Caso Clínico Pneumonia Adquirida na Comunidade

1. Caso ClínicoPneumonia Adquirida na Comunidade Apresentação:Aline Guimarães Interna - Escola Superior de Ciências da Saúde Coordenação: Lisliê Capoulade www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de junho de 2014

2. Anamnese • Identificação: E.C.F.C., 2 anos e 10 meses, Peso: 13,0 Kg Natural de São Francisco - MG, procedente de Santo Antônio do Descoberto – GO • Informante: M.R.A.F.C., 19 anos, mãe – boa informante. • QP: “Febre e dor de ouvido”, há 4 dias.

3. Anamnese • História da Doença Atual : Mãe relata que há mais de 15 dias a criança iniciou quadro de febre vespertina, aferida em 38-39°C, associada a odinofagia e tosse expectorante. Há 13 dias procurou atendimento hospitalar, quando foi prescrito Benzetacil + Amoxicilina por 7 dias em casa, com melhora do quadro. Há 4 dias da admissão, criança começou a apresentar febre não aferida e otalgia à direita. Procurou atendimento médico, sendo prescrito tópico otológico.

4. Anamnese Evoluiu no dia de admissão hospitalar com cansaço, persistência da febre e saída de secreção purulenta do conduto auditivo direito. Procurou atendimento no HMIB no dia 16/05/14, com REG, febril ao toque e irritada.

5. Anamnese • ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS: • Mãe G1PN1A0, 7 consultas de pré-natal, sorologias não constam no cartão; • Nascida de parto normal a termo, de gestação sem intercorrências; • Dados do nascimento: P=3310g Comp= 49cm PC=35cm Apgar: 8/9.Vacinação em dia.

6. Anamnese • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS: • Mãe nega comorbidades, sintomatologia prévia, internações, cirurgias, trauma; • Nega alergias medicamentosa e alimentar.

7. Anamnese • HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: • Reside em casa de alvenaria, 4 cômodos, com os pais. Água encanada e saneamento básico; • Alimentação variada, em pouca quantidade; • Sono regulado e reparador; • Nega tabagismo passivo; • Cachorro em casa.

8. Anamnese • ANTECEDENTES FAMILIARES • Pai 20 anos, eletricista, saudável; • Mãe 19 anos, dona de casa, saudável; • Nega comorbidades frequentes na família.

9. Exame Físico Ectoscopia: REG, prostrada, irritada, hipocorada (+/4), hipo-hidratada, anictérico, febril ao toqueFC: 160- 180 bpm; FR: 40 irpm; SatO2: 93-95% AR: MVF presente, discretamente reduzido em ápice direito, crepitações finas em base direita, taquidispneica leve com RSC, RIC, sem retração de fúrcula e batimento de aleta nasal. ACV: RCR em 2T, com BNF sem sopro, taquicárdicaABD: Plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMGs ou massas palpáveisPele: ausência de manchas e petéquiasOrofaringe: hiperemia difusa, exsudato purulentoOtoscopia: Esquerda normal/ Direita com otorréia purulenta Ext: bem perfundidas (TEC <2 segundos) e sem edema.Neurológico: Ausência de sinais meníngeos.

10. Quais são as hipóteses diagnósticas? • Quais exames complementares devem ser solicitados?

11. Exames Complementares • Foram solicitados: • HC • VHS • Rx seios da face; tórax e Laurell

16. Exames Complementares • Hb= 10,6/ Ht= 31,9 / Pqt 255000Leuc= 16300 (91N/6B/85 S/6L/ M 3 ) VHS=96 • RX de tórax: Opacidade abrangendo todo lobo superior direito. Infiltrado na base direita. Derrame pleural à direita. Pulmão Esquerdo normal. Seio costofrênico Esquerdo normal. Pequena quantidade de líquido na grande cisura oblíqua. • RX de tórax em decúbito lateral direito: linha de derrame menor que 1cm • RX dos SAF: Velamento das células etmoidais bilateralmente. Espessamento mucoso discreto maxilar direito. HD: Sinusite.

17. Diante da clínica e dos exames complementares, qual conduta a ser tomada?

18. Conduta • Prescrição: • Dieta livre • HV • Ceftriaxone, EV , 650 mg 12x12h • Dipirona SOS • Salbutamol 3j 6x6h

19. Evolução • 1º DIH: • As 23:41: Criança dormindo, com piora do padrão respiratório, taquidispineica moderada/grave com TSC, TIC, retração de fúrcula. FR: 63 irpmCriança encaminhada para box 20 para vigilância clínica mais intensa, com O2 sob cateter nasal. • 2º DIH: Criança evoluiu com melhora do quadro de cansaço. Nega febre. Refere boa aceitação da dieta. Eliminações fisiológicas presentes.

20. Evolução • 3º DIH: • As 2:19: Criança evolui com piora do cansaço e queda da saturação(89%).Apresenta também cianose perioral.Permanece bastante irritada quando examinada. CD: O2 sob máscara 8l/min – Após uso de máscara: satO2 100%, porém continua bastante irritada e chorosa dificultando o exame. Restante da prescrição mantida. • As 10:38: Criança em uso de máscara com reservatório a 6l/min, saturando 97%, sem uso de drogas vasoativas. Taquidispneica leve, mas bem chorosa • As 20:47: Pico febril ás 15:00.

21. Evolução • 4º DIH: Transferida para Ala A • Cça hipoativa, chorosa, em uso de máscara de o2 com reservatório, 10l/min. Mãe alega 3 picos febris durante a noite, aferidos, e que cederam ao uso de dipirona. Alega melhora da dor em ouvido direito, e pequena melhora do desconforto respiratório. • CD:- Ceftriaxone 1x/dia- Suspenso salbutamol- Mantido O2 sob máscara- Nova radiografia agora, reavaliação;- Atenção clínica e hemodinâmica

22. Evolução • 4º DIH: • RX toraxPA/ Perfil / Laurell: Consolidação parapneumônica no LSD, com derrame pleural parapneumônico moderado. Observa-se aparente aumento da coleção pleural parapneumônica em relação ao exame de 16/05/14. Não há outros achados significativos. Avaliada pela CIPE – solicitado USG complementar.

24. Evolução • 5º DIH: • 3 picos febris aferidos na noite anterior, 38-39ºc. Apresentou último pico febril às 3h. • USG de HTD: Identifica-se empiema pleural no hemotórax direito, com septos, debris, medindo 3,9cm de profundidade na base, 2,8cm no terço médio. O lobo superior apresenta volumosa condensação com broncogramas aéreos.

25. Evolução • 5º DIH: • Realizada toracocentese com saída de líquido citrino espesso (parapneumônico) e coletado líquido para cultura. Após, procedido a drenagem em selo d'agua (250 ml de selo) com saída de cerca de 300 ml de secreção; Procedimento sem intercorrências.

26. Evolução • No 7º DIH (48h após introdução do dreno), a paciente apresentou picos febris até 8º DIH, mantendo desconforto respiratório. • Solicitados novos exames complementares: • Laboratório: HB: 10,0; HT:30,6; SB 30700 - (1%meta/11%bast./72%seg); Plaq 318000; granulações tóxicas ++; Ureia: 12; Cr: 0,4; Na: 136; K: 3,8; VHS: 112 • RX Tx: A opacidade no LSD está heterogênea, com imagens pequenas hipertransparentes de permeio compatíveis com pneumatoceles. Há pequeno pneumotórax anterior, apresentando infiltrado retículo nodular na base do pulmão direito e lobo médio. Obliteração do seio costofrênico direito. Espessamento e/ou derrame pleural a direita. • USG HTD: Redução significativa do volume da coleção pleural evidente em exame prévio (20/05/2014), medindo agora cerca de 1,7cm em sua maior espessura no aspecto basal posterior da cavidade pleural. Persistem consolidações difusas, sendo questionável a presença de pnuematoceles ou cavitações de permeio no lobo inferior direito.

28. Evolução • No 8º DIH, foi discutido com equipe da Infectologia Pediátrica a troca de Ceftriaxone (D7) por Cefepime 50mg/kg/dose 8/8h. • No 9º DIH paciente permanece 24h afebril. MVF rude, diminuído em ápice direito, com crepitações finas mais evidentes em terço médio. Presença TSC/TIC e RF leve.

29. Pneumonia adquirida na comunidade Em pediatria

30. Definições • Infecção do trato respiratório inferior • é freqüentemente usado como sinônimo para incluir bronquite, bronquiolite e pneumonia, ou qualquer combinação dos três. • Pneumonia e Pneumonite: • qualquer condição inflamatória que afeta os pulmões, que incluem a pleura visceral, tecido conjuntivo, vias aéreas, alvéolos, e estruturas vasculares. • Pneumonia será definida como uma condição tipicamente associada com febre, sintomas respiratórios, e as evidências do envolvimento do parênquima, através de exame físico ou a presença de infiltrados na radiografia de tórax. UpToDate – Barson, WJ; Torchia, MM; Kaplan, SL; Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Apr 2014; www.uptodate.com/store

31. Definições • Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é definida como uma infecção aguda do parênquima pulmonar em um paciente na comunidade. • Pneumonia Nosocomial é definida como a pneumonia que ocorre em até 15 dias após a alta hospitalar ou após 48 horas de uma internação hospitalar. UpToDate – Barson, WJ; Torchia, MM; Edwards, MS, SL; Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment.Apr 2014; www.uptodate.com/store e Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitária e pneumonia hospitalar em adultos. Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(3): 238-48 http://www.fmrp.usp.br/revista.

32. Epidemiologia • 156 milhões de casos de pneumonia por ano no mundo em crianças com idade até cinco anos; • A pneumonia é uma importante causa de morte em crianças, correspondendo a cerca de 19% das causas de morte em menores de cinco anos; • No Brasil: • as infecções do aparelho respiratório inferior (IVAS) constituem a 2ª causa de óbito em crianças <5 anos. Amortalidade por PAC nos < 5 anos apresentou redução no período de 1996 a 2003 – declínio na taxa de mortalidade proporcional por IVAS em < 5 anos. Ferreira S, Ribeiro JD, Sias SMA, CamargosPAM, Lotufo JPB, Mocelin HT, Souza ELS, Dias ALPA, LundgrenF, Vieira SE; Pneumonia Adquirida na Comunidade na Infância: Epidemiologia e Etiologia; Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. 31 de janeiro de 2011.

33. Fatores de Risco • Desnutrição • Baixo peso ao nascer • Idade • Permanência em creche • Pneumonias prévias • Baixa imunidade • Ausência de aleitamento materno • Variáveis ambientais • Baixo nível sócio-econômico • Doenças Cardiopulmonares – doença cardíaca congênita, displasia broncopulmonar, fibrose cística, Asma, doença falciforme, Doenças neuromusculares , especialmente as associadas com uma consciência deprimida, doenças gastrointestinais , imunodeficiências congênitas e adquiridas. UpToDate – Barson, WJ; Torchia, MM; Kaplan, SL; Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Apr 2014; www.uptodate.com/store

34. Etiologia • S. pneumoniae é a causa bacteriana mais comum de pneumonia em crianças • Os vírus só representam 14 a 35% dos casos, e até 50% dos casos em crianças pequenas • Os vírus são mais comumente identificados em crianças < 5 anos • Em crianças com > 5 anos, o Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila (anteriormente Chlamydia) pneumoniae são mais comuns UpToDate; Barson, WJ, Kaplan, SL, Torchia, MM. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Apr 2014. www.uptodate.com/store.

35. Etiologia

36. Etiologia UpToDate; Barson, WJ, Kaplan, SL, Torchia, MM. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Apr 2014. www.uptodate.com/store. E Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho; Doenças Respiratórias - 2ª edição - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP.

37. Quadro Clínico • Pelo quadro clínico é difícil diferenciar formas virais das bacterianas ou de outras formas de pneumonia; • Frequentemente precedidas por infecção viral de vias aéreas superiores; • Tosse e febre não são características; Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho; Doenças Respiratórias - 2ª edição - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP.

38. Quadro Clínico • Pneumonia Bacteriana – febre alta, dor abdominal e torácica, prostração, dificuldade para se alimentar e tosse produtiva; • Pneumonia Viral – podem ter início gradativo com cefaléia, mal-estar, tosse não-produtiva e febre; Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho; Doenças Respiratórias - 2ª edição - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP.

39. Avaliação Clínica • Estado Geral – capacidade para se alimentar, vocalizar e ser consolado, estado de consciência e presença de cianose; • Febre – é uma manifestação comum de pneumonia em crianças; UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store

40. Avaliação Clínica • Taquipnéia – é o sinal mais sensível e específico de pneumonia confirmada radiologicamente em crianças: • As definições relacionadas com a idade da Organização Mundial de Saúde de taquipnéia são os seguintes:● Com menos de dois meses: > 60 respirações / min● Dois a 12 meses : > 50 respirações / min● Um a 5 anos : > 40 respirações / min● ≥ 5 anos : > 20 respirações / min UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store

41. Avaliação Clínica • Dificuldade respiratória – Sinais de desconforto respiratório: taquipnéia, hipoxemia (SatO2< 90%), aumento do trabalho respiratório (tiragem intercostal, subcostal, ou retrações supraesternal; batimento de asa nasal; grunhidos, o uso de músculos acessórios), apnéia e estado mental alterado. UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store

42. Avaliação Clínica • Aparelho Respiratório – pode fornecer pistas para o diagnóstico de pneumonia e/ou potenciais complicações: • Estertores ou crepitações, Egofonia, Pectorilóquia Afônica; • Diminuição MV • Frêmito tóraco-vocal • Macicez á percussão UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store

43. Atenção • Pneumonia afebril do lactente: instalação insidiosa, iniciando com coriza ou obstrução nasal, seguido por tosse, às vezes com paroxismos de aspecto coqueluchóide, taquipnéia leve ou moderada e preservação do estado geral (< 3 meses). Joaquim Carlos Rodrigues, Fabíola Villac Adde, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho; Doenças Respiratórias - 2ª edição - Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP

44. Exames Complementares • Hemograma completo - não é necessário para as crianças com infecção do trato respiratório inferior leve que serão tratados em ambulatório. Normalmente é realizado em bebês e crianças que necessitam de internação hospitalar: • Leucócitos: • < 15.000 sugere uma etiologia não bacteriana, exceto no paciente crítico, que também pode ser neutropenia e ter um predomínio de células imaturas. • > 15000 é sugestivo de doença bacteriana. No entanto, as crianças com M. pneumoniae, influenza, adenovírus pneumonia também pode ter WBC contagem > 15000 • Eosinófilos: eosinofilia periférica pode estar presente em crianças com pneumonia afebril da infância, normalmente causada por C. trachomatis . UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store

45. Exames Complementares • Reagentes de fase aguda – VHS, PCR, e procalcitonina sérica (PCT), não precisam ser medidos rotineiramente em crianças que serão tratadas ambulatorialmente. No entanto, para aqueles com doença mais grave que requer hospitalização, a medição dos reagentes de fase aguda pode fornecer informações úteis para auxiliar a gestão clínica: • PCR: útil na distinção de pneumonia bacteriana e viral. • PCT: mais específico do que PCR para diferenciar uma infecção bacteriana de um processo viral *Não devem ser utilizados como o único determinante para distinguir entre as etiologias virais e bacterianas. Úteis para seguir o curso da doença, a resposta à terapia e na determinação de quando a terapia pode ser interrompida. UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store

46. Avaliação Radiográfica • Confirma diagnóstico, avalia extensão e identifica complicações; • Baixa acurácia para identificar etiologia; • Não deve ser feito para controle de cura. UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store

47. Avaliação Radiográfica • Opacidades alveolares e consolidação lobar • Consolidações lobares habitualmente são decorrentes de infecção bacteriana • Opacidades associadas a espessamentos de paredes brônquicas e atalectasias – infecção viral ou por M. pneumoniae e C. pneumoniae • Derrame pleural extenso indica etiologia bacteriana. UpToDate. William J Barson, Sheldon L Kaplan, George B Mallory, Mary M Torchia. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Apr 2014. www.uptodate.com/store

48. Conduta

49. Indicações de internação • Hipoxemia (SatO2< 90%) • Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação por via oral; incapacidade para se alimentar ; • Moderada a grave insuficiência respiratória : FR> 70 irpm para <12 meses de idade e > 50 irpm para cçs mais velhas; retrações; batimento de asa nasal; esforço respiratório; apnéia • Toxemia(mais comum em pneumonia bacteriana e pode sugerir um curso mais grave) • Comorbidades : doença cardiopulmonar, síndromes genéticas , distúrbios cognitivos, distúrbio metabólico, imunocomprometidos; • Presença de complicações (derrame/empiema) • A suspeita ou confirmação de que PAC é devido a um patógeno com maior virulência , como o Staphylococcus aureus ou estreptococo do grupo A • Falha do tratamento ambulatorial (piora ou ausência de resposta em 48 a 72 horas) UpToDate – Barson, WJ; Torchia, MM; Edwards, MS, SL; Community-acquired pneumonia in children: Outpatient treatment. Apr 2014; www.uptodate.com/store

50. Tratamento Empírico • Um atual estudo comparou a eficácia do tratamento empírico com antibióticos de espectro estreito contra a terapia de amplo espectro para crianças hospitalizadas com PAC sem complicações. Na análise ajustada, o grupo de espectro estreito teve uma permanência hospitalar 10 horas mais curta. Não houve diferença significativa na duração do oxigenoterapia, duração da febre ou readmissão. Comparado com os agentes de amplo espectro, a cobertura antibiótica de espectro estreito está associada a resultados similares. Nossas descobertas suportam as recomendações nacionais para o uso de antibióticos de espectro estreito em crianças hospitalizadas com PAC.