1 / 53

KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ

KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ. Prof. Dr. G. Serdar Günalp Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi , İnfertilite ve Androloji Ünitesi. İNFERTİLİTE.

ferris-lloyd
Télécharger la présentation

KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KADIN DOĞUMCU GÖZÜ İLE ERKEK İNFERTİLİTESİ Prof. Dr. G. Serdar Günalp Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Üreme Endokrinolojisi , İnfertilite ve Androloji Ünitesi

  2. İNFERTİLİTE • Düzenli ve korunmasız bir şekilde sürdürülen cinsel yaşama rağmen 1 yıl içinde gebeliğin sağlanamaması olup; • Çiftlerin yaklaşık %15’ ini etkilemektedir.

  3. CİNSİYET FAKTÖRÜNE GÖRE İNFERTİLİTE NEDENLERİ

  4. ETYOLOJİ • 1982-1985 DSÖ çok merkezli çalışmasına göre infertilitede; • Erkek faktörü %20-30 • Kadın faktörü %40 • Her ikisi beraber %20 • Açıklanamayan %10-15 ......nedendir. World Health Organization. Towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility. Int J Androl 1987; 7(Suppl):1.

  5. ERKEK FAKTÖRÜNDE TEMEL NEDENLER Hipotalamik hipofizer hastalık (sekonder hipogonadizm) (%1-2) Testiküler hastalık (primer hipogonadizm) (%30-40) Post-testiküler nedenler (sperm transport bozuklukları) (%10-20) Sınıflandırılamayanlar (%40-50) de Kretser, DM. Male Infertility. Lancet 1997; 349:787.

  6. SUBFERTİLİTE / İNFERTİLİTE : ÇOK ETKENLİ HASTALIK • Çevresel ve mesleksel • Nedenler • Hormonal bozucular • Xeno-östrojenler • Antiandrojenler • Toksik maddeler • Kurşun, Cıva, Benzen. • Pestisidler • Organik çözücüler • İonize radyasyon • . • Genetik Bozukluklar • CAVD • Translokasyonlar • Y-Krom.Delesyonları • Klinefelter Syn. FERTİL SUBFERTİL İNFERTİL • Hastalıklar • Varikosel • Erk.Aksesuar bez enf.(Klam.) • AS antikor • Akkiz zararlar • İatrojenik • Sistemik • Yaşam Tarzı • Gıda • Obesite • Lipidler • Sigara • Alkol / ilaç • Sedenter yaşam • Sıcak banyo • Sıkı giyim • Stress

  7. Geri döndürülebilir nedenleri, Geri döndürülemeyen fakat YÜT’den fayda görme olasılığı olan nedenleri, Altta yatan esas patolojiyi, Genetik ve kromozomal nedenleri belirlemektir. İNFERTİL ERKEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE ANA HEDEFLER

  8. TEDAVİ EDİLEBİLİR NEDENLER • Erkek infertil olguların %30’unda tedavi edilebilir nedenler saptanır. • Hipogonadizm • Varikosel • Enfeksiyonlar • İmmünolojik infertilite • Obstrüksiyonlar • Olguların çoğunda neden gösterilemez ve idiopatik oligoastenoteratozoospermi olarak tanı alır. Irvine DS 1998 Epidemiology and aetiology of male infertility.Human Reproduction 13 (Suppl. 1), 33–44. Isidori A, Latini M, Romanelli F 2005a Treatment of male infertility.Contraception 72, 314–318.

  9. ERKEK İNFERTİLİTESİNDE TEMEL DEĞERLENDİRME • Hikaye • Fizik muayene • Standart Semen analizi • Özel semen testleri • Genetik testler • Endokrin testler

  10. HİKAYE • Gelişim öyküsü : İnmemiş testis, puberte, vücut kıl kaybı, traş sıklığında azalma. • Kronik hst, enf : Kabakulak orşiti, sinopulmoner semptomler, STD, genitoüriner enf (prostatit). • Cerrahi öykü : Vazektomi, orşiektomi, herni onarımı. • İlaç – çevresel faktörler : Alkol, radyoterapi, anabolik steroid, sitotoksik KT, hiperprolaktinemi yapan ilaçlar, toksik kimyasal maruziyeti • Seksüel öykü : Libido, koitus sıklığı, kendisinin ve partnerin önceki fertilite öyküsü. • Okul performansı : Klinefelterde öğrenme zorluğu

  11. FİZİK MUAYENE • Genel fizik muayene • Androjen eksikliği bulguları ---- fertilite azalması • Androjen eksikliği bulguları • Erken gebelik döneminde --- Ambigious genitalya • Geç gebelik dönemi ----- Mikropenis • Çocukluk çağı ---- Gecikmiş puberte • Erişkin dönemi --- Azalmış seksüel fonksiyon, infertilite, sekonder seks karakter kaybı

  12. FİZİK MUAYENE - DEĞERLENDİRME • Genel görünüm • Enükoid yapı (Klinefelter Synd.) • Artmış yağ kontenti, azalmış kas kitlesi ......... androjen eksikliği. • Cilt, • Pubik, aksillar, yüz kıl kaybı • Cilt yağlanmasında azalma .....uzun süreli androjen eksikliği.

  13. FİZİK MUAYENE - DEĞERLENDİRME • Eksternal genitalya • Tanner evresine göre yetersiz fallus, testis gelişimi • Sperm maturasyon, transportunu bozan hastalıklar: Vaz deferens yokluğu, epididimal kalınlaşma, varikosel, herni. • Prader orşidometre ile ölçülen testis volümü ile azalmış seminifer tübül volümü saptanabilir. Erişkinde volüm 15 ml, testis boyu 3.6 altında ise küçük sayılır. • Jinekomasti --- Androjen / östrojen oranında düşme

  14. STANDART SEMEN ANALİZİ • Temel değerlendirme testi. • Standart semen analizinde • Volüm • pH • Mikroskopi • Agglütinasyon • Konsantrasyon, motilite ve morfoloji • Sperm lökosit sayımı • İmmatür germ hücre tayini • 2-7 günlük cinsel perhiz. • Anormal olgularda 1-2 hf ara ile iki test  McLachlan, RI, Baker, HW, Clarke, GN, et al. Semen analysis: its place in modern reproductive medical practice. Pathology 2003; 35:25.

  15. SPERM VOLÜMÜ • Normal volüm 2-5 mL. • Düşük volüm • Azoospermi • Ciddi oligospermi ……durumunda genital kanal obstrüksiyonu (vas deferens yokluğu, veziküla seminalis veya ejekülatuar kanal obstr.) • Vaz deferens yokluğu • Transrektal USG’de dilate seminal vezikül World Health Organization Laboratory Manual for Human Semen and Sperm Cervical Mucus Interaction, 4th ed, Cambridge University Press, Cambridge 1999.

  16. SPERM KONSANTRASYONU • Normali >20 milyon/ml. • Güncel çalışmalarda sınır 15 milyon ? • Sperm yoksa semen santrifüj edilip sperm aranır yine yok ise ---- azoospermi. • Yuvarlak hücre • Lökosit (>1 milyon ---- enfeksiyon) • İmmatür germ hücreleri (spermatogenezis bozukluğu) • Dejenere epitel hücreleri • Aglütinasyon varlığı --- otoimmünite World Health Organization Laboratory Manual for Human Semen and Sperm Cervical Mucus Interaction, 4th ed, Cambridge University Press, Cambridge 1999.

  17. SPERM MOTİLİTESİ • Mikroskobik olarak değerlendirilir ve 4 gruba ayrılır: • Hızlı progresif motilite (a) • Yavaş progresif motilite (b) • Non-progresif motilite (c) • İmmotilite (d) • En az %50’si prog. motil, %25’i hızlı prog. motilite. • İmmotil sperm varlığında supravital boyama, hipoozmotik şişme testi ile viabilite değerlendirilmelidir. • PHSY (%) = (a+b)/(a+b+c+d) x 100

  18. SPERM MORFOLOJİSİ • Mikroskopik olarak normal şekilli sperm %’si. • IVF fertilizasyon ve gebelik oranlarını öngörmede önemli. • Kötü sperm parametreleri olan infertil erkekte spermatozoa’da yüksek oranda anöploidi vardır. Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.

  19. SEMEN ANALİZİNE GÖRE FERTİLİTENİN ÖNGÖRÜLMESİ • Semen analizi erkeğin değerlendirilmesinde tanımlayıcı bilgi verir. • Ancak fertil/infertil ayırımında her zaman yeterli değildir. • 765 infertil, 696 fertil erkek semen parametreleri açısından karşılaştırılmış. • Konsantrasyon, motilite, morfoloji açısından değişken sınır değerler saptanmıştır. Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.

  20. Guzick D, NEJM, 2001

  21. Guzick D, NEJM, 2001

  22. Konsantrasyon <13 Milyon Motilite <%32 Morfoloji <%9 SUBFERTİL ERKEK Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.

  23. Konsantrasyon >48 Milyon Motilite >%63 Morfoloji >%12 (Kruger) En önemli belirleyici; normal sperm morfolojisidir. FERTİL ERKEK Guzick, DS, Overstreet, JW, Factor-Litvak, P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388.

  24. SEMENDE SPERM YOKSA • Her zaman testiküler yapım eksikliği demek değildir. • Retrograd ejakülasyon • Vaz deferens yokluğu (CF) • Diğer obstrüktif azoospermi nedenleri

  25. Ancak seçilmiş hasta grubunda erkek infertilitesi etyolojisini ortaya koymak için yapılır. Rutinde şart değildir.

  26. SPERM OTOANTİKORLARI • Subfertil olguların %4-8’inde görülür. • İlk analizde agglütinasyon varlığı sperm otoimmünitesini düşündürür. • Sperm yüzey antikor tespiti yapan otoimmünite mixed antiglobulin reaksiyonu veya immunobead testi ile konfirme edilmelidir. • Antikor varlığı • Sperm yüzeyinin %50’sinden fazlasını sardığı • Bu nedenle sperm servikal mukusu geçemez ise • Fertilizasyon kapasitesi azalır ise…… önemlidir. • Bu tür antikorları tesbit eden yeni proteomik analizler konuya daha açıklık getirecektir. Bohring, C, Krause, W. Immune infertility: towards a better understanding of sperm (auto)-immunity. The value of proteomic analysis. Hum Reprod 2003; 18:915.

  27. SPERM BİYOKİMYASI • Klinik yararı sınırlı. • Seminal vezikül fonksiyonunu ölçen fruktoz ölçümü. • Düşük veya tesbit edilemeyen dozda fruktoz; vas deferens, seminal vezikül yokluğu • veya ejakülatuar kanal yokluğunu düşündürür. • Epididim obstrüksiyonunda normal semen fruktozu görülür. • Ejekülatuar kanal obst. Tanısı TR USG ile konur (dilate seminal vezikül) Dieudonne, O, Godin, PA, Van-Langendonckt, A, et al. Biochemical analysis of the sperm and infertility. Clin Chem Lab Med 2001; 39:455.

  28. SEMEN KÜLTÜRÜ • Semende inflamatuar hücre olan olgularda. • Tanısal değeri sınırlıdır. • Cilt kontaminasyonuna dikkat. • Prostat masajı ile alınan örnek daha güvenli.

  29. SPERM-SERVİKAL MUKUS ETKİLEŞİMİ • Sperm fonksiyon testi. • İki test • Poskoital test (in vivo) : Koitus sonrası 9-24 saatte mukustaki motil sperm sayısı. • Slide veya kapiller tüp test (in vitro) • Anormal etkileşim • Kötü motilite • Sperm antikor varlığı • Kötü IVF sonucu Berberoglugil, P, Englert, Y, Van den Bergh, M, et al. Abnormal sperm-mucus penetration test predicts low in vitro fertilization ability of apparently normal semen. Fertil Steril 1993; 59:1228.

  30. BİLGİSAYAR YARDIMLI SPERM ANALİZİ • Sperm hareketlerinin quantitive (sperm kinematik) değerlendirilmesi. • Sperm velocity (curvilinear, straight line, average path), • Lateral yerdeğişim amplitidü ve diğer fonk. • Henüz rutin kullanım için optimize edilmiş değildir. Krause, W. Computer-assisted semen analysis systems: Comparison with routine evaluation and prognostic value in male fertility and assisted reproduction. Hum Reprod 1995; 10(Suppl 1):60.

  31. AKROZOM REAKSİYONU • Akrozom ile plazma membranı füzyonu akrozom enzim salınımı ve sperm başının serbest kalması. • Erken akrozom reaksiyonu spermin zonaya bağlanmasında problem yaratır. • Akrozom reaksiyonu; kalsiyum iyonofor challenge sonrası fluorescein-labeled pea veya peanut agglutinins ve spesifik monoklonal antikor testi ile. • Akrozom reaksiyon anomalileri nadir erkek infertilitesi nedenidir. Test sınırlı olguda yararlı.

  32. ZONA FREE HAMSTER PENETRASYON TESTİ • Spermin kapasitasyon yeteneği --- akrozom reaksiyonu, oosit penetrasyon, oosit füzyonu değerlendirilir. • Yalancı pozitif oranı %20-30 • Yalancı negatif oranı %0-100 • IVF başarını predikte etmede ancak sınırlı lab., sınırlı hasta grubunda kullanılabilir.

  33. İNSAN HEMİZONA BAĞLANMA TESTİ • İki zona bağlanma testi vardır. • Hemizona assay (HZA) • Kompetitif zona bağlanma testi. • Oosit ikiye bölünerek hasta ve kontrol grubu ile çalışılır. • Kompetitif zona bağlanma testinde hasta ve kontrol farklı florokrom ile işaretlenir. • Her iki testte bağlanan sperm sayısı karşılaştırılır. • İVF başarısını predikte etmede önemli. • Ancak insan oositi gerektirmesi açısından dezavantajlı.

  34. HYALURONAN BINDING ASSAY • Hyaluronan oositi çevreleyen kümulus oophorous matriks’inin önemli bir bileşeni olup, fonksiyonel olarak başarılı spermin seçiminde önemli bir rol almaktadır. • Hyaluronan’a bağlı sperm stoplazmik artık ve residü histonlar açısından azalmış bir durumda olup, kromozomal anöploidi insidansı da azalmıştır

  35. HBA matür and fonksiyonel sperm seçiminde önemli bir biomarker’dır. • HBA bu nedenle ICSI ve IVF de başarılı fertilizasyonu öngörmede kullanılmaktadır. • Hatta morfolojiden daha iyi olduğu tartışmaları da yapılmaktadır. • HBA’nın ticari olarak pazarlanan kit’leri piyasada bulunmaktedır.

  36. PICSI Sperm Selection Dish • HBA teknolojisi kullanılarak,PICSI sperm seçme kutucuğu geliştirilmiştir. • Bu matür ve fertil sperm seçiminde yardımcı olur. • FDA. Tarafından kabul edilmiştir.

  37. SPERM BİYOKİMYASI • Reaktif oksijen radikaller sperm disfonksiyonuna neden olabilir. • Sperm membranında lipid peroksidasyonu. • Sperm motilite bozukluğu. • Henüz araştırma kapsamında. • Spesifik sperm testi tanısında henüz rutin değil.

  38. SPERM KROMATİN DNA TESTİ • Sperm kromatin integrite değerlendirilmesi. • Sperm DNA fragmentasyonu. • Sperm DNA’sını değerlendiren flow sitometri • Matür haploid, anormal diploid matür spermatozoa, selüler fragman ve immatür germ hücre ayırımında önemlidir. • Gelecekte erkek infertilite değerlendirilmesinde önemli bir yere sahip olacaktır. Alvarez, JG. The predictive value of sperm chromatin structure assay. Hum Reprod 2005; 20:2365. O'Brien, J, Zini, A. Sperm DNA integrity and male infertility. Urology 2005; 65:16.

  39. ENDOKRİN TESTLER • Serum testosteron, LH, FSH ölçümü • Testosteron düşük, FSH, LH yüksek ise primer hipogonadizm. • Düşük sperm sayısı, Düşük LH, iyi androjenizasyon ---- egzojen androjen alımı. • Serum prolaktin: Düşük Test. ve düşük/normal LH varsa ölçülmelidir. • Primer testiküler disfonksiyonda düşük inhibin B yüksek FSH’dan daha duyarlı.

  40. GENETİK TESTLER • ICSI ile ciddi oligo ve azoospermi olguları gebe kalabilmekte ancak bazı genetik hastalıklar çocuklarına aktarılmaktadır. • Kistik fibrozis • Yapısal kromozom anomalileri • Cinsiyet kromozom anomalileri • Y mikro delesyonları

  41. GENETİK TESTLER • CFTR geni : 5T allel mutasyonu konjenitalbilateralvazdeferens yokluğu --- kistikfibrozis. • İdiopatikoligozoospermi olgularının %10-18’inde Y mikrodelesyonu var. • AZFa ve b kompletdelesyonusertolicellonly, ve azoospermiye neden olur. • Bu olgularda ICSI başarısı kötü. • Babadan oğulageçer. • Androjen reseptör : Gende uzun CAG tekrarı azoospermi ile ilişkili.

  42. ERKEK İNFERTİLİTESİNDE KLİNİK YAKLAŞIM • Tıbbi tedavi • Hipogonadizm, hiperprolaktinemi, enfeksiyon. • Ürolojik tedavi • Varikosel cerrahisi, mikrocerrahi, laparoskopi. • ART • Şiddetli erkek infertilitesi. • Kadın faktörü.

  43. ERKEK İNFERTİLİTESİNDE TEDAVİ MODALİTELERİ Nedene yönelik üro-androlojik tedaviye yanıt alınamayan durumlarda tedavide ilk seçenek IUI’dır 3-4 kez IUI yapılan ve gebelik elde edilemeyen olgularda 2. seçenek ise IVF/ICSI

  44. ART SEÇENEKLERİ Duran HE et al. Hum Reprod 2000 Ombelet W et al. RBMOnline 2003 • IUI • >1 milyon TMS var ise • <35 yaş 4-6 siklus COH + IUI • Standart IVF – ET • ICSI –ET

  45. IUIAvantaj Dezavantaj Minimal ekipman Kolay yöntem Daha az invazif Ucuz İyi hasta uyumu Düşük OHSS, PID riski Orta derecede çoğul gebelik riski Siklus başına başarı IMC<1 milyon Morfoloji <%5 DDA, prematürite

  46. IVF / ICSIAvantaj Dezavantaj Minimal enfeksiyon geçiş riski (IVF) Siklus başına başarı oranı yüksek İnvazif DDA, prematürite OHSS, PID riski Çoğul gebelik riski Genetik bozukluk riski

  47. ICSI ENDİKASYONLARI Kötü sperm parametreleri (<5 milyon total motil sperm ve/ya <%4 morfoloji (sınırda veya düşük hrk varlığında)) HZA <%30 ve/ya ZIAR <%16 IVF’de başarısız fertilizasyon öyküsü 5-10 milyon total motil sperm ve %5-14 morfoloji olan olgularda başarısız IUI ve/ya antisperm antikor varlığı Azoospermi Ciddi oligoastenoteratozoospermi (özellikle >35 yaş) Oehninger S et al. Male infertility 2007

  48. IUI NE ZAMAN YAPILMAMALIDIR? Arslan M et al. Human Reprod 2005 Katsuki T et al. Human Reprod 2005 Duran EH et al. Human Reprod 2002 Total motil sperm sayısı düşük ise (<1X106) HZI <%31. Ca++ iyonofor aracılı AR ≤22. ZP’nin indüklediği AR <%16 Sperm DNA fragmantasyonu >%12

  49. TEMEL ALGORİTMA

More Related