Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 17 Nisan 2014 Perşembe Ar. Gör. Dr. Nihal Akçay Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

2. ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI VAKA SUNUMU Dr. Nihal Akçay Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

3. 11,5 yaş kIz hasta • Aktif şikayeti: • Gece sık uyanma • Sabah yorgun uyanma, • Gece horlama ve solunum durması. • Gün içerisinde uyku hali

4. Hikaye • Ç. Nefrolojiden spina bifida ve nörojen mesanesi olması nedeniyle takipli hastanın İYE tanısıyla serviste yatışının olduğu dönemde son 2 yıldır olan gece sık uyanma, sabah yorgun uyanma, gece horlamalarının ve solunum durmalarının olduğu öğrenilince tarafımıza konsülte edildi.

5. Özgeçmİş: • Annesinin 2. gebeliği • Miad,NSVY,3500 gr Sakarya KDH • VP şant takılmış, spina bifida nedeniyle opere edilmiş • 2-3 kere İYE nedeniyle hastanede yatarak tedavi olmuş. TAK yapıyor. • Solunumsal problemlerle hastane yatışı yok • HT nedeniyle ramipril 5mg kullanıyor.

6. soygeçmİş • Anne: 36 yaşında, İO mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı • Baba: 36yaşında, İO mezunu,işçi,sağ- sağlıklı • Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Kız, 13 yaşında, sağ, doğuştan böbrek yerleşim anomalisi mevcut 2. çocuk: Hastamız.

7. FİZİK MUAYENE • Ateş: 37,6 °C • Nabız: 120/dk • Solunum sayısı: 26 /dk • Tansiyon: 100 /60 mmHg • SpO2: % 96 • Boy: 113(<3 p) • Kilo: 60( 97 p) • BMI: 44.6(100 p) +3.89 SDS • BCG +

8. Fİzİk muayene • Genel durum: iyi • Cilt : turgor tonus doğal, ödem,ikter,siyanoz,peteşi,purpura,pigmentasyon bozukluğu yok, sırtta insizyon skarı+ • Baş –boyun: Saç saçlı deri doğal, boyunda LAP, kitle yok. VP şantı mevcut. Boynu kısa

9. Gözler: ışık refleksi bilateral mevcut,pupiller normoizokorik, konjunktiva ve skleralar doğal. • KBB: bilateral kulak zarları doğal, burun tıkanıklığı akıntısı yok,orofarenks tonsiller doğal • KVS: ritmik,S1 S2 doğal,S3 yok. Üfürüm duyulmadı. AFN +/+ • SS:Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor,skolyozu mevcut, retraksiyon yok.Dinlemekle ral, ronkus ,ekspiryum uzunluğu yok

10. GİS: Batın obeziteye bağlı bombe,barsak sesleri doğal, palpasyonla defans yok. Organomegali yok. • NMS: Bilinç açık koopere oryante,meningeal irritasyon bulgusu yok. Kranyal sinir muayenesi doğal. Alt ekstremite plejik. Babinski ,klonus yok.

11. laboratuar • HB:12.3 • Htc:39.7 • MCV:86.6 • BK:15700 • ANS:11300 • Plt:440000 • Lenf:3410 (sabah) • Ph:7.27 • pCo2:60 • HCO3:26.9

12. SFT • FVC:%73 • FEV1:81 • FEV1/FVC:97 • MEF 25-75:84

13. Patolojİk bulgular • Operespinabifida, VP şant • Obezite • Çabuk yorulma • Gece sık uyanma • Gece horlama ve solunum durması. • Sabah yorgun uyanma ve zor uyanma, gün içerisinde uyku hali

14. ÖN TANI?

15. KLİNİK İZLEM: • Çabuk yorulma,gece sık uyanma, horlama, solunum durması, sabah yorgun ve zor uyanma gibi şikayetleri olan hastada kısa boyun,obezite,uykuda saturasyonun %88’e kadar düşmesi ve sabah kan gazında karbondioksit retansiyonu olması nedeniyle Obstruktif Uyku Apnesi düşünüldü.

16. KLİNİK İZLEM: • KBB konsultasyonunda,Grade 2/3 tonsiller hipertrofi ve Grade 2/3 adenoid hipertrofisi olan hastada operasyon planlanmadığı öğrenildi.

17. POLİSOMNOGrafi • Kaydedilen 364 dk lık uyku sırasında 31 obstruktif apne gözlendi. • Apne İndeksi nin 6.6/saat olduğu gözlendi. • 212 hipopnesi olan hastanın Apne Hipopne İndeksi 51.6/saat olarak bulundu. • Oksijen saturasyonu en düşük %65 ve ortalama %85 olarak gözlendi. • Tanı: Ağır derecede obstruktif uyku apne sendromu

18. Takibi sırasında BiPAP uygulaması S/T modda PİP:8 PEP:4 olarak nazal maske ile başlandı, PİP:18 PEP:5 frekans :30 olarak ayarlandı. Hastanın günlük kan gazı takip edildi. BiPAP kullanımı ile CO2 retansiyonu gerileyen hasta önerilerle taburcu edildi

19. TANIM: • OUAS uyku sırasında üst hava yollarında kısmi ya da tam tıkanma sonucu oluşan gaz değişiminde anormallik ve uyku düzensizliğidir. • Bu durum çocukların %2-5 inde vardır, her yaşta olabilir ancak en sık 2-6 yaş arasındadır. • Tedavi edilmediğinde kardiyovaskuler komplikasyonlara, büyüme geriliğine, öğrenme güçlüğüne ve davranış problemlerine neden olabilir ancak tanısı sıklıkla gecikmektedir.

20. RİSK FAKTÖRLERİ: • Adenotonsiller hipertrofi • Obezite • Serebral palsi • Down sendromu • Kranyofasiyal anormallik(mikrognati,retrognati) • Düşük doğum ağırlığı • Nöromusküler hastalıklar • Akondroplazi • Mukopolisakkaridozlar • Ortodontik problemler • Ailede OSA öyküsü

21. Gece semptomlarI • Horlama • Gözlenen apneler • Zor nefes alma, ailelerin nefes alabilmesi için çocuğu uyandırmaları • Uyku sırasında ağzın açık olması, boynun hiperekstansiyona getirilmesi • Olağandışı uyku pozisyonları (oturarak, diz-dirsek) • Aşırı terleme • Huzursuz uyku, ritmik hareketler, sık uyanma • Enürezis (>3y), kabus görme

22. Gündüz semptomlarI • Sabah yorgunluğu • Zor uyanma, kalkmaya direnç • Kötü ruh hali • Ağız kuruluğu • Sabah başağrısı • Hiponazal ses • Konsantrasyon eksikliği, hiperaktivite • Okul performansında kötüleşme

23. FİZİK MUAYENE • Süt çocuklarında fizik muayenede gelişim geriliği olabilir( GH nun gece salınımının azalması, uykuda solunum iş yükünün artması) OUAS’na neden olan Obezite FM’de tespit edilebilir

24. BAŞ-BOYUN muayenesİ Kranyofasyal anomaliler Adenoid hipertrofisi Kronik nazal konjesyon Yüksek damak-maksillomandibuler anormallik Nöromotor hastalıklara bağlı laryngeal ve faryngeal kas tonusunun azalması

25. OUAS Sekeli Büyüme geriliği Nörokognitif fonksiyon Kardiyovasküler problemler

26. KARDİOPULMONER SİSTEM muayenesi • Sistemik hipertansiyon • Pulmoner hipertansiyon • Sol/sağ ventrikul hipertrofisi

27. TanI ve ağIrlIğIbelİrleme POLİSOMNOGRAFİ (PSG)

28. tanımlamalar • Apne;10 sn veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Obstrüktif, santral, mikst olabilir • Obstrüktif apne; solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının olmamasıdır • Santral apne;hem solunum çabasının hem de hava akımının olmamasıdır • Mikst apne; başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmemesidir

29. Hipopne; 10 sn ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3'lük düşme ve arousal gelişimidir • Arousal; uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir • Apne indeksi; uyku sırasında bir saat boyunca gözlenen apne sayısı • Apne-hipopne indeksi; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilir

30. Santral Apne Hava akımı Göğüs kafesi Karın Zaman

31. Obstrüktif Apne Hava akımı Göğüs kafesi Karın SpO2 Zaman

32. TANI KRİTERLERİ:(AmericanAcademy of sleepmedicine) • Ailenin gözlemlediği : horlama,uykuda nefes durması • Ailenin gözlemlediği: paradoksal iç çekme hareketi, terleme, boynu hiperekstansiyonda uyuma, gündüz fazla uyuma, hiperaktivite, saldırgan davranışlar, yavaş büyüme, sabah baş ağrıları veya sekonder enürezis • Polisomnografi sırasında bir saatlik uykuda bir ya da daha fazla apne ya da hipopne olması

33. 4. Polisomnografi ile gösterilen: sık uykudan uyanma, hiperkapni,apne ile oksihemoglobinsaturasyonunun azalması horlama ile hiperkapni,oksihemoglobindesaturasyonu,parodoksal iç çekme, 5. Çocuğun bulgularının başka bir nedene bağlanamaması

34. Ai ne göre sInIflama • Hafif OUA : Aİ1-4,SpO2 86-91,ETCO2 en fazla değerinin >53 mmHg, toplam uykunun %10-24 ünde ETCO2 >50 • Orta OUA: Aİ5-9,SpO2 76-85,ETCO2 en fazla değerinin >60 mmHg, toplam uykunun %25-49 unda ETCO2 >50 • Ağır OUA: Aİ>10,SpO2≤ 75,ETCO2 en fazla değerinin >65 mmHg, toplam uykunun %50 sinde ETCO2 ≥50

35. tedavi • CERRAHİ TEDAVİ • Adenotonsillektomi • Trakeostomi • Yumuşak doku cerrahisi • İskelet cerrahisi • MEDİKAL TEDAVİ • Kilo verme • Nazofarengeal havayolu • Noninvazif ventilasyon(CPAP/ BİPAP) • İntranazal kortikosteroid • Montelukast • Burun aparatı

36. BURUN APARATI NAZOFARENGEAL HAVAYOLU

37. NonİnvazİfvenTİlasyon

38. Nonİnvazİfventİlasyonendİkasyonu • PRİMER TEDAVİ: • Adenotonsilektomi başarısız/kontrendike • Adenotonsiller doku minimal • Kranyofasyal anomalili çocuklar • SEKONDER TEDAVİ: • Cerrahiye kadar olan dönemde • Kranyofasyal anomalilerin düzeltilmesi için birden çok cerrahi gerektiğinde cerrahi aralarında

39. TEŞEKKÜRLER