1 / 63

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. YETERLİ DİYALİZ. Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin artırılması.

evita
Télécharger la présentation

HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

  2. YETERLİ DİYALİZ Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin artırılması

  3. Kronik diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı genel popülasyondan 10-20 kat daha yüksektir KÖTÜ PROGNOSTİK FAKTÖRLER Co-morbid durumların varlığı (KVH ve DM) İleri yaş Yetersiz üremik toksin klirensi Hipervolemi ve hipertansiyon Malnütrisyon Anemi Hiperfosfatemi ve yüksek Ca x P İnflamasyon

  4. Yeterli solüt klirensi Asit-baz dengesinin kontrolü Yeterli beslenme DİYALİZ YETERLİLİĞi Kalsiyum-fosfor dengesinin kontrolü Aneminin kontrolü Volüm ve kan basıncının kontrolü

  5. ÇOK SAYIDA ÇALIŞMADA HEMODİYALİZ DOZU İLE MORBİDİTE VE MORTALİTE ARASINDA ANLAMLI İLİŞKİ SAPTANMIŞTIR Parker TF, et al. AJKD 1994;23:670-80 Hakim RM, et al. AJKD 1994;23:661-9 Held PJ, et al. Kidney Int 1996;50:550-6 Owen WF, et al. JAMA 1998;280:1764-8 HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNİ NASIL ÖLÇELİM?

  6. GENEL İYİLİK HALİ = YETERLİ DİYALİZ ? Hastanın yansıtma derecesi Halsizlik İştahsızlık Bulantı-kusma Uykusuzluk Kaşıntı Parestezi Huzursuz ayak Co-morbid durumlar Eritropoetin tedavisi Yetersiz diyalizin geç göstergesi

  7. UYGUN BİYOKİMYASAL KONTROL = YETERLİ DİYALİZ ? BUN <90 mg/dl KREATİNİN <12 mg/dl YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ? YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?

  8. Kt/VüreReçetelendirilen K  Diyalizerin üre klirensi (ml/dk) t  Diyaliz süresi (dk) V  Üre dağılım volümü (ml) K x t Kt/V = ——— V TOTAL VÜCUT SUYU Vücut ağırlığının sabit yüzdesi Vücut ağırlığı x 0.60 E K Vücut ağırlığı x 0.55 Watson formülleri E 2.447 + (0.3362 x ağırlık) + (0.1074 x boy) + (0.09516 x yaş) K -2.097 + (0.2466 x ağırlık) + (0.1069 x boy)

  9. Reçetelendirilen Kt/V’nin hesaplanması Üretici firma tarafından belirtilen diyalizerin in vitro üre klirensi effektif in vivo klirensden yaklaşık % 10-20 daha yüksektir Fistülde akım sorunları Diyalizerde pıhtılaşma Resirkülasyon Diyalizer reuse Hemodiyalizin paralel natürü K(x) = Qb x [(Ax - Vx) / Ax] K(x)  Solütün klirensi Qb  Kan akım hızı Ax  Arteriyel hattaki solüt konsantrasyonu Vx  Venöz hattaki solüt konsantrasyonu

  10. Üre kinetik modeli – Kt/V Herhangi bir anda ölçülen üre konsanrasyonu üre dağılım volümü, üre oluşum hızı ve üre atılım hızının bir fonksiyonudur Total vücut suyuna göre normalize edilmiş üre klirensi Kt/V = -ln(C/C0) Bu sunum nedeniyle, Kt/V’nin bileşenleri olan klirens, süre ve vücut hacminin ölçülmesine gerek yoktur Üre konsantrasyonundaki azalma Kt/V’nin Belirleyicileri Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma Üre oluşum hızı

  11. Bilgisayar üre kinetik modelleri kullanılarak Kt/V’nin hesaplanması KOMPÜTER MODELLERİ Prediyaliz ağırlık Kt/Vüre Postdiyaliz ağırlık Üre oluşum hızı UF volümü NPCR Üre dağılım volümü Prediyaliz BUN TACüre Postdiyaliz BUN C = C0[(V-Bxt)][(Kr+Kd+B)/B] + G/(Kr+Kd+B)[1- [(V-Bxt)/V][(Kr+Kd+B)/B]]

  12. Üre azalma oranı (URR) Kt/V’nin en önemli belirleyicisi diyaliz sırasında üre konsantrasyonundaki oransal azalmadır URR = (C0 – C) / C0 Kt/V = [0.04 x (URR x 100)] - 1.2 Jindal Daugirdas Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.460 Lowrie Kt/V = [0.024 x (URR x 100)] - 0.276 Basile Kt/V = [0.023 x (URR x 100)] - 0.284 Kt/V = [0.026 x (URR x 100)] - 0.490 Depner

  13. Üre azalma oranı (URR) AVANTAJLARI Hesaplaması kolaydır Epidemiyolojik çalışmalar için uygundur Prognoz ölçütleri ile Kt/V’ye benzer korelasyon gösterir DEZAVANTAJLARI Diyaliz sıklığı arttıkça URR azalır UF ve üre oluşumunu içermez Yetersiz diyalizin nedeni hakkında bilgi vermez RRF’un katkısı eklenemez

  14. Çok değişkenli formüller ile Kt/Vüre hesaplanması Üre konsantrasyonundaki azalma Kt/V’nin Belirleyicileri Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma Üre oluşum hızı DAUGIRDAS FORMÜLÜ Kt/V = -ln[Ct/C0 – (0.008 x t)] + [(4 - 3.5 x Ct/C0) x (UF/W)] Sık, kısa veya uzun süreli hemodiyaliz tedavilerinde hatalı sonuçlar verebilir

  15. Diyaliz sonrası üre artışı (rebound) Uzak kompartman rebound Kardiyopulmoner resirkülasyon Vasküler giriş resirkülasyonu KAH 100 ml/dk’ya azaltılıp 15 sn sonra kan örneği alınması Diyalizat akım hızı durdurulduktan 3 dk sonra kan alınması

  16. Dengelenmiş Kt/V (eKt/V) İskelet kaslarından plazma suyuna üre dengelenmesi Diyalizden Sonra Alınan Örnek Diyalizden 30-60 dk Sonra Alınan Örnek Dengelenmemiş üre (Tek kompartman) Dengelenmiş üre (Çift kompartman) < Dengelenmemiş Kt/V (Tek kompartman) Dengelenmiş Kt/V (Çift kompartman) > Diyaliz süresi kısalıp, diyaliz yoğunluğu arttıkça belirginleşir

  17. eKt/V hesaplama yöntemleri Diyaliz süresinin kısaltılıp, yoğunluğunun arttırılması ile hedef Kt/V değerinin sağlanması şeklinde bir eğilime yol açabilir. Ancak fosfor gibi solütlerin atılımı ve volüm kontrolü olumsuz yönde etkilenebilir.

  18. 2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği kılavuzu KILAVUZ 2: HD DOZUNU ÖLÇME VE SUNMA YÖNTEMLERİ Hemodiyaliz dozu Kt/Vüre olarak ölçülmelidir K  Etkin diyalizer üre klirensi (ml/dk) T  Diyaliz süresi (dk) V  Üre dağılım volümü (ml) Hemodiyaliz dozunun ölçülmesi için tercih edilen yöntem formal üre kinetik modelidir. Üre kinetik modeline benzer sonuç veren diğer yöntemler de kullanılabilir Hemodiyaliz dozu en az ayda bir ölçülmelidir Sunulan doza haftalık seans sayısı dahil edilmelidir Rezidüel renal üre klirensi diyalitik Kt/Vüre’ye eklenebilir

  19. 2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği kılavuzu KILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZ Haftada 3 kez HD uygulanan ve Kr <2 ml/dk/1.73 m2 MİNİMAL DOZ HEDEF DOZ spKt/V 1.2 URR % 65 spKt/V 1.4 URR % 70 Kr<2 ml/dk/1.73 m2 MİNİMAL DOZ 2/7  Önerilmez 4/7  0.8 6/8  0.5 HEDEF DOZ Minimal dozun en az % 15 fazlası

  20. 2006 DOQI hemodiyaliz yeterliliği kılavuzu KILAVUZ 4: MİNİMAL YETERLİ HEMODİYALİZ ANLAMLI RRF’U OLAN HASTALAR (Kr >2 ml/dk/1.73 m2) MİNİMAL DOZ HEDEF DOZ 2/7 spKt/V 1.2 3/7 spKt/V 0.9 4/7 spKt/V 0.6 Minimum dozdan en az % 15 daha fazla Minimal doz, RRF’u olmayan hastalara önerilenin % 60’ından daha düşük olmamalı RRF en az 3 ayda bir ölçülmelidir

  21. Total Kt/Vüre = Diyalitik Kt/Vüre + Rezidüel renal Kt/Vüre Rezidüel renal fonksiyonun belirlenmesi Vi x Ci RRF = —————————————— Id x [(0.25 x C1) + (0.75 x C2)] 3/7 HD Vi x Ci RRF = —————————————— Id x [(0.16 x C1) + (0.84 x C2)] 2/7 HD Vi  İki HD seansı arasındaki idrar miktarı (ml) Ci  İdrar üre nitrojen konsantrasyonu (mg/dl) Id  İki HD seansı arasındaki süre (dk) C1  İlk HD seansı sonrası BUN konsantrasyonu (mg/dl) C2  İkinci HD seansı öncesi BUN konsantrasyonu (mg/dl)

  22. HEMO Çalışması Düşük veya Yüksek Doz 3/7 HD UYGULANAN 1846 HASTA Düşük veya Yüksek Akış Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9

  23. HEMO Çalışması: Primer sonuçlar Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9

  24. HEMO Çalışması: Primer sonuçlar MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ Eknoyan G, et al. NEJM 2002;347:2010-9

  25. HEMO Çalışması: Sekonder analiz Yüksek Doz Standart Doz Green T, et al. JASN 2005;16:3371-80

  26. HEMO Çalışması: Sekonder analiz

  27. Kt/V mi, Kt mi? 3000 HD HASTASI URR Kt Chertow GM, et al. Kidney Int 1999;56:1872-8

  28. Kt/V mi, Kt mi? Chertow GM, et al. Kidney Int 1999;56:1872-8

  29. Diyaliz dozunun belirlenmesi için alternatif düşünceler Bazı araştırmacılar diyaliz dozunun total vücut suyuna göre normalize edilmesinin hatalı olduğunu düşünmektedirler 1. Bu yaklaşım kadınlarda ve vücut kitlesi küçük hastalarda relatif bir yetersiz diyalize yol açabilir 2. Total vücut suyunun kendisinin bir mortalite habercisi olması nedeniyle vücut suyuna göre normalize edilmiş diyaliz dozunun kullanılması, diyaliz dozu-mortalite ilişkisinde karışıklığa neden olabilir • Normalize etmeyelim • Vücut yüzey alanına göre normalizasyon • Yağsız vücut kitlesine göre normalizasyon

  30. On-line klirens Sodyum gibi küçük elektrolitlerin transmembranöz hareketinin oluşturduğu konduktivite değişikliklerinin ölçülmesine dayanır Diyalizat sodyum konsantrasyonu artırılır Diyalizatta konduktivite değişikliği ölçülür Diyalizat sodyum konsantrasyonu azaltılır Sodyum klirensi hesaplanır Üre klirensine eşit veya biraz düşük KxT/V

  31. On-line klirens Total vücut suyunun belirlenmesi sorunludur Antropometrik formüllerle belirlenen total vücut suyu yaklaşık % 15 daha fazladır Daugirdas JT, et al. Kidney Int 2003;64:1108-19 Normalizasyon için total vücut suyu yerine vücut yüzey alanı kullanılabilir Lowrie EG, et al. Kidney Int 2005;68:1344-54

  32. Diyaliz dozu ölçümü için kullanılan yöntemlerin tercih sıralaması • spKt/Vüre • Üre kinetik modeli • Basit çok değişkenli formüller • 2. eKt/Vüre • 3. On-line klirens ölçümü • 4. URR • 5. Formal kinetik model ile dpKt/Vüre • 6. Diyalizat toplanarak solüt atılım indeksi 2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kılavuzu

  33. Özel hasta grupları için öneriler Kadın hastalar Vücut kitlesi küçük hastalar Malnütrisyonlu hastalar Açıklanamayan kilo kaybı olan hastalar MİNİMAL DOZ ARTIRILMALI DİYALİZ SIKLIĞI ARTIRILMALI Hiperfosfatemili hastalar Kronik volüm yükü olan hastalar Hemofiltrasyon Hemodiyafiltrasyon DOZ HEDEFİ AYNI 2006 DOQI Hemodiyaliz Yeterlilik Kılavuzu

  34. Yetersiz diyalize yaklaşım algoritmi DÜŞÜK Kt/V SORU 1 REÇETELENDİRİLEN DİYALİZ DOZU YETERLİ Mİ? Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 = Gerçekleşen Kt/V DİYALİZ DOZUNU ARTTIR

  35. Reçetelendirilen Kt/V x 0.85 > Gerçekleşen Kt/V SORU 2 GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ? Kan örneğinin alınma yöntemi Effektif tedavi süresi 1 Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Hipotansif epizodlar Vasküler giriş yolu bütünlüğü

  36. GERÇEKLEŞEN DİYALİZ DOZU NİÇİN YETERSİZ? Diyalizerde pıhtılaşma Ekstrakorporeal dolaşımdaki basınçlar 2 Arter-ven setleri ve kan pompası Fistül resirkülasyonu Kardiyopulmoner resirkülasyon Hücre içi depolardan gecikmiş dengelenme

  37. Diyaliz dozunun arttırılması DİYALİZ DOZU DİYALİZ GEREKSİNİMİ Rezidüel renal fonksiyon Diyaliz sıklığı Vücut kitlesi Diyaliz süresi = Protein ve sıvı alımı Kan akım hızı Metabolizma durumu Diyalizat akım hızı Co-morbid durumlar Membranın özellikleri

  38. Diyaliz sıklığı 3/7 HD RRF <2 ml/dk RRF >2 ml/dk Üremik semptomlar Kalp yetmezliği Sık hipotansiyon Kontrolsüz hipertansiyon Diyaliz sıklığının arttırılmasına, haftalık Kt/Vüre değeri değişmese bile, daha iyi klinik sonuçlar eşlik eder

  39. Membranın özellikleriHigh-flux vs. Low-flux diyalizer Üre klirensi Genelde değişmez Fosfor klirensi Yaklaşık % 50-70 daha yüksek B12 vitamin klirensi Yaklaşık 2 kat daha yüksek Kuf Yaklaşık 5 kat daha yüksek Orta ve büyük molekül ağırlıklı eritropoez inhibitörlerinin daha etkin uzaklaştırılması ile anemi üzerine potansiyel olarak daha olumlu etki

  40. HEMO Çalışması: Sekonder analiz Serum Beta2-MG Düzeyi High-flux Membran Kullanımı p=0.001 Cheung AK, et al. JASN 2003;14:3251-63 Cheung AK, et al. JASN 2006;17:546-55

  41. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresinin mortalite ile ilişkisi DOPPS I ve II çalışmalarına dahil edilen 15.536 hemodiyaliz hastası Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8

  42. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresinin mortalite ile ilişkisi HD SÜRESİ >240 DK HD SÜRESİNDE 30 DK UZAMAYA RELATİF ÖLÜM RİSKİNDE % 7 AZALMA EŞLİK EDİYOR Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8

  43. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresinin mortalite ile ilişkisi Kt/V’nin mortalite üzerine etkisi büyük oranda diyaliz süresi ile ilişkilidir

  44. Diyaliz süresini uzatmanın avantajları Daha iyi küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımı Daha etkin fosfor atılımı Daha etkin orta ve büyük molekül ağırlıklı toksin atılımı  Etkin volüm kontrolü Daha az hemodinamik dengesizlik Aneminin daha iyi kontrolü  Uygulama zorluğu, maliyet

  45. VOLÜM DENGESİ Sıvı alımı Tuz alımı Rezidüel renal fonksiyon Ultrafiltrasyon

  46. DİYETLE SODYUM ALIMI OZMOLALİTE  SU SUSAMA MERKEZİ HÜCRE İÇİ ORTAM HÜCRE DIŞI ORTAM HİPERVOLEMİ HÜCRE DIŞI ORTAM

  47. Aşırı interdiyalitik ağırlık artışı YETERSİZ DİYALİZ Aşırı susama ve polidipsi Diyalizde aşırı ultrafiltrasyon Hipotansiyon ve kramp Postdiyalitik aşırı sıvı alımı Kuru ağırlığa ulaşılamaması HİPERTANSİYON

  48. Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon sıklığı ve klinik etkileri 432 DİYALİZ HASTASI – 41 AY İZLEM 2535 STABİL HD HASTASI Ortalama KB’ında 10 mmHg Yükselme HT p<0.05 KB >150/85 mmHg İlaç kullanımı p<0.01 p<0.05 HT sıklığı % 86 HT kontrol oranı % 30 Agarwal R, et al. Am J Med 2003;115:291-7 Foley RN, et al. Kidney Int 1996;49:1379-85

  49. Hemodiyaliz hastalarında kan basıncı ve uzun süreli sağkalım USRDS WAVE 3-4 STUDY 11.142 HD HASTASI – 6 YILLIK İZLEM COX REGRESYON ANALİZİ - MORTALİTE İLE İLİŞKİLER Foley RN, et al. Kidney Int 2002;62:1784-90

  50. Diyalizler arası ağırlık artışının mortaliteye etkisi p=0.005 Foley RN, et al. Kidney Int 2002;62:1784-90

More Related