Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen

1. Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogchelman afd O&G AZ Groningen

2. OAC = orale anticonceptie • combinatiepil monofasisch • step-up • bifasisch • trifasisch • POP-(progestagen only) pil • vaginale ring • pil pleister • Theorie • Historie • Werking • Praktijk • Problemen • bloedings anomaliën

3. Werking van de combinatiepil • remt ovulatie • cervicale mucus impermeabel voor spermatozoa • endometrium ongeschikt voor nidatie

7. Historie OAC waarom is de pil een combinatiepreparaat? 1956: * norethynodrel/norethisteron (Pincus,Rock,Puerto Rico) * norethynodrel gezuiverd 1960: *10 mg norethynodrel +150 mestranol eerste anticonceptiepil in de USA ENOVID® dag 5 -26 cyclus

8. Werking OAC preparaten: • anticonceptief effect voornamelijk door progestagene component • oestrogenen dienen vooral voor endometriumstabilisatie • progestativa en oestrogenen tezamen geven suppressie van de FSH en LH afgifte uit de hypofyse

9. OAC=combinatiepreparaat • oestrogene component: • ethinyloestradiol • (mestranol) • progestagene component: • 19-nortestosteronderivaten • behalve: cyproteronacetaat • drospirenon

10. Ontwikkelingen OAC • 70-er jaren: • tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil… • ….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen • 80-er jaren: • arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene component van de pil… • ..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie “schonere” progestativa

11. Orale anticonceptiva progestativa: 1e generatie norethisteron lynestrenol norgestrel 2e generatie levonorgestrel norgestimaat 3e generatie desogestrel gestodeen rest cyproteronacetaat drospirenon

12. Progestativa of progestagenen farmacokinetiek progestageen halfwaardetijd biol.actief norethisteron 8 uur 65% levonorgestrel 10-13 uur 100% gestodene 15 uur 100% norgestimaat 16-17uur 60% desogestrel 24 uur 76%

13. Metabolisering OAC • intra- en interindividueel verschillend • per progestativum verschillend • beïnvloeding o.a. door: lever- en nierfunctie • roken • vetweefsel • medicijngebruik • antibiotica ? • braken / diarree? • Norit® Agarol ®

14. Bijwerkingen OAC • oestrogenen progestativa • initiëel, passagière later, insluipend • irreg.bloedingen irreg.bloedingen • mastalgie amenorroe • misselijkheid depressie • vochtretentie libidoverlies • hoofdpijn/migraine fluorklachten dyspareunie • gewichtstoename

15. Bloedingsanomaliën tijdens OAC • spotting/doorbraakbloedingen • “contactbloedingen” • uitblijvende onttrekkingsbloedingen

16. Doorbraakbloedingen en OAC Doorbraakbloedingen hebben géén relatie met de betrouwbaarheid van de pil en de hormoonspiegels in het bloed

17. Gouden regels • oestrogenen en progestativa zijn hormonen. • het endometrium reageert alleen op hormonen als het hormoonreceptoren bevat. • receptoren, zowel voor oestrogenen als voor progestativa, in het endometrium worden alleen aangelegd in aanwezigheid van (voldoende) oestrogenen. • zonder priming van het endometrium door oestrogenen werken progestativa niet!

18. Gouden regels • oestrogenen en progestativa antagoneren elkaar in het endometrium. • oestrogenen (1e cyclusfase) brengen het endometrium in de proliferatiefase met een hoge mitosenindex. • progestativa (2e cyclusfase) brengen het endometrium in de secretiefase en remmen de mitosen. • elke moderne AC-pil (monofasisch) heeft een min of meer sterk progestatief overwicht op het endometrium • verstoorde (instabiele) opbouw van het endometrium door dominantie progestativa vanaf eerste pil.

19. Diagnostiek doorbraakbloedingen • pillen vergeten • roken • medicatie/ziekte • nieuwe partner • contactbloedingen • “menstruatiekalender”

20. Diagnostiek doorbraakbloedingen • (gyn)onderzoek + inspectie • SOA-diagnostiek • cervixcytologie • infectie lab • zwangerschapstest • Hb, MCV • vaginale echo • invasief: hydro-echoscopie (SIS) • endometriumbiopsie (Pipelle®) • hysteroscopie

21. Dysfunctionele doorbraakbloedingen op OAC • dwz. zonder “organische” oorzaak: • eerste pilstrips: adaptatie-effect • later: ten gevolge progestageen overwicht • roken • onvoldoende suppressie follikelgroei

22. Pilatrofie of geen pilatrofie! • ”pilatrofie” a.g.v. progestageen overwicht: • vaginale droogheid glazig rood aspect • dyspareunie/droog • fluorklachten lobbig/korrelig • portio rood livide gestuwd “cervicitis” beeld uitstrijk bloedt snel • geen mucus • Echo endometrium streepvormig dun • Echo ovaria inactief

23. Therapie “dysfunctionele” doorbraakbloedingen • pilatrofie: • geen “zwaardere” pil • minder”progestagene” pil • extra oestrogenen • bifasische pil

24. Contactbloedingen ectocervix/portio cave CIN/ca/SOA maar….. kunnen ook van “hogerop” komen! endocervix endometrium

25. Uitblijvende onttrekkingsbloedingen op OAC • hypomenorroe/amenorroe • pilatrofie • bij 1 tot 5% gebruiksters • angst voor zwangerschap • Th/ uitleg en geruststelling • pil minder progestageen dominant

26. Therapie “dysfunctionele” doorbraakbloedingen • géén pil atrofie: • innametrouw • meer progestagenen/minder oestrogenen • zwaardere pil (50-pil)

27. Doorbraakbloedingen OAC door onvoldoende ovariële suppressie • pre-ovulatoire follikelrijping eind stopweek • functionele (follikel) cystes in ovaria (echo/E2) • ovulaties tijdens pilstrip (E2/P) • geen beeld pilatrofie plus cervicale mucus • cave: innametrouw…..zwangerschap ! • Th/ zwaardere pil (50-pil) • kortere stopweek (4-5 dagen) • stopweek overslaan

28. Doorslikken OAC • alléén bij monofasische pil • medisch geen bezwaar • doorslikken tot doorbraakbloeding of... • doorslikken zolang als gewenst • cave cumulatie progestagene component met lange halfwaardetijd…PMS-beeld !

30. Vergeten van pil • pilpauze max 7 dagen, anders escape- ovulatie • na pilstop FSH/LH na 5 dgn weer normaal • FSH na 3-4 dagen pilgebruik onderdrukt • pil veilig na 7 dgn inname

33. “Regel van Zeven” • Vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken • pilpauze >7 dgn: 7 dgn aanvullende AC; • na coitus MAP • eerste week strip: 7 dgn aanvullende AC/MAP • tweede week strip: geen aanvullende AC nodig • derde week strip: geen aanvullende AC maar zonder pauze starten nieuwe strip òf • stopweek (max 7 dgn!) vervroegen

34. Post Coitum Anticonceptie • levonorgestrel: 2x 1 tabl. à 0.75 mg • inname: “zo snel mogelijk” maar < 72-120 uur; • met 12-24 uurs interval of 2 pillen tegelijk • “ ELK UITSTEL VAN DE EERSTE DOSIS NOODPIL MET 12 UUR VERHOOGT DE KANS OP ZWANGERSCAHP MET BIJNA 50 %” • effectiviteit: voorkomt <24 u. 95%; • na 25 - 48u. 85% ; 48 -72 u. 58% van de te verwachten zwangerschappen.

35. Post Coitum Anticonceptie • IUD: koperhoudend IUD < 5 dgn na coitus te plaatsen • cave SOA! • - effectiviteit: • voorkomt 99% van de te verwachten zwangerschappen

36. Hoofdpijn in de stopweek • door sterke hormoondaling • m.n. oestrogene component • anamnese zwangerschap • cave: migraine accompagné

37. Hoofdpijn in de stopweek • therapie • pil doorslikken:- hoofdpijn plannen • - tot doorbraakbloeding • oestrogenen in stopweek:- HSToestrogenen • - pleister • NSAID’ s: vóór /bij de “eerste drup” en dosering • amenorroïsch maken: continu progestativa

38. Stemmingsstoornissen op OAC • pildepressie: latent vit B6 gebrek ? • verandering progestativum ? • libidoverlies: meer androgeen progestativum • PMS-beeld: progestativum met kortere halfwaardetijd

39. Cardiovasculaire risicofactoren • veneuze trombose arterieel • genetisch roken • chirurgie hypertensie • immobilisatie diabetes • maligniteit • steroiden • zwangerschap/kraambed • extreme adipositas extreme adipositas • homocysteinemie homocysteinemie • lupus anticoagulans lupus anticoagulans

40. Ontwikkelingen OAC • 70-er jaren: • tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil… • ….ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen • 80-er jaren: • arteriële risico’s gerelateerd aan de progestagene component van de pil… • ..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie “schonere” progestativa

41. Hoelang doorgaan met de anticonceptie? • Steriele paren aan einde leeftijdscohort: • < 25 jaar 3.5% cumulatief • 25-29 jr 7% • 30 -34 jr 11% • 35-39 jr 33% • 40-45 jr 87% • 45-49 jr 100% • Tietze C. Fertil.Steril.8:89-97: Reproduction among Hutterite women

42. Waaromstoppen? • Er is GEEN indicatie meer >50jr • Er zijn WEL bijwerkingen

43. Geen AC-indicatie >50 jr ! Vrouw in vruchtbare levensfase mét OAC heeft méér kans op zwangerschap dan een vrouw > 50 jr zónder OAC ! Pearl index 0.3 versus 0.006 Indien zwanger grote kans op spontane abortus

44. De kans om spontaan zwanger te worden boven de leeftijd van 50 jaar is net zo groot als in Nederland door de bliksem getroffen te worden!

45. WEL bijwerkingen: • Verhoogde kans op mammaca >50jr • OAC is hooggedoseerde HST ! • Progressief oplopende verhoogde kans op arteriële complicaties boven de 35 jr versterkt door roken !

48. Risico’s HST gebruik: RR abs/104/jr méér: hartinfarct 1.29 7  beroerte 1.41 8 borstkanker 1.24 8 trombo-embolie 2.11 18 minder: colo-rectale kanker 0.63 6 heupfracturen 0.66 5 WHI-STUDIE (2002)

49. Million Women Study HST RR 95%BI absoluut per 1000 vrouwen (50-65jr) géén 1.00 0.96-1.04 32 verleden 1.01 0.95-1.08 ns 32 na 5 jaar gebruik: toename: E 1.30 1.22-1.38 32-35 0 tot 3 E+P 2.00 1.91-2.09 37-39 5 tot 7 tibolon 1.45 1.25-1.67 32-39 0 tot 7 sterfte aan mammaca: RR 1.22 (1.00-1.48) ns Lancet 2003

50. Observed CVD Incidence Oxford VTE Incidence (per 100 000 wyrs) Haemorrhagicstroke AMI Ischaemic stroke Age group (years) J Epidemiol Comm Health 1998; 52: 775