gabapentin, Pregabalin Alfa-2sympatomimetika : Clonidin Kortikoidy dexamethason, metylprednisolon Benzodiazepny diazepam, midazolam

    53. Lokoregionalne spsoby analgzie Infiltracn anestzia pri ukoncen zkroku do oblasti rany jednorazov opich anestetikom, mon aj kontinul. instilcia lokl. anestetika kattrom neuroaxilne techniky: podanie lok. anestetika, analgetika, koanalgetika do oblasti spinlneho kanlu (epidurl, kaudl, intrateklne ), podanie jednorzov alebo kontinulne perifrne blokdy jednorzov, kontinulne intraartikulrna analgzia cinok loklnych anestetk, aplikcia morfnu ten tudovan hlavne pri artroskopiach kolena mon analgzia a na 24 hodn intrapleurlna analgzia epidurl. katter do pleur.dutiny s aplikciou lok. anestetika

    54. Multimodlna analgzia Pouitie viacerch ltok a rznych postupov Cielom je zvit cinnost analgzie, so scasnm znenm vedlajch cinkov

    55. Preemptvna analgzia Opatrenie predchdzajce operacn vkon, ktorho lohou je zabrnit pooperacnej bolesti alebo ju zmiernit

    56. Organizcia liecby pooperacnej bolesti Scasn stav ani u ns ani v okolitch krajinch nie je vyhovujci, stle velk percento pacientov nie je dostatocne zaliecench. Liecba pooperacnej bolesti je scastou starostlivosti o chorho. Kvalitn organizcia hodnotenie bolesti, doporucenie odbornch liecebnch postupov, monitorovanie chorch, liecbu monch komplikcii, starostliv vedenie dokumentcie.

    57. Ciele liecby pooperacnej bolesti Odstrnit bolest, s nou svisiacu stresov reakciu, umonit vcasn mobilizciu, rehabilitciu, zabrnenie senzitizcie CNS, prechodu bolesti do chronicity. Ekonomick dopady: znenie morbidity, znenie poctu pooper. komplikci, dlky hospitalizcie, monost rchlejej rehabilitcie, nvrat do pracovnej schopnosti.

    58. Poiadavky na liecbu pooperacnej bolesti Analgetick liecba po opercii pokracovanie analget. zloky celk. anestzie. Pacientov daj o bolesti je rozhodujci. Prednost m jednoduch, lacn a cinna analgetick liecba. Vhodn je multimodlna farmakoterapia (opioid-nonopioid), kombinovan postupy liecby bolesti (systm. liecba a region. anestzia). Ordincia rescue medikcie a stanovenie postupu v situcii ak ordinovan analgetick liecba nie je dostacujca. Jednoduch, presn nvod pre oetrujci personl. Vybudovanie kvalitnej organizacnej truktry. Trval vzdelvanie lekrov, strednho zravotnho personlu.

    59. Organizcia liecby pooperacnej bolesti plne v kompetencii oetrujceho lekra, ktor je za vedenie liecby zodpovedn kad pacient protokol o liecbe, sledovan, uvedenie varovnch hodnt vitlnych funkci, VAS nie nad 3, bolest definovan ako piata vitlna funkcia nosn osoba zdravotn sestra spoluprca zdravotn sestra, oetrujci lekr, algeziolog, algeziologick sestra Acute Pain Servis

    60. Ben krtkodob bolest bolesti chrbta, hlavy, pohybov systm, pri infekcnch chorobch, dysmenorhea, zuby - dvky analgetik s uveden ako jednotliv dvky v mg pre dospelho) 1. stupen - pri mrn (a stredn) bolesti (VAS 1 - 3) NSA nejsou KI NSA jsou KI ibuprofen 200 nebo paracetamol 650 - 1000 nebo diklofenak 25 nebo tramadol 50 - 100 kyselina acetylosalicylova 650 - 1000 2. stupen - pri stredn a siln bolesti (VAS 4 - 7) NSA nejsou KI NSA jsou KI ibuprofen 400 (a 800) nebo paracetamol 650+ tramadol 75 nebo diklofenak 50 (a 100) nebo paracetamol 650 - 1000 + kodein 60 nebo jine klasicke NSA nebo jin vhodnGI etrn analg. kombinace nimesulid 100 nebo metamizol 500 - 1000 vhodna analgeticka kombinace nebo metamizol 500 - 1000

    61. Aktna siln bolest Algoritmus farmakoterapie akutnch bolest 3. stupen pri velmi siln bolesti (VAS 8 - 10) Silny opioid (pripadne + paracetamol nebo NSA) Injekcne (titracne i.v.): morfi n, piritramid, pethidin per os: morfin 10 - 30 (IR) oxykodon 10 - 20

    62. Siln aktna bolest pri niektorch vybranch stavoch- I - niektor typy bolest vyaduj pecifick terapeutick postupy podla odbornosti, zkladom racionlna farmakoterapia, vber analgetika podla intenzity bolesti -aktny IM: NTG s.l. -3x po 5 min., ak bolest neprestane rozut tbl ASA, volat RZP, NZG, fentanyl iv. po 50mcg odtitrovat + dalie opatrenie antiagreg. Th - tak raz: miernejie bolesti tramadol parenterlne, pri silnej bolesit morfn titracne po 2mg iv. po 5 min do analg. efektu, celkovo do 6mg alebo titracne fentanyl (za adekvtneho vybavenia na resuscitciu, monitoringu)

    63. Siln aktna bolest pri niektorch vybranch stavoch- II lcnkov alebo oblickov kolika prv volba metamizol 6-16mg/kg i.m. alebo velmi pomaly iv. v kombincii so spazmolytikami, druh volba ak nie je analg. efekt- NSA v inf. (diklofenak 75mg, ketoprofen 100mg), ak bolest pretrvva je predpoklad spont. odchodu pethidin i.m., iv., pri podozren na nhlu brun prhodu sa neaplikuj iadne analgetik bolesti chrbta po vylcen zva. prcin dop. zvca postup II. stupen, krtkodobo podat myorelaxanci, pri velmi silnch bolestiach inf. alebo iv alebo p.o. siln pioidy III. stupen, mon aj zmes analgetk v inf. (analgetikum, myorelax. ltky) Herpes zoster: antivirotik, analgetik aj opioidy ak treba, antidepresva alebo antikonvulzva...

More Related