Dépressions de la personne âgée

1. Dépressions de la personne âgée Dr Cyrille Guillaumont Centre Hospitalier P. Pinel Secteur 80G01

2. Généralités • Pathologie mentale la plus fréquente de la PA (jusqu’à 40%) • Période de crise et de fragilité en raison des pertes subies : arrêt activité professionnelle, décès de personnes chères, problèmes de santé, départ des enfants, … • Présentation atypique des syndromes dépressifs et comorbidité

3. Épidémiologie • Prévalence des épisodes dépressifs majeurs : 1 à 2% • Présence de symptômes dépressifs : 10 à 16% • Trouble dépressif de la PA hétérogène donc sous diagnostiqué et mal traité • Altération de la qualité de vie due au S Dep • Nécessité d’un meilleur dépistage et d’une meilleure prise en charge • Surtout chez les femmes et les milieux défavorisés

4. Épidémiologie • En population générale : prévalence de 3% d’EDM et 15% de dépressions moins sévères • En consultation : 5 à 10% d’EDM, • En hospitalisation 10 à 15% • En maison de retraite : 15 à 20% • L’incidence du suicide augmente régulièrement avec l’age et est souvent associée à l’existence d’un épisode dépressif majeur

5. Clinique • Même caractéristiques cliniques que chez l’adulte mais … • Diagnostic plus difficile à porter et lutter contre les a priori • Irritabilité, perte d’intérêt, déficit cognitif, agitation plus fréquents • Éléments délirants, agitation, idées de culpabilité (syndrome de Cotard), de ruine • Rupture dans le parcours de vie …. Depuis au moins deux semaines

6. Clinique • Symptômes indépendants de l’age • Désespoir, pessimisme • Troubles de l’humeur, anxiété • Mésestime de soi • Anhédonie, anorexie, troubles du sommeil • Ralentissement psychomoteur

7. Clinique • Symptômes du sujet jeune : • Culpabilité • Expression de la douleur morale • Baisse de l’efficacité dans le vie sociale, de la libido • Idéation suicidaire

8. Clinique • Symptômes de la PA : • Instabilité, agressivité, colère • Somatisations, hypochondrie • Démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide intérieur • Repli sur soi, isolement • Angoisse matinale, confusion, dépendance • Impression d’inutilité, suicides programmés … réussis

9. Clinique • Dépression souvent masquée avec déni de la dépression : plaintes concernant le sommeil, l’anxiété, hypochondriaques … • Dépression délirante • Dépression hostile et irritable • Dépression névrotique • Dépression pseudo démentielle • Le syndrome de glissement n’existe pas

10. Diagnostic différentiel • Affection démentielle : diagnostic difficile qui va se faire sur traitement d’épreuve AD et sur l’évolution clinique ultérieure • Pathologies endocriniennes, métaboliques • Pathologies cérébrales • Pathologies cancéreuses • Infections chroniques • Médicaments • Comorbidités Cancers AVC Parkinson IDM BPCO …

11. Évolution EDM Ansseau M. Critères de Guérison. In : Olié JP, Poirier MF, Loo H. Les Maladies Dépressives, Médecine-Sciences Flammarion, 1995 : 266-273.

12. Évolution • Facteurs de bon pronostic • Début des troubles avant 70 ans • Maladie de courte durée • Bonne adaptation antérieure • Absence d’atteinte physique invalidante • Rémission satisfaisante des épisodes antérieurs

13. Traitements • Pharmacologique 1 : • sensibilité aux médicaments accrue • modification des métabolismes rénal et hépatique • donc commencer et terminer progressivement le traitement psychotrope • Question du bénéfice risque • Éviter polythérapie et médicaments trop sédatifs

14. Traitements • Pharmacologique 2 : • En première intention IRS (hyponatrémie, interactions, perte de poids, vertiges), Mirtazapine, • Seconde intention : IRS NA, IMAO sélectif, Miansérine • Troisième intention ADT • IMOA • Durée du traitement suffisante (6 à 9 mois) à partir de la guérison (voire 12 mois de traitement) • Pour population à risque 3 ans de traitement …

15. Quels IRS ? • Fluvoxamine : demi vie courte, sans métabolites actifs, bonne tolérance cv • Fluoxétine : demi vie longue (norfluoxétine), interactions médicamenteuses • Paroxétine : absence d’action sur la vigilance diurne et le sommeil, sur les fonctions psychomotrices, bonnes tolérance cv, métabolites peu actifs. Mais CI avec Acoag, prudence avec flecainide et propafénone. Hyponatrémies +++

16. Quels IRS ? suite • Sertraline : peu d’action avec le cytochrome P450 • Citalopram : peu d’action avec le cytochrome P450 mais CI en cas IR sévère

17. Autres ADép • ADT : clomipramine, amitriptyline : effets anticholinergiques centraux et périphériques. CI glaucome, troubles prostatiques, IDM récent … ECG • IMAO : non sélectifs : peu utilisés : sélectifs : toloxatone, moclobémide : plutôt stimulants mais aussi sédatifs, HoTA, HTA aigue … surv TA +++

18. Autres ADép • Viloxazine : faible toxicité card, peu d’effets anticholinergiques • Miansérine : pas d’effet anticholinergique et cv, action régulatrice du sommeil • Mirtazapine, Milnacipran, Venlafaxine : double action sérotinergique et noradrénergique. Seule la venlafaxine a été étudiée chez les PA et est bien tolérée, troubles digestifs, TA. Milnacipran Pbs prostatiques

19. Efficacité • Évaluation du Tt à six semaines auprès du patient et de l’entourage • Durée minimale de Tt six mois après la rémission • Pas ou peu de dépendance aux AD • Si inefficacité : changement de thérapeutique • Dépressions résistantes : co-prescription de deux AD

20. Traitements • Psychothérapie • À caractère pragmatique • D’inspiration psychanalytique • Dynamique de soutien • Interpersonnelle • Cognitivo comportementale

21. Traitements • Prise en charge de l’entourage familial • Rencontrer celui ci • Faire le point sur la situation psycho affective • Mode de communication intra familiale • Soutien empathique • Alliance thérapeutique

22. Traitements • Sismothérapie • Dépressions mélancoliques • Dépressions résistantes aux chimiothérapies anti-dépressives • Urgence vitale liée à la gravité de la dépression • Aucune CI absolue, ni affection, ni l’age • Choc uni ou bilatéral, intensité progressive, sous AG, une à deux fois par semaine …

23. Comment prévenir • Soins médicaux : corriger les déficits sensoriels, bonne santé, nutrition, exercice physique • Coping : adaptabilité, relations, coping actifs • Support Social : réseau de soutien, croyances, personnes proches, perception positive de l’aide