* Association Interrégionale de Guidance et de Santé – AIGS 84 rue Saint Lambert, 4040 Herstal

1. Projet thérapeutique n°99 « Personnes âgées » Squelard, G.*, Vilain A.*, Jacob B.* *Association Interrégionale de Guidance et de Santé – AIGS 84 rue Saint Lambert, 4040 Herstal Contact : g.squelard@aigs.be Tel : 0497/49.04.40 INTRODUCTION Dès avril 2011, la fonction de concertation fera l’objet d’un financement structurel pour les soins en santé mentale en Belgique. Cette fonction va se construire en partie sur base de l’expérience des projets thérapeutiques « réseaux et circuits de soins ». Ces recherches actions se concrétisent par l’organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires autour de situations chroniques et complexes. Plus spécifiquement, le projet thérapeutique n°99 « personnes âgées » a pour objectifs de favoriser le maintien à domicile de personnes âgées, de garantir la continuité des soins et du projet de vie, d’améliorer la qualité de la réintégration au domicile, d’éviter les réhospitalisations, de mieux cerner les conditions d’une réhospitalisation, et d’aborder les problématiques d’isolement, de solitude, voire de maltraitance. Objectif: Proposition d’un modèle organisationnelde travail en réseau sur base de l’expérience du projet thérapeutique n°99 « Personnes âgées » en Province de Liège. METHODOLOGIE • -Critères d’inclusion: • âgés (65 ans et +) • Résidant en province de Liège • Diagnostic: démence, abus d’alcool, abus d’opiacés, abus d’hypnotiques, anxiolytiques ou sédatifs, schizophrénie, ou trouble schizo-affectif. -Recherche action: -démarche empirique -organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires autour de patients et de leur famille dont la finalité est la mise en place d’un suivi individualisé -mise en place de procédures de travail en réseau sur base de ces situations cliniques RESULTATS Plan de soins individualisé: Population: Sujets: n=77 Âge moyen: 79.2±6.7 Coordination du réseau: Coordination clinique: Pouvoir organisateur Réseau Facilitateur de réseau Agent de suivi Secteur intra mural (Temporaire et permanent) Secteur extra mural Secteur transmural (CAJ, CSJ, HdJ) Ressource A Usager/famille Ressource B CONCLUSION L’expérience du projet thérapeutique n°99 s’est avérée extrêmement fructueuse, par l’atteinte des objectifs centrés sur l’usager et leur famille, mais également à travers les nombreux échanges interprofessionnels. La concertation pluridisciplinaire constitue un excellent moyen de connaissance des partenaires, amenant à une représentation plus concrète de leur mode de fonctionnement et de leur offre de soins. Le développement de la fonction de concertation a suscité un remaniement organisationnel important chez les professionnels, souvent peu familiarisés à la collaboration « extérieure ». Sa mise en place dans le champs de la santé mentale requiert le développement de procédures de travail en réseau ainsi qu’un accompagnement des professionnels tant au niveau institutionnel qu’autour de l’usager et de leur famille. Une responsabilisation des partenaires devra appuyer cette démarche pour garantir leur investissement dans un processus de travail en réseau. L’efficacité de celui-ci repose sur l’implication de l’ensemble des partenaires disponibles sur une zone géographique donnée.