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DEBILIDAD SIMETRICA Y RETENCI N URINARIA S. Casallo, J Rodr guez, F. Marcos, L. De Matias, D. Joya, C. Vicente, P. Del V

DESCRIPCI?N DEL CASO. Motivo de consulta:-Paciente var?n de 16 a?os.-Retenci?n urinaria aguda.-Debilidad en MMII junto con hormigueo y acorchamiento.-Fiebre 38?. DESCRIPCI?N DEL CASO. Antecedentes personales:-no alergias medicamentosas-no h?bitos t?xicos-antecedentes

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DEBILIDAD SIMETRICA Y RETENCI N URINARIA S. Casallo, J Rodr guez, F. Marcos, L. De Matias, D. Joya, C. Vicente, P. Del V

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    1. DEBILIDAD SIMETRICA Y RETENCIN URINARIA S. Casallo, J Rodrguez, F. Marcos, L. De Matias, D. Joya, C. Vicente, P. Del Valle, MJ Martn, A. Muoz SERVICIO MED INTERNA- HOSP. NTRA SRA del PRADO LV REUNIN GECMEI Toledo 12-13 Mayo 2005

    2. DESCRIPCIN DEL CASO Motivo de consulta: -Paciente varn de 16 aos. -Retencin urinaria aguda. -Debilidad en MMII junto con hormigueo y acorchamiento. -Fiebre 38 --el paciente haba prestado 48 horas antes del ingreso dificultad para la miccin junto con fiebre./ procediendo al sondaje vesical y remitindolo a urgencias. En la anamnesis es imprescindible: la forma de instauracin (aguda, subaguda), antecedentes traumtico o heridas recientes, evolucin de los sntomas, fluctuacin de la clinica, otros sntomas y signos neurolgicos y generales asociados( sntomas sensitivos, alteracin de esfinteres, lesiones cutaneas, fiebre) Exposicin o consumo de txicos, tratamiento recibidos (frmacos, radioterapia, quimioterapia, enfermedades sistemicas del paciente, antecedentes familiares --el paciente haba prestado 48 horas antes del ingreso dificultad para la miccin junto con fiebre./ procediendo al sondaje vesical y remitindolo a urgencias. En la anamnesis es imprescindible: la forma de instauracin (aguda, subaguda), antecedentes traumtico o heridas recientes, evolucin de los sntomas, fluctuacin de la clinica, otros sntomas y signos neurolgicos y generales asociados( sntomas sensitivos, alteracin de esfinteres, lesiones cutaneas, fiebre) Exposicin o consumo de txicos, tratamiento recibidos (frmacos, radioterapia, quimioterapia, enfermedades sistemicas del paciente, antecedentes familiares

    3. DESCRIPCIN DEL CASO Antecedentes personales: -no alergias medicamentosas -no hbitos txicos -antecedentes familiares sin inters -cuadro exantemtico compatible con varicela -en tratamiento con Cemidon por contacto TBC con Mantoux + ---- desde haca 6 meses por contacto con TBC con Mantoux positivo. --desde hace una semana ---- desde haca 6 meses por contacto con TBC con Mantoux positivo. --desde hace una semana

    4. DESCRIPCIN DEL CASO Exploracin fsica: -T:38 TA:120/75 -Consciente orientado, BEG, bien hidratado y perfundido, eupneico, rigidez de nuca, exantema generalizado en fase de costra -Trax: AC: rtmico, no soplos AP: mvc, no ruidos sobreaadidos -Abdomen: blando depresible, no doloroso a la palpacin, no masas, no megalas -Extremidades: no edemas, pulso perifrico conservado

    5. DESCRIPCIN DEL CASO -Neurolgico: -Paraparesia de grado 4/5 homognea. -Reflejo plantar en flexin bilateral -Arreflexia aquilea bilateral y rotuliana derecha -Hiporreflexia rotuliana izquierda -Reflejos normales en MMSS -Hipoestesia superficial con nivel sensitivo D8-D9 bilateral -Propioceptiva alterada en MMII -Retencin urinaria

    6. DESCRIPCIN DEL CASO Pruebas complementarias: -Hemograma: leucocitos 8200 (n 5400, l 1700), hb 14.4, plaq 270000 -Coagulacin: act de PT 97.4%, fibrinogeno 326 -Bioqumica: bilirrubina, creatinina, glucosa, ac rico, calcio, ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGT, colesterol, trigliceridos, CPK: normales

    8. DESCRIPCIN DEL CASO Rx columna sin hallazgos de inters RX DE COLUMNA SIN INTERESRX DE COLUMNA SIN INTERES

    10. DESCRIPCIN DEL CASO TAC craneal: sin hallazgos inters

    11. DESCRIPCIN DEL CASO LCR: 36 cel/ml (90% MN, 10% PM) protenas 56 mg/dl, glucosa 65 mg/dl Gram y cultivo en LCR: negativo Baciloscopia de LCR: negativa

    12. En pacientes que acuden con una mielopata aguda debe excluirse en primer lugar una lesin compresiva. Se solicitaran urgentes las determinaciones habituales para glucosa, celulas con recuento y protenas y no urgentes: bandas ologoclonales e Ig G EN BIOQUMICA y serologa les, borrelia, virus neurotropos, cultivos habituales ( incluidos para micobacterias), Zhiel en microbiologa y muestras para anatoma patolgica En pacientes que acuden con una mielopata aguda debe excluirse en primer lugar una lesin compresiva. Se solicitaran urgentes las determinaciones habituales para glucosa, celulas con recuento y protenas y no urgentes: bandas ologoclonales e Ig G EN BIOQUMICA y serologa les, borrelia, virus neurotropos, cultivos habituales ( incluidos para micobacterias), Zhiel en microbiologa y muestras para anatoma patolgica

    16. DESCRIPCIN DEL CASO EMG: estudio de conduccin sensitivo y motor dentro de limites normales en citico poplteo externo y peroneo superficial en ambos lados. Aumento de latencia de ondas F que sugiere la existencia de radiculitis

    17. DESCRIPCIN DEL CASO Serologas: -Brucella: negativo -Borrelia: negativo -M Pneumoniae: negativo -CMV: IgG +, IgM - -VEB: negativo -VIH: negativo -Lues: negativo -Varicella Zoster en LCR: ac IgG a VZ

    18. DESCRIPCIN DEL CASO JC: -Mielitis aguda en relacin a Varicella-Zoster -Polirradiculitis en relacin a Varicella-Zoster -Retencin urinaria aguda (vejiga neurogena hipotnica)

    19. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER VVZ: -familia herpesviridae -constituido por un ncleo de DNA bicatenario -mide 150-200 nm de diametro -la especie humana constituye el nico reservorio conocido del virus. --protegido por una capside icosadrico y rodeado por una envoltura lipoproteica.--protegido por una capside icosadrico y rodeado por una envoltura lipoproteica.

    20. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER -es extremadamente contagiosa -la transmisin ocurre por contacto de saliva o exudado vesicular con las mucosas respiratorias, conjuntiva o la piel -las vesculas de la varicela, herpes zoster y herpes simple son indistinguibles histologicamente. --el paciente es contagioso desde un dia antes hasta unos 5 das despes de la aparicin del exantema o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra.--el paciente es contagioso desde un dia antes hasta unos 5 das despes de la aparicin del exantema o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra.

    21. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER Complicaciones de la VVZ: -las complicaciones ms frecuentes es la infeccin secundaria cutnea por cocos gram positivos. -Neumona varicelosa: casos graves la fiebre es alta, con tos hemoptoica, cianosis, taquipnea y afectacin pleural hasta en el 20% de los casos. Rx Trax: infiltrado nodular ms evidente en los hilios y campos inferiores EN LA ERA PREANTIBIOTICA la otitis media, la escarlatina la osteomielitis y la neumonia era las complicaciones bien conocidas. -en la actualidad --se ha descrito con mayor frecuencia en fumadores.EN LA ERA PREANTIBIOTICA la otitis media, la escarlatina la osteomielitis y la neumonia era las complicaciones bien conocidas. -en la actualidad --se ha descrito con mayor frecuencia en fumadores.

    22. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER Varicella: -Ataxia cerebral aguda -Encefalitis -Meningitis asptica -Mielitis -Sindr de Reye -Neuritis ptica -Sindr Guillain-Barr -Vasculitis Herpes Zoster: -Neuralgia postherptica -Encefalitis -Meningtis asptica -Mielitis -Neuritis ptica -Neuritis retrobulbar -Vejiga neurgena -Sindr Guillain-Barr Las complicaciones neurolgicas de la varicela son raras , ocurriendo en menos del 1% El sindrome ms frecuente es el enceflitico, siendo sus manifestaciones clnicas similares a las de otras encefalitis vricas.Aparece 3-8 das despues de la erupcin y en ocasiones, es posteruptiva tarda ( hasta tres semanas despus). Un cuadro frecuente es el de la afectacin cerebelosa (ocurre en 1 de 4000) aislada con ataxia , nistagmus, temblor y sindrome vertiginoso. De evolucin benigna, puede curasr con pleocitosis ligera y mnima hioerproteinorraquia. El cuadro de ataxia puede aparecer hasta una semana antes de la eruocin. Ms raramente se ha asociado a cuadros de polineuritis indistinguible del Guillain-Barre, el sindr de Reye y la mielitis ( que es lo que le sucedi a nuestro paciente)Las complicaciones neurolgicas de la varicela son raras , ocurriendo en menos del 1% El sindrome ms frecuente es el enceflitico, siendo sus manifestaciones clnicas similares a las de otras encefalitis vricas.Aparece 3-8 das despues de la erupcin y en ocasiones, es posteruptiva tarda ( hasta tres semanas despus). Un cuadro frecuente es el de la afectacin cerebelosa (ocurre en 1 de 4000) aislada con ataxia , nistagmus, temblor y sindrome vertiginoso. De evolucin benigna, puede curasr con pleocitosis ligera y mnima hioerproteinorraquia. El cuadro de ataxia puede aparecer hasta una semana antes de la eruocin. Ms raramente se ha asociado a cuadros de polineuritis indistinguible del Guillain-Barre, el sindr de Reye y la mielitis ( que es lo que le sucedi a nuestro paciente)

    23. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER Mielitis: -es una complicacin neurolgica infrecuente (1 de cada 1000 casos) -la lesin consiste en grados variables de inflamacin, desmielinizacin, y necrosis que afecta a la sustancia blanca, gris y se extiende en sentido longitudinal afectando a varios segmentos medulares --por lo general localizada sobretodo a nivel torcico--por lo general localizada sobretodo a nivel torcico

    24. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER -el mecanismo de lesin neurolgica se piensa que es inmunoalrgico -la hiptesis inmunoalrgica propugna que una protena que forma parte de la mielina resulta modificada por la presencia del virus convirtindose en un autoantgeno -esto desencadenara una reaccin del sistema inmunolgico que sera la responsable de la produccin de las lesiones -parecido al de la encefalomielitis aguda diseminada o al de la polirradiculoneuritis o sindr de Guillain Barre ---la veracidad de la hipotesis inmunoalrgica en la mielitis se ve apoyada por experimentos en la que los linfocitos de los enfermos afectados experimentan una transformacin especifica cuando se cultivan in vitro en presencia de la proteina bsica de la mielina-parecido al de la encefalomielitis aguda diseminada o al de la polirradiculoneuritis o sindr de Guillain Barre ---la veracidad de la hipotesis inmunoalrgica en la mielitis se ve apoyada por experimentos en la que los linfocitos de los enfermos afectados experimentan una transformacin especifica cuando se cultivan in vitro en presencia de la proteina bsica de la mielina

    25. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER -Anatoma patolgica: -desmielinizacin y exudado inflamatorio de predominio perivenoso o, en casos ms graves, franca necrosis acompaada de pequeos focos hemorrgica (mielomalacia)(mielomalacia)

    26. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER -Cuadro clnico: -dolor en la espalda, trax o el abdomen, correspondiendo al segmento medular afecto y parestesias en MMII, a menudo de comienzo distal y de progresin proximal -trastornos motores: paraparesia o parapleja -trastornos esfinterianos: retencin de orina --a estos sntomas sensitivos se suman con rapidez los trastornos motores En estadios iniciales puede ser flacida y posteriormente se convierte en paralisis espstica (hiperreflexica, clonus)--a estos sntomas sensitivos se suman con rapidez los trastornos motores En estadios iniciales puede ser flacida y posteriormente se convierte en paralisis espstica (hiperreflexica, clonus)

    27. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER -Curso y pronstico: -el grado de recuperacin funcional es muy variable -en general, el pronstico es peor cuanto ms agudo sea el comienzo y ms grave el grado de afectacin inicial -la mayora la recuperacin es bastante satisfactoria, llegando a la deambulacin independiente. Los problemas sensitivos y esfinterianos residuales pueden ser ms o menos molestos pero no incapacitantes Por lo que resulta muy aventurado hacer un pronstico --generalmente los nios se recuperan con mayor facilidad que los adultosPor lo que resulta muy aventurado hacer un pronstico --generalmente los nios se recuperan con mayor facilidad que los adultos

    28. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER -Diagnstico: -es a menudo diagnosticado por la relacin temporal entre el rash y los sntomas neurolgicos -la deteccin de DNA VVZ x PCR. Suele ser + 3 das antes de las lesiones cutneas, presenta una sensibilidad 90% y une especificidad 100% -RMN: puede mostrar sangrado y/o lesiones hiperintensas en T2 --que incluso nos puede ayudar a diagnosticar la causa de la mielitis en ausencia de rash--que incluso nos puede ayudar a diagnosticar la causa de la mielitis en ausencia de rash

    29. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER -Tratamiento: -Aciclovir iv: 10 mg/kg cada 8h en adultos x 7 das 500 mg/m2 en nios -Esteroides: prednisona 60-80 mg diarios durante 3-5 das En pacientes inmunocomprometidos requieren tratamiento ms prolongados Es importante el diagnstico precoz para iniciar lo ms rapidamente posible el tratamiento, mejorando as el pronstico.En pacientes inmunocomprometidos requieren tratamiento ms prolongados Es importante el diagnstico precoz para iniciar lo ms rapidamente posible el tratamiento, mejorando as el pronstico.

    30. COMPLICACIONES NEUROLGICAS DEL VIRUS VARICELLA-ZOSTER Una de las indicaciones mayores de la vacunacin universal de los nios con vacuna anti VVZ con virus vivos atenuados es evitar las complicaciones relacionadas con la infeccin por VVZ.

    31. RMN Alteracin de la seal intramedular, con dos focos , uno exclusivamente a la altura de C2 Y otro desde C5-6 hasta cono medular compatible con mielitis Alteracin de la seal intramedular, con dos focos , uno exclusivamente a la altura de C2 Y otro desde C5-6 hasta cono medular compatible con mielitis

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