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Psychoses et addictions

Psychoses et addictions. Philip Gorwood. Le comportement prioritaire à la place de la substance Le lien “addictif” et non la dépendance “organique” La transversalité des processus en jeu. Les dépendances sans drogue prennent leurs lettres de noblesse

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Presentation Transcript

  1. Psychoses et addictions Philip Gorwood

  2. Le comportement prioritaire à la place de la substance Le lien “addictif” et non la dépendance “organique” La transversalité des processus en jeu Les dépendances sans drogue prennent leurs lettres de noblesse La dépendance pharmacologique passe au deuxième plan Apport majeur de la neurobiologie et de l’imagerie Le concept d’addiction

  3. Le trajet des addictions Initiation Usage Intoxication Abus Dépendance Tolérence initiale Représentation Âge++ Culture Religion Habitus Initiation Retentissement Perte du feedback

  4. Abus d’alcool Abus de drogue Population 13.5% 6.1% Schizophrénie 33.7% 3.3 47.0% 4.6 Tro Humeur 21.8% 1.9 32.0% 2.6 ECA, NRS-R, NESARC Comorbidité

  5. Addiction et clinique de la Schizophrénie Hambrecht (1996) Biol Psychiatry, 40:1155-1163

  6. Rechutes plus fréquentes Hospitalisations plus fréquentes Plus de recours aux urgences Aggravation de dépression et idées suicidaires Pzerturbation du fonctionnement social Moindre observance et soins Complications somatiques Moins bonne réponse thérapeutoique Nécéssité de posologie plus élevées Risque renforcés d’effets indésirables Risque plus élevé de dyskinésie tardives Addiction et clinique de la Schizophrénie

  7. 55 50 Mean Performance Index 45 0 Visual-Spatial Performance Verbal Memory Set-Shifting Flexibility Verbal Skills Altération cognitive dans l’alcoolo-dépendance Nixon, 1994 AHRW adapted from Glenn et al., 1993

  8. Altération cognitive dans la schizophrénie Trouble bipolaire versus Schizophrénie versus sujets sains Mémoire verbale Mémoire visuelle Fluency Trails B WCST Block design Vocabulaire Déficit Adapted from Green MF. J Clin Psychiatry 2006; 67: 3–8

  9. Addiction et clinique de la Schizophrénie • Moins de symptômes négatifs avec la cocaïne • Plus de symptômes florides avec l’alcool • Plus d’euphorie et d’excitation avec le cannabis Buckley et al. (1998) J Clin Psychiatry, 59: 26-30.

  10. Psychose et cannabis 14% des schizophrènes sont abuseurs au seul cannabis 37 % des schizophrènes sont Dépendants (D) ou Abuseurs (A) d’une substance Moins de symptômes négatifs chez les schizophrènes D versus schizophrènes non-D (18 patients) Age de début précoce chez les sujets masculins consommateurs 1) Addington et al. Psychiat. Rehabil. 25:60-67. 2001 2) Compton et al. Schizophr. Res. 71:61-64. 2004 3) Veen et al. Am J Psychiatry. 161:501-506. 2004

  11. Echantillon Type de symptômes N (%) Positif prédominant (paranoïde) 66 (32.8) Négatif prédominant (désorganisé) 68 (33.5) Positif et négatif 66 (33.2) Catatonique 1 (0.5) Age de début Moyenne (d.s) 21.3 (4.9) Age d’interview Moyenne (d.s) 32.6 (8.1) Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

  12. Prises de toxiques chez 201 patients schizophrènes N % Pas de prise de toxiques 121 60.2 Abus ou dépendance de toxiques Cannabis seul 35 17.4 Alcool seul 17 8.5 Opiacé seul 1 0.5 Cannabis et Alcool 14 7.0 Cannabis et Opiace 4 2.0 Cannabis et Alcool et Opiacé 9 4.5 Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

  13. Expérience hallucinatoire sur la vie entière Tous patients Patients sans prise d’autres substances A ou D Non A ou D OR [IC95%] A ou D Non A ou D OR [IC95%] (N=62) (N=139) (N=62) (N=139) HALLUCINATIONS (%) Auditives - Voix, bruits 92 88 91 92 - Commentaires 70 55 2.0[ 1.1-3.9] 69 57 - Conversation 48 38 49 38 Écho de la pensée 48 33 1.9 [1.0-3.5] 46 31 Cénesthésiques 56 41 1.9 [1.0-3.4] 57 43 Olfactives 35 26 37 28 Visuelles 53 40 49 41 Gustatives 23 10 2.6 [1.2-5.9] 11 11 Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

  14. Expérience délirante sur la vie entière Tous patients Patients sans prise d’autres substances A ou D Non A ou D OR A ou D Non A ou D OR [IC95%] (N=62) (N=139) (N=62) (N=139) IDEES DELIRANTES (%) Persécution 92 94 89 93 Grandeur 65 62 60 64 Mystiques 68 56 63 57 Référence 76 59 2.3 [1.1-4.3] 80 612.5 [1.1-6.3] Sous contrôle 76 71 69 71 Lecture de la pensée 74 70 49 51 Pensées imposées 58 58 57 57 Vol de la pensée 37 42 34 40 Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

  15. Autres symptômes sur la vie entière Tous patients Patients sans prise d’autres substances A ou D Non A ou D OR [IC95%] A ou D Non A ou D OR (N=62) (N=139) (N=62) (N=139) AUTRES SYMPTÔMES (%) Comportement bizarre 87 89 89 91 Trouble du cours de la pensée 92 92 94 94 Catatonie 8 18 9 17 Avolition 71 85 0.5 [0.2-1.0] 60 870.2 [0.1-0.5] Émoussement des affects 81 84 80 84 Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

  16. Classement des variables (régression logistique) distinguant, chez des sujets souffrant de schizophrénie, les D et A de Haschich des non consommateurs 1- Prise d’autres substances toxiques ! 2- Age 3- Prise d’alcool 4- Hallucinations gustatives 5- Symptômes négatifs (Avolition) Dubertret C et al. (2006) Schizophrenia Research 86: 284–290.

  17. Pourquoi un tel niveau de risque? • Vulnérabilité génétique croisée? • Facteurs de risque communs? • Trajectoire croisée (désinstituionalisation) • Induction (psychose secondaire)

  18. Neurobiologie des addictions Une activité commune: Augmentation de l’activité dopaminergique de la voie meso-limbique Gorwood, 2004

  19. Meta-analyse de 40 études sur alcoolo-dépendance et DRD2 TaqIA (5305 patients vs3934 controls): OR=1.31, Chi2=29.89, p=4.6 10–8 & attribuable risk of 11% Le Foll, Le Strat & Gorwood (2009) Behavioural Pharmacology, 20:1-17.

  20. Consommation d‘alcool Soulagement Récompense CRAVING opïoide / mécanismes dopaminergiques stimulus conditionnel Stimulus conditionnel GABAergic / mécanismes glutamatergiques adaptation: déficit du système de récompense sensibilisation/amorcage adaptation: symptômes de sevrage infra-cliniques AntagonistesOpioides antagonistesMDA

  21. La récompense physiologique ou artificielle augmente la transmission dans le noyau accumbens

  22. Le phénomène de récompense fMRI 105 sujets contrôles Evaluation de la modulation dopaminergique cérébrale dans les choix avec renforcateur. 1/8 (faible chance) 1/2 (forte chance) € € € € 1€ (faible récompense) 5€ (forte récompense) Yacubian et al. (2007) PNAS

  23. Génotype COMT (Met-Met) et activation PFC et striatum ventral droit, inverse chez les Val-Val, qq-soit probabilités et recompenses

  24. COMT et schizophrénie • 1.000 sujets suivis 23 ans • Evaluation de l’exposition au cannabis • Et mesure de l’émergence psychotique en prospectif • Selon la présence de l’alllèle Met du COMT • Les sujets Met*Met ET exposés au cannabis ont 11 fois plus de risque de développer un trouble schizophéniforme que les autres

  25. 2.047 sujets suivis pendant 4 ans (18-22 ans) à Munich Recherche d’émergence de symptôme(s) de schizophrénie et d’utilisation ou dépendance au haschich Au départ: 17% de symptômes psychotiques et 13% d’utilisation de cannabis Les sujets à risque de schizophrénie sont-ils plus à même d’être fumeur de cannabis précocement, ou la cannabis constitue-t-il un facteur de risque indépendant ? Addiction au cannabis et psychose: un marqueur ou un facteur de risque? Henquet et al. (2005) BMJ;330(7481):11

  26. Interaction GxE (H & ATCD familiaux) pour la psychose Interactions entre la consommation de cannabis et la vulnérabilité à la psychose pour le risque de déclenchement de schizophrénie Consommation Nbre de Nb de Risque de symptômes De cannabis cas de SZcas sainspsychotiques Sans vulnérabilité Pas de conso 294 1642 15% 5,6% Conso (≥5 fois) 59 216 21% (0.4 to 11) p=0.03 Avec vulnérabilité Pas de conso 47 133 26% Conso (≥5 fois) 23 22 51% 23,8% (8 to 40) P=0.003

  27. La cohorte SAGE 3.056 jeunes adultes Tempérament Antécédents familiaux… Facteurs de risque 10 gènes candidats 35 SNPs Exposition précoce 1ère consommations Effets ressentis Cosommation régulière Abus/dépendance IREB, INSERM, MILDT

  28. Cannabis dependence & positive reactions * Odds Ratio * * * * Le strat et al (in press) Addiction

  29. Analyse de 3 facteurs de risque pour l’existence de caractéristiques psychotiques (N=74) chez des patients avec trouble bipolaire (N=137) et des sujets contrôles (N=141) Abus de cannabis p=0.004 p=0.003 Presence de l’allèle « s » du gène 5-HTT Traits psychotiques chez les bipolaires p=0.01 p=0.002 Maltraitance infantile Légende: Seules les associations significatives sont présentées, directes (traits gras) ( ) ou indirects (traits pointillés) par une interaction ( ) De Pradier, Gorwood et Dubertret (in press) Eur Psychiatry

  30. Stratégie thérapeutique • Identifier l’usage • Evaluer l’abus ou la dépendance • Prise en charge spécifique • Un coordinateur (alliance thérapeutique et cohérence des approches) • Une prise en charge spécifique (addictologie) • Traiter la schizophrénie en tenant compte de l’existence d’une addiction (passage à l’acte, comliance et rechute)

  31. Prise en charge CAP • 1-S’engager dans le programme (évaluation) • 2-Reconnaitre le problème (EM) • 3-Renforcer l’engagement (formulation d’un but) • 4-Résolution de problèmes (maintien de l’abstinence) • 5-Réduire les risques de rechute • 6-Maintien de la motivation

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