RC Chiavari Tigullio – 16 Gennaio 2009

1. Leonardo Vinci NicodemiU.F. Oculistica Casa di Cura S. Camillo Versilia RighiRotary Club Marina di Massa Riviera Apuana del CentenarioDistretto 2070° RC Chiavari Tigullio – 16 Gennaio 2009

2. “.... è del tutto chiaro, allora, che una libera curiosità ha maggior potere di farci imparare …. che non un terribile obbligo ….” S. Agostino

3. La correzione chirurgica dei difetti visivi (vizi di refrazione) per eliminare l’uso della correzione ottica (occhiali e lenti a contatto) da sempre ha rappresentato un obiettivo ambizioso e importante dell’oftalmologia.

4. I più comuni difetti visivi (vizi di refrazione) sono rappresentati da: MIOPIA (la più rappresentata nella popolazione) IPERMETROPIA ASTIGMATISMO PRESBIOPIA (graduale perdita della capacità accomodativa e quindi della visione da vicino che inizia dopo i 40 anni di età)

5. CONDIZIONE DI NORMALITA’ = EMMETROPIA In condizioni normali, le immagini trasportate dai raggi luminosi attraversano l'occhio tramite la cornea, la parte trasparente più esterna dell'organo visivo e vengono messe a fuoco all'interno, sulla retina ed in particolare a livello della macula.

6. MIOPIA La miopia è la condizione in cui l'individuo vede chiaramente da vicino, ma non riesce a vedere adeguatamente da lontano senza occhiali o lenti a contatto.

7. MIOPIA La causa è dovuta a diversi fattori: eccessiva curvatura della cornea, accentuata curvatura del cristallino o eccessiva lunghezza del bulbo oculare. Il bulbo oculare è lungo in media 23.5 mm. L'occhio miope è un occhio di solito più lungo del normale: per ogni 3 diottrie di miopia il bulbo oculare risulta più lungo di 1 mm.

8. Le immagini arrivano quindi sulla retina sfuocate e la visione degli oggetti lontani risulta indistinta. In generale occhiali e lenti a contatto correggono il difetto facendo in modo che le immagini cadano sullaretina.

9. IPERMETROPIA L'ipermetropia è un difetto visivo che non consente una buona visione né da vicino né da lontano.

10. IPERMETROPIA Nell'ipermetropia la curvatura della cornea è troppo lieve e ciò provoca la messa a fuoco delle immagini dietro la retina. Ne consegue che in giovane età la visione a distanza è chiara, ma gli oggetti posti vicino all'occhio sono sfocati. Questo accade perchè il soggetto giovane "accomoda" ovvero riesce a sforzare la muscolatura oculare per mettere a fuoco gli oggetti lontani.

11. In generale quindi l'occhio ipermetrope è un occhio più "corto" del normale e per questa ragione le immagini vanno a fuoco dietro la retina per cui appaiono sfuocate. Gli occhiali o le lenti a contatto hanno la funzione di "riportare" le immagini sulla superficie retinica.

12. ASTIGMATISMO L'astigmatismo è un difetto visivo che non consente una buona visione né da vicino né da lontano.

13. ASTIGMATISMO Nell'astigmatismo la curvatura della cornea, e conseguentemente la sua capacità di messa a fuoco, varia da un punto della cornea ad un altro. Nell'occhio normale, la curvatura corneale ricorda la sezione di un pallone da calcio. Quando vi è astigmatismo, la curvatura della cornea è paragonabile alla sezione più allungata di un pallone da rugby.

14. Nell’occhio astigmatico le immagini possono cadere davanti e/o dietro e/o sulla retina per cui appaiono sfuocate e/o distorte. Gli occhiali o le lenti a contatto hanno la funzione di "riportare" le immagini sulla superficie retinica.

15. PRESBIOPIA La presbiopia è la difficoltà di messa a fuoco delle immagini da vicino che si verifica, in genere, dopo i 40 anni.

16. PRESBIOPIA Purtroppo la capacità di mettere a fuoco le immagini a tutte le distanze diventa sempre minore con il trascorrere degli anni. Un adulto dopo i 40 anni sarà sempre meno in grado di mettere a fuoco le immagini più vicine e dopo i 60 anni potrà vedere bene a fuoco solo quelle lontane. Per vicino servirà una lente aggiuntiva, una per ogni distanza cui si vuole mettere a fuoco, oppure una lente costruita in maniera speciale..

17. La presbiopia è causata dal progressivo indurimento del cristallino. Per questo motivo il muscolo ciliare, responsabile della accomodazione, non riesce più a modificarne la forma. Questa condizione non si raggiunge all'improvviso ma gradualmente a cominciare dai 30 anni. Chiaramente a quell'età il difetto è talmente minimo che nessuno se ne accorge. Rimane fissato il potere per mettere a fuoco da lontano.

18. Se è presente un difetto di vista succedono cose diverse. Chi è miope scopre che vede meglio da vicino levando gli occhiali. Non si è verificata una riduzione della miopia: infatti per lontano la situazione non cambia..

19. Chi è ipermetrope di solito si accorge prima della presbiopia. Spesso chi ha piccoli difetti ipermetropici utilizza il meccanismo della accomodazione per mettere a fuoco da lontano. Quando arriva la presbiopia queste persone hanno bisogno di occhiali sia da vicino che da lontano

20. La CHIRURGIA REFRATTIVA è quella branca della chirurgia oftalmica che mira ad eliminare i vizi refrattivi (i difetti visivi). E’ possibile cambiare il potere diottrico dell’occhio “operando” su 2 porzioni di esso: • CRISTALLINO • CORNEA

21. E’ possibile cambiare il potere diottrico dell’occhio “operando” su 2 porzioni di esso: • CRISTALLINO • CORNEA

22. INTERVENTI SUL CRISTALLINO

23. Le prime operazioni sul cristallino per curare il difetto miopico risalgono al 1700 con il francese Janin. Fukala dal 1890 eseguiva l’estrazione extracapsulare del cristallino trasparente (ECCE) sempre per eliminare o diminuire la miopia.

24. Questi interventi vennero ben presto abbandonati per l’alta incidenza di complicanze (elevato astigmatismo post-chirurgico, distacco di retina, endoftalmite). Intorno al 1950 José Barraquer ripropose l’intervento di estrazione intracapsulare del cristallino trasparente (ICCE) per correggere miopie elevate, solo in casi selezionati.

25. Attualmente il cristallino viene estratto mediante tecnica ad ultrasuoni (facoemulsificazione) soltanto se presenta opacità (cataratta) e al suo posto viene inserita una lente intraoculare (IOL pseudofachica) con un potere adatto ad eliminare il difetto visivo preesistente.

26. 2 modelli di IOL per pseudo-fachia (sotituzione del cristallino)

27. L’intervento è adatto sia per la miopia che per l’ipermetropia, in genere dopo 40-45 anni per la perdita del potere accomodativo (con eccezioni perché esistono anche IOL pseudo-accomodative, IOL diffrattive e IOL multifocali).

28. Le lenti intraoculari non solo sostituiscono il cristallino (IOL pseudo-fachiche), ma ve ne sono alcune che possono “aggiungersi” ad esso (IOL fachiche).

29. Le IOL fachiche, ideate e realizzate nell’ultimo decennio, vengono utilizzate per correggere un vizio refrattivo (difetto visivo) generalmente elevato, miopico o ipermetropico, associato o meno ad astigmatismo che non può venire corretto completamente o parzialmente con una chirurgia laser della cornea….

30. 2 modelli di IOL fachiche per difetti miopici elevati:a sinistra la Artisan e a destra la ICL

31. INTERVENTI SULLA CORNEA

32. La chirurgia refrattiva della cornea risale alla fine del secolo scorso. Von Helmoltz intuì che era possibile correggere i difetti visivi modificando il potere diottrico corneale. Nel 1884 Schiötz fu il primo chirurgo che riduceva l'astigmatismo post-operatorio praticando delle incisioni sulla cornea.

33. Le tecniche attualmente adoperate in microchirurgia oftalmica per modificare la curvatura e la struttura della cornea sono: • CHERATOTOMIA RADIALE • PRK • LASIK, Epi-LASIK, i-LASIK • LASEK • CK e LTK

34. CHERATOTOMIA RADIALE Il giapponese Sato, nel 1939, eseguiva delle incisioni radiali sulla cornea per xercare di trattare cheratocono e miopia: le incisioni venivano praticate sia sulla superficie anteriore che su quella posteriore della cornea. L'intervento fu abbandonato a causa dell'elevata incidenza di complicanze. Negli anni '70 il sovietico Fyodorov, partendo dalla tecnica di Sato, eseguiva delle incisioni anteriori poiché queste soltanto riducevano il potere diottrico della cornea.

35. I tagli a disposizione raggiata rispetto alla zona ottica, vanno da un minimo di 4 fino ad un massimo di 16 ed hanno lo scopo di indebolire la porzione periferica della cornea per permettere un certo appiattimento della porzione centrale. Questa metodica, oggi non è più utilizzata perché sostituita dalle tecniche laser assai più precise, era indicata per la correzione di miopie di grado lieve.

37. LTK e CK Nella LTK(laser termo-cheratoplastica)un particolare laser ad olmio scalda la parte esterna della cornea modificandone la forma. Nella CK(cheratoplastica conduttiva)la fonte di calore è costituita da onde radio. Adatte a chi ha piú di 40 anni e soffre di presbiopia, danno un buon effetto iniziale che si riduce progressivamente negli anni e per questo sono poco utilizzate in Italia.

38. IL LASER AD ECCIMERI I laser ad eccimerisi ottengono per eccitazione (scarica elettrica) di un gas nobile (argon, xenon, ecc.) e di un alogeno (fluoro, ecc.) i quali, normalmente incapaci di dare molecole, generano così stimolati coppie eccitate di atomi, o dimeri (il termine eccimero deriva dalla contrazione di dimero eccitato), il cui decadimento libera energia sottoforma di un fascio laser (da 190 nm fino a 350 nm, a seconda dei composti usati). Per fotoablare il tessuto corneale viene usata una lunghezza d’onda ultravioletta di 193 nm.

39. L'idea di realizzare dei laser ad eccimeri nacque intorno agli anni sessanta, ma si concretizzò soltanto nei primi anni ottanta, quando i programmi militari e spaziali degli Stati Uniti d'America portarono alla realizzazione di laser funzionanti. Srinivasan, fisico americano dell'IBM, impiegava il laser ad eccimeri da 193 nm per incidere sottili pellicole polimeriche.

40. Nel 1983 Stephen Trokel, oculista della Columbia University di New York, si accorse delle potenzialità dello strumento, collaborando con John Marshall di Londra. Insieme prepararono un articolo che per due anni venne rifiutato da tutte le più grosse riviste del mondo.

41. Il rifiuto scaturiva dall'impossibilità di credere ai loro esperimenti: la correzione della miopia mediante rimozione laser di piccoli quantitativi di tessuto dalla cornea con precisione micrometrica, eseguita con un laser ad eccimeri da 193 nm. Alla fine l'articolo fu pubblicato nel 1985.

42. Nel 1988 Marguerite McDonald della Tulane University di New Orleans, eseguì il primo trattamento al mondo per la riduzione della miopia su un occhio umano vedente.

43. Nacquero così i laser di prima generazione e poi, attraverso una continuo miglioramento di strumenti, tecniche e conoscenze, arriviamo agli strumenti attuali di quarta generazione dotati di eye-tracker sofisticati per seguire anche i movimenti più impercettibili dell’occhio e in grado di realizzare un trattamento personalizzato, la cosiddetta “custom ablation”.

44. La correzione dei difetti refrattivi con il laser ad eccimeri si ottiene mediante l’asportazione di tessuto corneale, in modo da ottenere una superficie finale di curvatura diversa da quella originaria, con differente potere refrattivo.

45. Le tecniche di correzione dei vizi refrattivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo, presbiopia in casi selezionati) con laser ad eccimeri sono essenzialmente di due tipi: • Tecniche di superficie: cheratectomia fotorefrattiva (PRK), LASEK, Epi-LASIK. • Tecniche profonde stromali: cheratomileusi in situ con laser ad eccimeri (LASIK).

46. PRK La PRK consiste nella fotoablazione corneale di superficie dopo rimozione meccanica dell’epitelio. Questa tecnica viene soprattutto utilizzata per il trattamento della miopia. E’ l'intervento più usato a livello mondiale per correggere la miopia lieve-media.

47. I pregi di questa tecnica consistono nella sua facilità di esecuzione, nella sua precisione di esecuzione nella scarsa traumaticità e nel fatto che non presenta rischi di rilievo. La PRK (con applicazione topica di Mytomicina C allo 0,02% per 60-120 sec) è usata anche per miopie superiori alle 8 diottrie allorchè lo spessore corneale non sia sufficiente per effettuare una LASIK.

48. TECNICA DI ESECUZIONE DELLA PRK • Al paziente, sdraiato su lettino sotto al laser, viene instillata qualche goccia di collirio anestetico. • Si rimuove lo strato più superficiale di cellule che ricoprono la cornea per esporre lo strato sottostante all'azione del laser. • Successivamente al paziente è richiesto di fissare una luce rossa e l'operatore esegue il trattamento laser vero e proprio che dura dai 30 ai 90 secondi circa. • Al termine viene applicata una lente a contatto "terapeutica" che rimarrà in sede alcuni giorni.

49. Marcatura della cornea Rimozione dell'epitelio corneale

50. Trattamento fotoablativo con laser ad eccimeri Posizionamento della lente a contatto