Atual Proposta para o Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS Centro de Estudos da ENSP

1. Atual Proposta para o Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS Centro de Estudos da ENSP Ilara Hämmerli Sozzi de Moraes Pesquisadora Titular/ENSP Coordenadora do GTISP/ABRASCO Comissão Intersetorial de Comunicação e Informação em Saúde/CNS

2. PREMISSA Cartão Nacional de Saúde é uma proposta da 10ª. Conferência Nacional de Saúde set/1996: Relatório Final: “Os gestores do SUS devem implantar a longo prazo o Cartão SUS, nacionalmente, com o objetivo de cadastrar os usuários, organizar a rede de atenção integral à saúde ... . O cartão SUS ... deve garantir a universalidade....” PREOCUPAÇÕES As diferentes iniciativas implementadas desde então trouxeram poucos benefícios à população e à gestão do SUS, apesar dos vultosos investimentos públicos realizados (mais de R$ 400 milhões com serviços terceirizados) e do risco de desgaste da proposta diante de 93.571.072 de cidadãos brasileiros já definitivamente cadastrados até 01/abril/2011.

3. Convite à reflexão GTISP/ABRASCO e CICIS/CNS O que precisa ser feito para que o Cartão se transforme de fato em uma conquista da sociedade brasileira e contribua para o exercício do direito universal à saúde e dever do Estado? POR QUE NÃO DEU CERTO? Não há uma única resposta, mas diferentes e complexos problemas que precisam ser devidamente enfrentados para que não se repitam os mesmos equívocos nas opções de formulação, implementação, monitoramento e avaliação.

4. ANTECEDENTES Set/1996 - 10ª. Conferência Nacional de Saúde Nov/1996 – NOB/SUS: “a instituição do cartão SUS-MUNICIPAL, com numeração nacional, de modo a identificar o cidadão com o seu sistema e agregá-lo ao sistema nacional.” 1999 – Ministério da Saúde, através do Projeto Piloto do CNS: “identificar o usuário do SUS, como elemento integrador das informações e dos dados de atendimento e apoiar a organização dos serviços e a gestão”. Em 1999: Qual foi a opção política do Ministério da Saúde?

5. opção política do Ministério da Saúde Em 1999 - DATASUS: Avaliado como “sem as condições técnicas para desenvolver o sistema do Cartão Nacional de Saúde com a agilidade necessária”. DECISÃO POLÍTICA DO MS: • Terceirização de mão de obra e por produto contratado: desenvolvimento, treinamento, infra-estrutura, administração. • Edital de concorrência internacional n˚ 001/1999 - contratação de “Solução de Informática para Implantação do Cartão Nacional de Saúde”. REFORSUS/BID. (vencedores: Hypercon e Procomp) • Abrangência: PILOTO com 44 municípios - cerca de 13 milhões de usuários do SUS. • Previsão de término: julho de 2003!

6. opção política do Ministério da Saúde Em 2010 - MS: Projeto de Revitalização do Cartão Datasus: Avaliado como “sem as condições técnicas para desenvolver sistema do Cartão Nacional de Saúde com a agilidade necessária”. Mais Saúde (PAC-Saúde) Capítulo 6 Redesenho da Estrutura Organizacional (pg 127): • “Mudança do modelo de terceirização de mão de obra para terceirização por produto contratado [fábrica de software], com o objetivo de reduzir o quantitativo de pessoal, melhorar o gerenciamento e diminuir os custos de coordenação; • Desenvolvimento de Escritório de Projetos: o Datasus assume a competência de gestor de projetos de TIC, e não mais de desenvolvedor de sistemas;” • Portal de Saúde do Cidadão. • Proposta do marco regulatório do Cartão encaminhada para discussão na CIT e no CNS.

7. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – 1999 a 2010 1ª. Constatação: • Há consenso pactuado em torno do ‘conceito’ de um cartão de saúde, com vinculação territorial, de base domiciliar, para todo o país, que seja a identificação unívoca do contato do cidadão com os serviços de saúde. Há consenso em torno da necessidade de se ‘alcançar um consenso’ sobre COMO implementar: • ‘Chave’ de acesso do Cartão para os demais sistemas de informação em saúde / registro eletrônico em saúde (RES). • Pressupõe a adoção de padrões de conteúdo, terminologia, segurança e conectividade. • É de responsabilidade do gestor público.

8. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – 1999 a 2010 2ª. Constatação: • Pouco foi apropriado do processo de desenvolvimento e implantação pelas instâncias públicas de Informática/TI do SUS. • Não ocorreu a transferência de tecnologia e de documentação, conforme previsto nos editais de licitação. • Sempre com o argumento de falta de capacidade técnica do DATASUS e a premência por agilizar iniciativas, diversas mudanças em sua direção reforçaram o ciclo da ‘falta de capacidade pública’ com ausência de investimentos na equipe técnica e nas plataformas tecnológicas. • Atuação das instâncias públicas de TI vêm sendo restringida a especificar editais e à certificação de padrões e produtos contratados, reduzindo o papel do Estado na gestão da res publica.

9. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – MAIS DE 10 ANOS 3ª. Constatação: • A opção pela terceirização de desenvolvimento de sistemas complexos como o Cartão Nacional de Saúde, Registro Eletrônico em Saúde, Prontuário Eletrônico do Paciente e Centrais de Regulação Assistencial tem evidenciado ser inadequada ao SUS e ao Brasil. • Propostas de contratação de ‘fábrica de software’ não constituem mudança ao que vem sendo praticado desde 1999. • Estas opções políticas e de gestão da TI em Saúde geraram dependência a empresas em sistemas estratégicos para a Saúde vis a vis o sucateamento dos espaços públicos de TI. • Conjunto de licitações/contratações foram realizadas para (re) fazer articulações do Cartão com o SISREG, SIA, SIH e HOSPUB (ex: SIGA-Saúde em SP e Solução de Informação Hospitalar Integrada ao Registro Eletrônico em Saúde para a Atenção Integral (RES-AI) com implantação nos seis Hospitais Federais/RJ). • Não trouxeram benefícios à população nem aos gestores e profissionais de saúde a altura dos recursos federais aplicados.

10. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – MAIS DE 10 ANOS 4ª. Constatação: Principal resultado para o país foi desenvolvido pela instância pública de TI em Saúde: DATASUS, SES e SMS. Bases de Dados Estruturantes (Cadastro de Usuários, Profissionais e Estabelecimentos) que se mantêm como produtos desenvolvidos e gerenciados pelo gestor público. • MS/2007 – Avaliação do Projeto Piloto/CNS: Para os gestores, principal avanço com a ‘Solução Informatizada para o Cartão’ foi a identificação de usuários (cadastramento), que facilitou o controle de acesso ao sistema de saúde nos municípios. (Cadsus e Cadweb). • Datasus/2008: 86,97 % dos municípios utilizam as aplicações desenvolvidas pelo Datasus para o Cadastramento de Usuários e que destes, 65,19 % alimentam regularmente a Base Nacional.

11. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – MAIS DE 10 ANOS 5ª. Constatação: O Brasil precisa ampliar em muito o debate sobre o Cartão, Registro Eletrônico em Saúde e Prontuário Eletrônico do Paciente para o alcance de um consenso que seja fruto de um processo democrático de construção coletiva: gestores, profissionais, abrasco e CNS. Plano de Desenvolvimento da Informação e Tecnologia de Informação em Saúde 2008-2010 da ABRASCO: Definição e implementação de Prontuário Estruturado do Paciente, da atenção básica ao hospital, vinculado ao processo de trabalho, com o histórico dos cuidados de atenção aos usuários, e que seja fonte de planejamento, transparência e de boas práticas’ de gestão. ‘Consultas públicas’ não substituem o debate e participação democrática das entidades representativas

12. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – MAIS DE 10 ANOS 6ª. Constatação: Sistema Cartão: encaminhamentos com baixa interlocução com a academia e controle social, apesar de ser estruturante para o SUS. Quem ocupar posição privilegiada nos espaços definidores sobre as variáveis que entram nos Prontuários/Registros eletrônicos em saúde participam de ação política de alta relevância estratégica para o país: a natureza e qualidade das biografias da saúde individual da população e das mais sofisticadas bases de dados de ocorrências de atendimentos em saúde. Brasil já dispõe de espaços participativos do SUS (CIT, CNS, RIPSA) – importante intensificar esse debate como proposta de Estado e não de governo.

13. Uma escrita mútua (Escher’s)

14. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – MAIS DE 10 ANOS 7ª. Constatação: Ainda não se constituiu no país uma cultura que valorize a vontade do cidadão, dotado de razão, para decidir sobre a destinação que quer PERMITIR sobre as informações que lhe dizem respeito. A defesa da privacidade é uma questão estratégica para o respeito à dignidade na assistência à saúde, onde o cidadão detém o controle sobre o acesso a sua biografia de saúde, formalizando a autorização sobre seu uso. É necessário a construção de uma pacto político e ético de defesa da privacidade do cidadão e confidencialidade dos dados individualizados existentes no SUS, com adoção no ato do cadastramentodo Termo de Consentimento Esclarecido

15. Cartão / Registro/ Prontuário Eletrônico – população brasileira

16. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – MAIS DE 10 ANOS 8ª. Constatação: Uso de TI na Saúde - componente dinâmico do complexo econômico industrial em saúde (CEIS): Há íntima aliança entre a expansão do mercado produtor/consumidor das empresas de TI e operadoras de telecom, com as de equipamentos médico-hospitalares. É premente definição de um modelo de governança da Informação e das Tecnologias de Informação em Saúde que não subordine interesses públicos aos de mercado do CEIS/TIC, minando a construção de uma ética da solidariedade. • Pressupõe uma política pública estratégica para o SUS: • desenvolvimento de uma ‘inteligência pública’ neste campo, • minimizando riscos de lock in a empresas de software, proprietárias de padrões e de protocolos de segurança, • garantindo autonomia ao país em negociações nacionais e internacionais de preços e qualidade de produtos e serviços, no contexto globalizado e cartelizado das grandes corporações de TIC em associação com o CEIS.

17. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – MAIS DE 10 ANOS 9ª. Constatação: Cartão e uso de TI em saúde possuem significados políticos, econômicos, sociais e culturais complexos. Ocupam no imaginário de populações e das equipes funções/papéis contraditórios e ambivalentes: ora apóiam como inovação em prol da Saúde; ora se opõem por considerarem aplicação de recursos em ações desnecessárias, frente a crônicas situações de carência e sucateamento das instâncias de TI e de serviços de saúde. É estratégica a estruturação da gestão nacional das informações e das tecnologias de informação em saúde com alto padrão de excelência e qualidade. (Projeto Petrobrás / COPPE) No bojo do Sistema Cartão: Articulação dos investimentos dispersos para qualificação e formação permanente das equipes de informação e TI do SUS nas três esferas de governo.

18. ANÁLISE DAS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS – MAIS DE 10 ANOS 10ª. Constatação: O Sistema Cartão, a depender de sua direcionalidade, pode ser a ponta de um iceberg que trará inovações estruturantes para a práxis da Atenção à Saúde, com utilização de tecnologias universais de domínio público em todo o ciclo de seu desenvolvimento, valorizando a expertise pública nacional. Em um contexto de relações de poder, produção de saberes e interesses econômicos que se entrelaçam. O resultado desta dinâmica – a depender do modelo de desenvolvimento adotado - determina os pactos que a sociedade brasileira empreende em torno de um projeto de TI em Saúde para o Estado brasileiro.

20. Interessa saber para onde vamos

22. “O Cartão contribuirá para fortalecer o pacto ético da solidariedade e do respeito à dignidade do cidadão na práxis em saúde. Contribuirá para restaurar o encantamento e a esperança no SUS!” Hermes - mensageiro de boas notícias: