Psychoses aigu s et psychoses chroniques non dissociatives

1. Psychoses aigu�s et psychoses chroniques non dissociatives Dr C�line BERA POTELLE Cours IFSI 26/09/2011

2. Bouff�e d�lirante aigu� et�tats d�agitation

3. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Adolescent ou adulte jeune �tat d�lirant aigu Apparition brutale et transitoire (< 6 mois) Th�mes et m�canismes riches et polymorphes. Adh�sion souvent totale. Absence de Sd confusionnel Participation thymique fr�quente

4. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE :Diagnostic DELIRE : d�but brutal : ��coup de tonnerre dans un ciel serein�� Th�mes : polymorphes et variables Pers�cution, m�galomanie, mystique, filiation, transformation corporelle M�canismes : multiples ++ hallucinations psychosensorielles Hallucinations intrapsychiques, automatisme mental Intuitions, interpr�tations Non syst�matis� : riche et polymorphe Adh�sion totale Id�es de d�personnalisation

5. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE :Diagnostic Labilit� �motionnelle : l�humeur fluctue avec le d�lire Troubles de l�attention Troubles du sommeil Angoisse majeure r�actionnelle au d�lire ? risque de passage � l�acte auto ou h�t�ro agressif

6. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE :Terrain Adolescent ou adulte jeune (18-25 ans) Svt absence d�ATCD Trouble de la personnalit� pr�morbide (inconstant): Personnalit� schizo�de ou schizotypique

7. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE :Facteurs d�clenchants Inconstants Choc �motionnel �chec affectif ou professionnel Deuil, abandon 1�res exp�riences sexuelles Ruptures de rep�res

8. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE :�volution Favorable dans la majorit� des cas Gu�rison svt progressive en quelques semaines. Ecourt�e par la prise d�un traitement antipsychotique Au long court : 1/3 �pisode unique 1/3 r�cidives (BDA ou acc�s maniaque) 1/3 d��volution vers une schizophr�nie

9. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE :Facteurs de bon pronostic Brutalit� du d�but Polymorphisme du d�lire Dur�e br�ve de l��pisode avec critique du d�lire Troubles thymiques, forte participation affective Facteurs d�clenchants retrouv�s Bonne adaptation socio-professionnelle Bonne r�ponse au traitement

10. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE :Facteurs de mauvais pronostic ATCD familiaux de psychose Personnalit� schizo�de pr�-morbide D�but progressif, sub-aigu Syst�matisation du d�lire Absence de troubles de l�humeur R�sistance au traitement, mauvaise critique �l�ments dissociatifs, bizarreries

11. BOUFFEE DELIRANTE AIGUE :Traitement URGENCE psychiatrique Hospitalisation en milieu psychiatrique, en HDT si n�cessaire Environnement calme, isolement si n�cessaire Traitement neuroleptique � but s�datif et antiproductif : antipsychotiques atypiques en 1�re intention (risperidone 4 � 8 mg/jour ou olanzapine 5 � 20 mg/jour) Traitement symptomatique de l�anxi�t� et de l�insomnie Surveillance

12. PSYCHOSE PUERPERALETerrain Environs 1 � 2 %o (baby blues 50 � 80 %, d�pression 10 � 20 %) Dans les 6 � 15 jours apr�s l�accouchement soit dans les jours qui suivent la sortie de la maternit� ATCD de troubles psychiatriques : bipolarit�, psychose puerp�rale Primiparit�, complications obst�tricales Risque d�infanticide et/ ou de suicide

13. PSYCHOSE PUERPERALEProdromes Crises d�angoisse avec anxi�t� portant sur le b�b� Plaintes somatiques Sensations d��tranget� Bizarreries du comportement : soins au b�b� non spontan�s ou st�r�otyp�s Crises de larmes Troubles du sommeil : insomnie, cauchemars

14. PSYCHOSE PUERPERALES�miologie D�but svt brutal Symptomatologie labile et polymorphe pouvant pass� d�un �tat de stupeur � un �tat d�agitation Participation thymique intense Insomnie totale Oscillation de la vigilance D�lire : M�canismes multiples Th�matique svt centr� sur le b�b�

15. PSYCHOSE PUERPERALES�miologie D�lire : Svt mal structur� M�canismes : hallucinations, intuitions, interpr�tations Th�mes : centr�s sur la naissance et la relation � l�enfant D�ni du mariage, de la maternit� Substitution, enl�vement, mort du b�b� Id�es d�lirantes concernant l�apparence physique du b�b� Confusion d�identit� entre la m�re et son b�b� Pers�cuteur : peut �tre le b�b� ou un personnage f�minin qui est svt la m�re de la patiente

16. PSYCHOSE PUERPERALEPronostic Risque de r�cidives lors des grossesses ult�rieures (30 %) Risque d��volution vers une pathologie psychiatrique chronique (60 % ++ tble uni ou bipolaire) Retentissement social et familial Risque d�infanticide / suicide

17. PSYCHOSE PUERPERALEPrise en charge Pas de consensus Antipsychotique et/ou thymor�gulateur Sismoth�rapie Unit�s d�hospitalisation conjointe m�re/b�b� (environs 60 lits en France en 2004): permet d��tablir et de maintenir un lien maternel stable entre la patiente et son b�b�

18. Instaurer un climat de confiance avec le patient, �tablir une relation : dialogue au calme, entretien de r�assurance Demander aux personnes susceptibles d�amplifier l�agitation de s��loigner Faire appel � des renforts Contention physique si n�cessaire ETAT D�AGITATION :Traitement symptomatique

19. ETAT D�AGITATION : Pr�cautions �l�mentaires Dans un pi�ce, ne pas s�asseoir de fa�on � ce qu�un si�ge bloque la porte Laisser la porte ouverte ou entre-ouverte Se faire accompagn� Garder une certaine distance avec le patient (longueur d�un bras) �viter de tourner le dos au malade Ne pas laisser � sa port�e des objets dangereux

20. ETAT D�AGITATION : Prise de contact �tablir une relation th�rapeutique Ne pas c�der � l�ambiance agitante, garder son calme, parler doucement Ne pas imposer l�immobilit� � un patient tr�s angoiss�, l�entretien peut d�buter en position debout Appeler le patient par son nom, et non par son pr�nom Lui demander comment on peut l�aider

21. ETAT D�AGITATION :Traitement symptomatique Traitement m�dicamenteux de l�agitation : Neuroleptiques s�datifs : per os en premi�re intention ou IM si refus per os. Loxapine (Loxapac�) : 50 � 300 mg en 2 � 3 prise Cyam�mazine (Tercian�) : 100 � 300 mg / jour surveillance TA ++ Benzodiaz�pines : ++ si crise d�angoisse aigu� ou manifestation hyst�rique

22. Psychoses chroniques non dissociatives

23. Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) Terrain ++ femme entre 40 et 60 ans Svt c�libataires, veuves ou isol�es socialement Personnalit� pr�morbide de type parano�aque fr�quente (m�fiance, enti�ret� du caract�re, proc�durier) Bonne adaptation sociale

24. Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) S�miologie Automatisme mental : Impression de perte de contr�le de sa vie psychique Impression de vol, de devinement de la pens�e �cho de sa pens�e Commentaire de ses actes Syndrome d�influence : impression de pens�es ou de sentiments impos�s Syndrome d�lirant � pr�dominance hallucinatoire

25. Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) S�miologie D�lire : Th�mes : Pers�cution Influence M�galomanie, grandeur M�canisme : ++ hallucinations H. auditives : critiques, injures, H. c�nesth�siques : g�nitales (contacts sexuels impos�s), picotements, br�lures H. olfactives : odeurs de gaz, d��ufs pourris

26. Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC) D�lire : Organisation : plus ou moins syst�matis� en secteur (voisinage) Adh�sion totale Participation affective : quelques �l�ments anxieux, sympt�mes d�pressifs �volution vers un enkystement du d�lire

27. D�lires parano�aques syst�matis�s 3 sous-types : D�lires d�interpr�tation D�lire de relation des sensitifs D�lires passionnels : �rotomanie, d�lire de jalousie, d�lire de revendication

28. D�lires parano�aques syst�matis�s D�lire d�interpr�tation de S�rieux et Capgras : Th�mes : pers�cution et m�galomanie M�canismes : interpr�tatif et intuitif Organisation : syst�matis� en r�seau avec enrichissement progressif du d�lire Adh�sion totale Terrain : personnalit� pr�-morbide svt parano�aque Risque de passage � l�acte h�t�roagressif

29. D�lires parano�aques syst�matis�s D�lire de relation des sensitifs (ou D�lire de Kreitshmer) : Th�mes : Id�es de r�f�rence : sentiment d��tre l�objet de brimades Pers�cution Culpabilit� M�canisme : interpr�tatif Organisation : syst�matis� en secteur (famille, milieu social) Symptomatologie d�pressive svt au 1er plan

30. D�lires parano�aques syst�matis�s Terrain : Personnalit� sensitive : timide, anxieux, scrupuleux, hyper�motivit�, Susceptibilit�. Svt contexte de situation socio-professionnelle difficile (conflit mineur, d�ception, frustration, isolement)

31. D�lires parano�aques syst�matis�s D�lires passionnels : Revendication �rotomanie Jalousie

32. D�lires parano�aques syst�matis�s D�lire passionnel de revendication : Interpr�tations d�lirantes avec tendance proc�duri�re Diff�rentes revendications : Qu�rulents processifs : proc�s Inventeurs m�connus : brevets d�invention Id�alistes passionn�s : attentats, campagnes de presse Sinistrose : demandes de r�paration D�lire de filiation Hypochondrie

33. D�lires parano�aques syst�matis�s D�lire passionnel �rotomaniaque : Illusion d�lirante d��tre aim�e Organisation du d�lire en secteur 3 stades : Espoir : lettre d�amour, cadeaux D�pit : accusation, protestation Rancune : menaces, actes agressifs Terrain : ++ femme 40 -50 ans

34. D�lires parano�aques syst�matis�s D�lire passionnel de jalousie : Persuasion d��tre tromp� M�canisme intuitif puis interpr�tatif Terrain : ++ homme ~ 40 ans

35. Paraphr�nie Terrain : entre 30 et 45 ans, Rare S�miologie : M�canisme : imaginatif Th�mes : grandeur Organisation variable : Syst�matis� : paraphr�nie confabulante (fabulation, r�alit� alimente le th�me, enrichissement progressif du d�lire) Peu syst�matis� : paraphr�nie fantastique (th�mes multiples : fiction, cosmiques, �l�ments hallucinatoires)

36. Prise en charge des psychoses chroniques non dissociatives Mauvaise r�ponse aux traitements, notamment aux antipsychotiques, mauvaise tol�rance Efficacit� dans certains cas des antid�presseurs Hospitalisation plut�t rare, svt sous contrainte : D�compensation anxieuse et/ ou d�pressive majeure Dangerosit� importante du patient : pers�cuteur d�sign�, imminence d�un passage � l�acte, impossibilit� de diff�rer l�acte auto ou h�t�roagressif et d�envisager des solutions alternatives