Evaluation de la douleur chez les personnes avec troubles de la communication

1. Evaluation de la douleur chez les personnes avec troubles de la communication Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

2. Préambule… : « ..Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée... » • Article L110-5  du code de santé publique Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

3. « La douleur est uneexpériencesensorielleetémotionnelledésagréable, associée à undommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage. » Définition de la douleur Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

4. Ce qui ressort de cette définition La douleur est propre à chacun • chacun l’exprime différemment, selon son histoire, sa culture • seul le patient peut nous dire ce qu’il ressent • Toute douleur inclut une expérience émotionnelle désagréable et a donc un retentissement cognitivo comportemental il faut donc observer et questionner au sujet de la douleur Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

5. MAIS • Comment évaluer la douleur quand le patient n’est pas en mesure de communiquer verbalement avec nous? • Comment peut il exprimer ce qu’il ressent si il ne peut parler? Si il est incapable d’utiliser les échelles d’auto évaluation? Si il est dément ou atteint de troubles comportementaux importants? Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

6. L’ampleur du problème en gériatrie: quelques chiffres • Selon les études, 60 à 75% des personnes âgées de plus de 65 ans seraient concernées par des douleurs persistantes • Seulement ¼ des personnes âgées sans troubles des fonctions supérieures ou de la communication sont capables d’utiliser l’EVA • Parmi les personnes âgées sans trouble cognitif, seules 25 à 50% sont à la fois assez communicantes et coopérantes pour une auto évaluation de la douleur. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

7. Poly handicap : définition • Groupe de syndromes avec atteinte motrice non progressive mais souvent changeante secondaire à des lésions ou des anomalies du cerveau survenant à des stades précoces du développement • Handicap sévère à expression multiple associant déficience motrice et retard mental sévère entrainant une extrême limitation de l’autonomie, de la perception, de l’expression et de la communication Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

8. Douleur et polyhandicap • 1 étude en 1999 (« pain in persons with cerebral palsy »; Schwarz et coll.): • 63% des personnes polyhandicapées ont 1 douleur depuis plus de 3 mois • Localisations: nuque et épaules, membres supérieurs, tête, abdomen. • Localisations multiples possibles • 20% de ces personnes douloureuses ont 1 douleur évaluée à plus de 6,5/10 (douleur très intense) Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

9. Troubles de la communication • Que ce soit en gériatrie ou dans le cadre du poly handicap, il n’y a pas absence de communication • Les patients sont non comprenants et/ou non verbalisants et/ou non participants… • Mais en aucun cas non communicants Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

10. Principes de base de l’hétéro évaluation de la douleur • Toute douleur présente plusieurs composante : sensori discriminative, émotionnelle et affective, cognitive et comportementale • Base de l’hétéro évaluation: recherche et observation du retentissement affectif, cognitif, comportemental et relationnel de la douleur Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

11. Echelles d’hétéro évaluation • Basées sur des études des modifications comportementales induites par la douleur • Spécifiques et sensibles: ne dépistent que la douleur (spécificité) , dès lors que l’intensité de celle-ci entraine des modifications comportementales (sensibilité) • Reproductibles: permettent un suivi du score de douleur pour un même patient et une évaluation de l’efficacité du traitement • Objectives: si elles sont bien utilisées, pour un même patient le score obtenu sera stable quel que soit l’observateur. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

12. Intérêt des échelles d’hétéro- évaluation • Echelles validées, fiables, reproductibles, sensibles et spécifiques: elles n’évaluent que la douleur et ses répercussions comportementales • Evaluation objective et peu dépendante du ressenti des observateurs si elles sont bien utilisées. • Cotation chiffrée: suivi du score de douleur, adaptation du traitement • Outil commun: développement d’une culture d’équipe, facilitent la communication de l’information. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

13. Limites des échelles d’hétéro évaluation • Caractère indirect de l’observation: moins fiable que l’auto evaluation • Tendent à sous estimer les douleurs fortes, surestimer les douleurs faibles et moyennes • Plus chronophages que l’auto évaluation, nécessitent un apprentissage • Echelles quantitatives (niveau de douleur) et non qualitatives (type de douleur) Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

14. Qualification de la douleur (il faut la faire décrire par le patient) Douleur nociceptive ou neuropathique Signes évocateurs • d’une douleur nociceptive • limitation de certains mouvements, tjrs les mêmes • Certaines attitudes vicieuses de segments de membres • Grimaces ou crispations à certaines mobilisations, ou appui sur certaines zones du corps • Recherche d’une position antalgique • d’une douleurneuropathique • Crispation brutale et brève du visage, soubresauts d’un membre • Soulagement en frottant la zone douloureuse • Douleur déclenchée par caresse ou effleurement • Douleur survient n’importe quand • Pas toujours de position antalgique Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

15. Expression de la douleur chez la personne âgée, en particulier démente • Tout comme chez l’enfant la douleur chez la personne âgée est avant tout COMPORTEMENTALE (refus de soin, agitation, cris, modification de la relation..) • Cela peut aller jusqu’à l’ATONIE PSYCHOMOTRICE ATTENTION : un patient trop « sage », trop « calme » surtout quand il a été agité avant doit faire évoquer l’existence d’une douleur. Dans le doute: faire un traitement antalgique d’épreuve Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

16. Echelles d’autoévaluation en gériatrie • En cas de communication présente, et en l’absence de troubles cognitifs patents, essayer en premier lieu l’autoévaluation • En première intention: EVS, puis EN et EVA • Echelle des visages: très intéressante en cas de trouble de communication (aphasie…) sans trouble majeur de compréhension. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

17. Echelle des visages Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

18. Echelle des visages: consignes • "Ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Ces visages (les montrer un à un de gauche à droite) montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui-ci (montrer celui de droite), qui montre quelqu’un qui a très très mal. Montrez-moi le visage qui montre combien vous avez mal en ce moment." Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

19. Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée : Echelle Doloplus- 2 Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

20. Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée : Echelle Doloplus- 2 Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

21. Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée : Echelle Doloplus- 2 Score sur 30 Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

22. ECPA:Echelle comportementale de la personne âgée Score sur 32 4 items avant les soins (situation habituelle) expression du visage position spontanée au repos mobilité de la PA (hors et dans le lit) relation à autrui Chaque item est coté de 0 à 4 Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

23. ECPA:Echelle comportementale de la personne âgée Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

24. ECPA:Echelle comportementale de la personne âgée Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

25. ALGOPLUS • Echelle d’ évaluation comportementale • De la douleur aigue • Chez la personne âgée • Présentant des troubles de la communication verbale Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

26. ALGOPLUS 5 domaines d’ observation • Visage • Regard • Plaintes orales • Corps • Comportements Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

27. ALGOPLUS Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

28. ALGOPLUS mode d’ emploi • 5 domaines d’observation • Un seul comportement = oui • Pas d’ interprétation • Observer et coter dans l’ordre • Visage,regard,plainte,attitude,comportement • Chaque item coté oui = 1point • Score >2 = douleur = prise en charge Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

29. San Salvadour utilisation (1) • Echelle d’hétéro évaluation spécifique pour les enfants et adultes poly handicapés • Première étape : renseigner le dossier de base (en équipe, avec les parents) afin de connaître les modalités habituelles de communication/comportements de la personne Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

30. Dossier de base • ITEM 1 : L’enfant crie-t-il de façon habituelle ? Si oui, dans quelles circonstances ?  • ………… Pleure-t-il parfois ? Si oui, pour quelles raisons ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 2 : Existe -t-il des réactions motrices habituelles lorsqu’on le touche ou le manipule ?  • Si oui, lesquelles (sursaut, accès tonique, trémulations, agitation, évitement) ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 3 : L’enfant est-il habituellement souriant ? Son visage est-il expressif ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 4 : Est-il capable de se protéger avec les mains ? Si oui, a-t-il tendance à le faire lorsqu’on le touche ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 5 : S’exprime-t-il par des gémissements ? Si oui, dans quelles circonstances ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 6 : S’intéresse-t-il à l’environnement ? Si oui, le fait-il spontanément ou doit-il être sollicité ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 7 : Ses raideurs sont-elles gênantes dans la vie quotidienne ?  • Si oui, dans quelles circonstances (donner des exemples)  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 8 : Est-ce qu’il communique avec l’adulte ? Si oui, recherche-t-il le contact ou faut-il le solliciter ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 9 : A-t-il une motricité spontanée ? Si oui, s’agit-il de mouvements volontaires, de mouvements incoordonnés,  • d’un syndrome choréoathétosique ou de mouvements réflexes ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… • ITEM 10 : Quelle est sa position de confort habituelle ?  • Est-ce qu’il tolère bien la posture assise ?  • …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

31. San Salvadour utilisation (2) • Cotation établie rétrospectivement sur 8 h • 0: manifestations habituelles • 1: modification douteuse • 2: modification présente • 3: modification importante • 4: modification extrême Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

32. San Salvadour utilisation (3) • 10 items: score sur 40 • A partir de 6/40: douleur certaine nécessitant un traitement • A partir de 2/40: doute; refaire l’évaluation le lendemain, voire traitement antalgique d’épreuve. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

33. Echelle San Salvadour 1/2 Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

34. Echelle San Salvadour 2/2 Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

35. Evaluer… et après? • L’évaluation de la douleur n’a de sens que si elle débouche sur une prise en charge thérapeutique adaptée. • L’évaluation en cours de traitement permet d’adapter au mieux celui-ci. • Si les scores aux échelles d’hétéro évaluation sont faibles ou douteux, ne pas hésiter à évaluer la douleur de façon répétée. • Au moindre doute: TRAITEMENT ANTALGIQUE D’EPREUVE. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

36. Evaluer la douleur permet : • D’améliorer la qualité des soins • D’améliorer la qualité de la relation avec les patients • De communiquer en équipe autour d’un patient, sur un projet commun • De gagner du temps… • Et finalement bénéficie autant au patient qu’aux soignants… Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

37. Causes de douleurs fréquentes en situation de poly handicap • Reflux gastro oesophagien chez 60% des patients • Lésions dentaires et intra buccales (soins buccaux difficiles à réaliser, parfois négligés) douleurs ORL et stomatologiques • Constipation: presque constante; infections urinaires • Troubles orthopédiques (luxations de hanche: 50% des patients) • Fractures fréquentes (déminéralisation) • Douleurs musculaires (spasticités) ou neuropathiques (périphériques par positions vicieuses, syndromes canalaires; centrales) • Escarres • Douleurs induites: très fréquentes, sous traitées Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

38. Causes de douleurs fréquentes en gériatrie • Lésion buccale: mycose, infection, problèmes dentaires, prothèse inadaptée • Douleurs abdominales (1ere cause de consultation en urgence chez la P. A): constipation, ulcères (parfois à bas bruit), rétention d’urine.. • Douleurs ostéoarticulaires (arthrose, pathologie rhumatismale inflammatoire…) • Douleurs neuropathiques fréquentes (diabète, pathologie vasculaire, Zona et douleur post zostérienne, post AVC…) • Escarres et troubles trophiques cutanés • Douleurs induites: sous évaluées et sous traitées. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

39. Sites et liens utiles • http://www.pediadol.org: douleurs de l’enfant (échelles dont San Salvadour, protocoles) • http://www.doloplus.com/: échelles Doloplus, Algoplus. Power points didactiques et cas cliniques • http://www.institut-upsa-douleur.org/: un espace patient/familles et un espace profession de santé. Informations, médiathèque.. http://www.has-sante.fr: le site de la Haute Autorité de Santé: guides de recommandations et bonnes pratiques. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010

40. Sites et liens utiles (2) • http://www.mobiqual.fr/Accueil.html: programme d’amélioration de la qualité des soins en EHPAD (douleur, SP, dépression, bientraitance): outils pédagogique, formations. • http://www.apf.asso.fr/: site de l’APF; programme de formation sur le poly handicap. • http://www.sfap.org/: guides et recommandations, tables d’équi analgésie. Dr Marie-Cécile COMBY Mars 2010